劉宗瑋，戴向晨

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052）

主髂動(dòng)脈閉塞癥（aortoiliacocclusivedisease，AIOD）是主要累及腹主動(dòng)脈末端及髂動(dòng)脈的血管硬化性疾病[1]。AIOD 最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其他少見病因包括血栓閉塞性脈管炎或大動(dòng)脈炎。依據(jù)2007 年提出的外周動(dòng)脈疾病跨大西洋共識(shí)（Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease，TASC Ⅱ）[2]，主-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)（aorto-bifemoral bypass，ABF）具有80%~92%的5 年通暢率，可作為治療TASC ⅡC、D 級(jí)病變患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]，但該手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45%，手術(shù)死亡率高達(dá)4.4%，這使接受該治療方式的患者同時(shí)也面臨著巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。目前，國內(nèi)外已有許多研究表明腔內(nèi)治療方式（endovascular treatment，EVT）[4，8-9]與ABF 相比具有相似的中遠(yuǎn)期療效，其二次通暢率與ABF 遠(yuǎn)期通暢率相似。此外EVT 的圍手術(shù)期死亡率與并發(fā)癥率遠(yuǎn)低于ABF，這使主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的治療傾向于更加微創(chuàng)的治療模式[10]。由于部分AIOD 患者的病變血管中可能含有血栓，這會(huì)對(duì)病變血管腔內(nèi)治療的療效產(chǎn)生影響[11]。經(jīng)導(dǎo)管定向溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的腔內(nèi)減容方式有助于祛除血栓對(duì)病變的干擾，顯示出病變的真實(shí)情況。有文獻(xiàn)報(bào)道CDT 聯(lián)合支架血管成形術(shù)將有助于提升治療效果[11-12]，但目前對(duì)于CDT 的使用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其安全性有待驗(yàn)證[13]。因此，筆者對(duì)105 例TASC ⅡD 級(jí)AIOD 患者進(jìn)行溶栓或非溶栓的管腔處理方式的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討CDT 對(duì)于支架血管成形術(shù)治療TASC ⅡD 級(jí)AIOD 患者的有效性及安全性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2015 年1 月—2020 年12 月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科行腔內(nèi)治療的105 例TASCⅡD 級(jí)AIOD 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）嚴(yán)重間歇性跛行、靜息痛病史伴或不伴下肢皮膚破潰、壞疽。（2）所有患者均為初次接受髂動(dòng)脈支架植入。（3）患者術(shù)前接受血管成像（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為血管狹窄及閉塞，病變主要部位累及髂動(dòng)脈和（或）腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器衰竭或嚴(yán)重功能障礙。（2）對(duì)比劑過敏。（3）資料不全。術(shù)前所有患者均行雙側(cè)踝肱比（ankle brachial index，ABI）檢查。按照手術(shù)方式的不同，將患者分為溶栓組（n=13）、支架組（n=53）和聯(lián)合組（n=39）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 首選超聲引導(dǎo)下左肱動(dòng)脈穿刺入路嘗試順行開通靶病變，復(fù)雜病變則聯(lián)合股動(dòng)脈穿刺入路配合開通。成功建立動(dòng)脈入路后利用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過靶病變段并在病變遠(yuǎn)端造影證實(shí)在真腔，部分患者真腔開通困難則采用內(nèi)膜下開通方式。留置導(dǎo)絲送入小直徑球囊自病變遠(yuǎn)心端向近心端擴(kuò)張以建立動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道。結(jié)合術(shù)前病史、血管CTA 檢查、術(shù)中造影以及導(dǎo)絲導(dǎo)管通過靶病變情況判斷病變處是否存在血栓。如果有血栓形成或疑似血栓存在，則依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷是否行CDT 治療。對(duì)于不進(jìn)行CDT 治療的支架組患者則直接于靶病變處置入球囊擴(kuò)張支架或自膨式金屬裸支架。選擇CDT 治療的溶栓組及聯(lián)合組患者則選用4F 或5F Unifuse 溶栓導(dǎo)管（Angio Dynamics 公司）通過預(yù)留導(dǎo)絲置入靶病變中，溶栓導(dǎo)管頭端需要越過病變遠(yuǎn)端，留置導(dǎo)管尾端與皮膚固定，返回病房。采用團(tuán)注模式泵入尿激酶溶栓治療，每次10 萬單位，15 min內(nèi)泵入，間歇期自鞘管持續(xù)泵入肝素鈣生理鹽水（2 000 IU，42 mL/h）。CDT 治療期間密切監(jiān)測患者情況，每24 h 監(jiān)測一次纖維蛋白原，依據(jù)患者纖維蛋白原變化情況調(diào)整團(tuán)注次數(shù)，若CDT 治療期間出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、消化道出血等溶栓相關(guān)出血事件或纖維蛋白原≤1.5 g/L 則立即停止CDT 治療。持續(xù)動(dòng)脈CDT 治療結(jié)束后再次造影，明確血管通暢情況。若CDT 治療后靶病變處仍有殘余狹窄且大于正常血管直徑的30%則選擇球囊擴(kuò)張+金屬裸支架治療。對(duì)于單個(gè)支架長度無法滿足靶病變長度的患者則使用支架對(duì)接技術(shù)，通過多個(gè)支架重疊置入而達(dá)到靶病變?nèi)采w的治療目的，支架之間重疊部分至少1 cm。若病變累及腎下腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈分叉處則采用“對(duì)吻”或“擁抱”支架技術(shù)重建腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈分叉處血運(yùn)。在支架使用方面由于球囊擴(kuò)張支架定位準(zhǔn)確一般選擇放置在病變的近心端；而自膨式金屬裸支架的徑向支撐力好且長度足夠，因此常被選擇用于病變遠(yuǎn)心端，術(shù)中影像見圖1。

圖1 溶栓組、支架組及聯(lián)合組患者術(shù)中DSA 影像Fig 1 The operative DSA images of patients in thrombolysis group，stent group and combined group

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 有效性與安全性指標(biāo) 有效性指標(biāo)：比較各組患者術(shù)中TASC Ⅱ分級(jí)改善程度及置入支架長度。安全性指標(biāo)：比較各組患者圍手術(shù)期與CDT 治療相關(guān)的出血事件發(fā)生率（包括新發(fā)腦出血、消化道大出血、泌尿系出血、穿刺點(diǎn)出血等）以及術(shù)中射線暴露時(shí)間。

1.2.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、24 個(gè)月門診隨訪，此后每年門診隨訪或電話隨訪，評(píng)估是否有靶病變?cè)侏M窄引起的缺血癥狀，包括靜息痛或步行距離明顯縮短，輔助檢查包括ABI、下肢動(dòng)脈彩超等。

1.2.2.3 隨訪觀察指標(biāo) 觀察各組術(shù)后隨訪期一期通暢率，以免于臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變重建（freedom from clinical-driven target lesion reintervention，f-cd TLR）表示。免于不良事件發(fā)生率（percentage of freedom from adverse event，PFAE）定義為免于下肢動(dòng)脈缺血相關(guān)的截肢/截趾或全因死亡率。此外還觀察各組患者術(shù)后ABI 值及Rutherford 分級(jí)變化程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s 表示，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，使用最小顯著性差異法（LSD）比較方法進(jìn)行組間兩兩比較，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）表示。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用（Mann-Whitney，U 檢驗(yàn)）或（Kruskal-Wallis test，H 檢驗(yàn)）。預(yù)測靶血管一期通暢率及免于不良事件發(fā)生率采用Kaplan-Meier 非參數(shù)方法評(píng)估。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 支架組患者年齡高于溶栓組及聯(lián)合組，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 TASC ⅡD 級(jí)AIOD 患者人口學(xué)特征以及Rutherford 分級(jí)［±s，n（%），M（P25，P75）］Tab 1 Demographic characteristics and Rutherford classification of AIOD patients with TASC ⅡD classification［±s，n（%），M（P25，P75）］

表1 TASC ⅡD 級(jí)AIOD 患者人口學(xué)特征以及Rutherford 分級(jí)［±s，n（%），M（P25，P75）］Tab 1 Demographic characteristics and Rutherford classification of AIOD patients with TASC ⅡD classification［±s，n（%），M（P25，P75）］

注:ABI：踝肱比

聯(lián)合組（n=39） F/χ2/H P 1.591 0.451 4.386 0.015 3.487 0.175 3.487 0.175 3.487 0.175 3.487 0.175心功能不全 1（10.0） 9（18.0） 5（14.2） 0.657 0.717肝功能不全 0（0） 6（12.0） 5（13.5） 0.657 0.717腎功能不全 0（0） 4（7.6） 1（3.2） 0.657 0.717高脂血癥 9（81.8） 18（39.1） 19（52.7） 0.657 0.717吸煙 7（53.8） 36（76.5） 28（71.7） 3.487 0.175飲酒 1（7.6） 15（31.9） 12（30.7） 3.487 0.175腫瘤 2（15.3） 2（4.2） 4（10.2） 3.487 0.175靶患肢ABI 0.39±0.14 0.43±0.16 0.39±0.15 0.426 0.654病程（月） 12（4，26） 24（5，73） 12（4，36） 2.900 0.235指標(biāo) 溶栓組（n=13） 支架組（n=53）性別（男） 11（84.6） 47（88.6）37（94.8）年齡（歲） 63.60±9.98 69.23±9.15高血壓 9（69.2） 42（79.2）糖尿病 4（30.7） 18（33.9）冠心病 5（38.4） 18（33.9）腦血管疾病 5（38.4） 19（35.8）64.23±8.30 24（61.5）8（20.5）8（20.5）10（25.6）

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果 共105 例（158 條患肢）TASCⅡD 級(jí)患者接受腔內(nèi)治療。成功開通靶病變患者共100 例（148 條患肢）。手術(shù)費(fèi)用聯(lián)合組多于溶栓組（P=0.005）和支架組（P=0.033），溶栓組與支架組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.185）；手術(shù)成功率支架組優(yōu)于溶栓組（P=0.019），聯(lián)合組與溶栓組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.406），聯(lián)合組與支架組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.194），見表2。

2.2.1 CDT 圍手術(shù)期安全性指標(biāo)比較結(jié)果 射線暴露時(shí)間支架組多于溶栓組（P=0.000）和聯(lián)合組（P=0.000），溶栓組與聯(lián)合組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.268），見表2。溶栓組及聯(lián)合組共52 例經(jīng)CDT 治療的患者圍手術(shù)期間無CDT 相關(guān)出血事件發(fā)生。

表2 各組圍手術(shù)期結(jié)果比較［±s，n（%），M（P25，P75）］Tab 2 Comparison of perioperative results in each group［±s，n（%），M（P25，P75）］

表2 各組圍手術(shù)期結(jié)果比較［±s，n（%），M（P25，P75）］Tab 2 Comparison of perioperative results in each group［±s，n（%），M（P25，P75）］

注:ASA：美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分

指標(biāo) 溶栓組（n=13） 支架組（n=53）ASA 3.38±0.87 3.34±0.68手術(shù)費(fèi)用（￥） 76 942.44±25 589.32 90 122.17±29 563.51患肢個(gè)數(shù) 21（80.7） 76（71.6）患肢手術(shù)成功 17（80.9） 74（97.3）介入手術(shù)時(shí)間（min） 134.18±64.01 119.47±67.78射線暴露時(shí)間（min） 18（13，47） 96（74，143）105 396.94±33 277.60 61（78.2）57（93.4）147.68±68.22 36（22，54）聯(lián)合組（n=39） F/χ2/H P 1.356 0.262 4.897 0.010 1.153 0.318 6.379 0.038 1.730 0.183 51.948 0.000 3.10±0.79

2.2.2 CDT 圍手術(shù)期有效性指標(biāo)比較 聯(lián)合組支架置入長度（12.17±6.25）cm 明顯短于原始病變長度（20.47±7.51）cm（t=5.019，P=0.000），支架組支架置入長度（14.69±6.27）cm 與原始病變長度（13.97±6.03）cm 相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.656，P=0.513）。52 例經(jīng)CDT 治療的患者中有41 例（78.8%）TASCⅡ分級(jí)降低。

2.3 隨訪期結(jié)果 在成功開通靶患肢的100 例患者中，中位隨訪時(shí)間33 個(gè)月，隨訪期間各組患者無下肢動(dòng)脈缺血相關(guān)的截肢/截趾事件發(fā)生，隨訪結(jié)果見表3。

表3 腔內(nèi)治療成功開通靶病變患者隨訪結(jié)果［n（%），M（P25，P75）］Tab 3 Follow-up results of patients with successful target lesion revascularization by endovascular treatment［n（%），M（P25，P75）］

2.3.1 Rutherford分級(jí)改善情況及術(shù)后ABI值變化 患者Rutherford 分級(jí)與術(shù)前相比均降低（Z=-10.102，P=0.000），聯(lián)合組和支架組比溶栓組術(shù)后Rutherford分級(jí)改善程度更大（P=0.001、P=0.021），支架組與聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.296），見表4。與術(shù)前ABI 值相比，術(shù)后1、3、6、24 個(gè)月各組患者ABI 值均提升（P＜0.05），隨訪6 個(gè)月時(shí)聯(lián)合組和支架組ABI 值均優(yōu)于溶栓組（P=0.014、P=0.046），聯(lián)合組與支架組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.564），見表5。

表4 腔內(nèi)治療前后患者Rutherford 分級(jí)比較［M（P25，P75）］Tab 4 Comparison of Rutherford classification before and after the endovascular treatment［M（P25，P75）］

表5 靶患肢術(shù)前與腔內(nèi)治療后ABI 值比較（±s）Tab 5 Comparison of target limbs′ ABI value before and after endovascular treatment（±s）

表5 靶患肢術(shù)前與腔內(nèi)治療后ABI 值比較（±s）Tab 5 Comparison of target limbs′ ABI value before and after endovascular treatment（±s）

注:ABI：踝肱比

隨訪期ABI 溶栓組（n=11）支架組（n=52）聯(lián)合組（n=37） F P術(shù)前 0.39±0.14 0.43±0.16 0.426 0.654 0.042 0.959 3 個(gè)月 0.93±0.17 0.75±0.28 0.84±0.17 1.156 0.327 6 個(gè)月 0.69±0.26 0.88±0.20 0.92±0.15 3.371 0.046 24 個(gè)月 0.82±0.20 0.67±0.23 0.82±0.20 0.779 0.475 F 4.925 15.257 34.766 P 0.004 0.000 0.000 0.39±0.15 1 個(gè)月 0.81±0.17 0.83±0.17 0.84±0.14

2.3.2 靶患肢累積一期通暢率及累積免于不良事件發(fā)生率分析 累積一期通暢率36 個(gè)月支架組和聯(lián)合組優(yōu)于溶栓組（P=0.020、P=0.036），支架組與聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；60 個(gè)月支架組和聯(lián)合組優(yōu)于溶栓組（P=0.032、P=0.036），支架組與聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。術(shù)后36 個(gè)月及60 個(gè)月各組患者免于不良事件發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表6 隨訪期間靶患肢累積一期通暢率比較［n（%）］Tab 6 Comparison of primary patency of target limbs［n（%）］

3 討論

AIOD 是中老年人下肢缺血的常見原因，病變向上可達(dá)到腎動(dòng)脈水平，向下可累及雙側(cè)髂動(dòng)脈，是臨床常見的動(dòng)脈硬化閉塞性疾病[14]。2007 年提出的TASC Ⅱ共識(shí)將主-雙股動(dòng)脈搭橋術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥率以及死亡率使患者承受著巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著腔內(nèi)治療器械和設(shè)備的不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為TASC ⅡD 級(jí)AIOD 患者首選治療方法。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)與歐洲血管外科學(xué)會(huì)2017 年指南推薦對(duì)有嚴(yán)重合并癥的長段或雙側(cè)病變的AIOD 患者首選腔內(nèi)治療（Ⅱa 級(jí)推薦）[15]。TASC ⅡD 級(jí)AIOD 患者長段閉塞部位的兩端多為內(nèi)膜斑塊增生導(dǎo)致的狹窄閉塞，中間多為血栓，病變處血栓的存在會(huì)影響治療方案的選擇[14]。CDT 是將溶栓導(dǎo)管直接插入靶血管病變處并持續(xù)注入溶栓藥物，從而起到局部高濃度溶栓藥物溶解血栓的作用。既往研究表明CDT 主要用于輔助治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病伴有急性或亞急性期血栓的患者[11，16-17]，但隨著其使用經(jīng)驗(yàn)的逐漸累積，目前對(duì)于慢性主髂動(dòng)脈閉塞病變者使用CDT 輔助治療也不乏成功的報(bào)道[18-20]。

本次研究共有105 例TASC ⅡD 級(jí)AIOD 患者選擇腔內(nèi)治療方式重建靶病變血運(yùn)；其中100 例患者成功通過腔內(nèi)方式開通靶患肢血運(yùn)，靶患肢手術(shù)成功率93.6%（148/158）。聯(lián)合組與支架組相比手術(shù)成功率方面無明顯差異，但經(jīng)CDT 治療的患者中有78.8%的患者術(shù)中TASCⅡ分級(jí)降低，并且聯(lián)合組支架置入長度遠(yuǎn)低于原始病變長度，而支架組支架長度與原始病變長度比較無差異。因此，CDT 可縮短置入支架的長度，這有助于維持在體支架的穩(wěn)定性，該結(jié)果與之前發(fā)表的結(jié)論一致[21]，證實(shí)了CDT輔助治療AIOD 患者的有效性。此外，聯(lián)合組與支架組相比射線暴露時(shí)間縮短，減少射線暴露時(shí)間可降低放射線對(duì)患者及醫(yī)療人員健康的影響，并且在聯(lián)合CDT 治療期間無出血相關(guān)事件發(fā)生，這使得該輔助治療方式的安全性得到證實(shí)。

CDT 可通過軟化病變或消除血栓負(fù)荷來輔助隨后的治療。本組研究結(jié)果顯示單純?nèi)芩ńM患者手術(shù)成功率低，術(shù)后ABI 值及Rutherford 分級(jí)改善程度不及支架組和聯(lián)合組。聯(lián)合組患者術(shù)后ABI 值、Rutherford 分級(jí)改善程度、一期通暢率、免于不良事件發(fā)生率與支架組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示：CDT 聯(lián)合支架血管成形術(shù)治療復(fù)雜病變的AIOD 患者雖不能提升靶患肢近中期一期通暢率，但可作為一種輔助治療的方式用于減少腔內(nèi)處理強(qiáng)度、縮短術(shù)中射線暴露時(shí)間以及減少腔內(nèi)支架長度，這與之前研究結(jié)果一致[14]。

綜上，CDT 輔助金屬支架治療AIOD 患者臨床療效好，安全性高，可作為處理復(fù)雜病變AIOD 患者可靠的腔內(nèi)治療方式。