續(xù)江濤

靈寶市第二人民醫(yī)院，河南 靈寶 472500

腦梗死是一種局部腦組織缺血缺氧疾患，可引發(fā)機體神經(jīng)功能異常。該病屬中醫(yī)學“卒中”“中風”等范疇[1-2]，其發(fā)病原因除與患者氣血內(nèi)虛、陰陽失調(diào)有關外，亦與飲食勞倦、情志不暢關系緊密，均可導致機體臟腑氣機逆亂、瘀血痹阻腦絡，以半身不遂、頭暈目眩等為主要癥狀。中風后遺癥則屬中風病發(fā)日久證候未散、體征未消所引發(fā)的內(nèi)虛病變，患者多具本虛標實之象，除氣機不暢、血絡受阻外，亦可因長期腦絡痹阻致痰瘀內(nèi)生、肝風內(nèi)動，引發(fā)心煩失眠、急躁易怒、肢體強急等一系列肝經(jīng)瘀熱之假實表現(xiàn)[3]?！夺t(yī)學綱目》曰：“痰之為病……眩暈如坐舟車，精神恍惚?！薄杜R證指南醫(yī)案》亦有曰：“有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合……陰陽樞紐不交，與暴脫無異，并非外中之風，乃純虛癥也?！本赋鲋酗L發(fā)展至虛證階段可表現(xiàn)出外邪侵襲之假象，實際與肝腎陰虛、肝陽上亢、瘀熱搏結(jié)所致陰陽不交、痰阻腦絡有關，故臨床治療需以平肝潛陽、化痰通絡為治則[4]。筆者采用平肝潛陽通絡湯聯(lián)合頭針治療腦梗死后遺癥，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年10月就診于靈寶市第二人民醫(yī)院的76例腦梗死后遺癥患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各38例。對照組男25例，女13例；年齡(69.85±6.21)歲；病程(9.72±1.31)個月；梗死部位：基底節(jié)區(qū)28例，腦干7例，枕葉3例。觀察組男23例，女15例；年齡(69.36±5.68)歲；病程(9.49±1.41)個月；梗死部位：基底節(jié)區(qū)26例，腦干8例，枕葉4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》中風痰火亢型中風證診斷標準[5]，主癥為半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀、自我感覺減退；次癥為頭暈目眩、心煩易怒、痰多黏稠；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》中相關診斷標準[6]。

1.3 病例納入標準符合上述中西醫(yī)診斷標準；年齡60～80歲；處于腦梗死后遺癥期，即發(fā)病時間在6個月以上者；患者及家屬對本次研究知情同意。

1.4 病例排除標準存在嚴重的意識障礙或精神疾患者；合并肝腎功能障礙或惡性腫瘤者；預計生存期低于3個月者。

1.5 治療方法兩組均接受常規(guī)飲食指導、康復鍛煉、營養(yǎng)支持。對照組服用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準字HJ20171021)，每次1片，每天1次，瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，批號：國藥準字HJ20170008]，每次1片，每天1次。

觀察組在對照組治療的基礎上給予平肝潛陽通絡湯聯(lián)合頭針治療，平肝潛陽通絡湯具體藥物組成：決明子20 g，葛根15 g，丹參15 g，菊花15 g，桑寄生15 g，川牛膝15 g，夏枯草15 g，梔子10 g，天麻10 g，地龍10 g，水蛭6 g。每日1劑，以2 000 mL水文火煎煮，取汁200 mL，分早晚兩次溫服，囑咐患者清淡飲食、調(diào)暢情志，切忌辛辣刺激油膩飲食及情志劇烈起伏變化。頭針選擇規(guī)格為0.35 mm×40.00 mm的毫針，針刺范圍選擇為患者健側(cè)頭部感覺區(qū)、運動區(qū)、語言區(qū)、足運感區(qū)，首先對上述范圍進行常規(guī)消毒，隨后將針體與頭皮夾角調(diào)整為15°～30°，將其刺入至頭皮下肌層，針刺深度為1.2寸左右，隨后可連續(xù)進行快速捻針操作，以200次·min-1的速率實施5 min，期間不可提插，隨后留針0.5 h，留置期間每隔5 min實施上述快速捻針操作1次，共需實施3次。頭針治療每周進行1次，共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行評分，將頭暈目眩、頭痛、心煩易怒、肢體強急等癥狀按照嚴重程度計為0～3分，評分細則如下：頭暈目眩：0分為未出現(xiàn)頭暈目眩；1分為偶爾出現(xiàn)頭暈目眩；2分為頭暈目眩經(jīng)常出現(xiàn)，但尚在可忍受范圍內(nèi)；3分為出現(xiàn)較頻繁，難以忍受。頭痛：0分為未覺頭痛；1分為偶覺頭痛，程度輕微；2分為時常頭痛，但尚可忍受；3分為頻繁頭痛，難以忍受。心煩易怒：0分為未覺心煩；1分為偶覺心煩；2分為煩躁不安；3分為煩躁不安。肢體強急：0分為肌張力未出現(xiàn)變化；1分為肌張力略微升高；2分為肌張力較高，但尚能伸展；3分為出現(xiàn)肢體強痙拘急。

1.6.2 神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評估[8]，該量表涉及11條項目，每條評分不等，總分在0～42分，得分越高表示患者神經(jīng)功能越差。

1.6.3 精神狀態(tài)采用簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評估[9]，該量表涉及11條項目，總分在0～30分，得分越高表示患者精神狀態(tài)越佳。

1.6.4 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PQSI)評估[10]，該量表評估領域涉及7個方面，內(nèi)含18條項目，每條得分0～3分，總分0～54分，分值越高表示患者睡眠質(zhì)量越低。

1.6.5 肢體功能采用改良Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)AM)評估[11]，該量表涉及40條項目，總分為0～100分，得分越高表示肢體功能越強。

1.6.6 腦部血流動力學采用彩色多普勒超聲測算兩組患者治療前后血管阻力指數(shù)(resistance index,RI)、腦血流峰值時間(time topeak,TTP)、雙側(cè)大腦動脈平均血流流速(mean flow velocity,Vm)、腦平均血流量(mean blood flow,Qm)。

1.7 療效判定標準顯效：主癥次癥均消除或出現(xiàn)顯著緩解，臨床癥狀積分減少率≥70%；有效：各癥狀表現(xiàn)均有所好轉(zhuǎn)，臨床癥狀積分減少率30%～69%；無效：各癥狀表現(xiàn)均無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)加重，臨床癥狀積分減少率<30%。

臨床癥狀積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死后遺癥患者臨床療效比較觀察組有效率為94.74%，對照組有效率為68.42%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后臨床癥狀積分比較兩組患者治療后各項臨床癥狀積分低于本組治療前，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后臨床癥狀積分比較 分)

2.3 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后NIHSS、MMSE評分比較兩組患者治療后NIHSS評分低于本組治療前，治療后觀察組低于對照組；兩組患者治療后MMSE評分高于本組治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后NIHSS、MMSE評分比較 分)

2.4 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后PSQI、FAM評分比較兩組患者治療后PSQI評分低于本組治療前，治療后觀察組低于對照組；兩組患者治療后FAM評分高于本組治療前，治療后觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組兩組腦梗死后遺癥患者治療前后PSQI、FAM評分比較 分)

2.5 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后血流動力學比較兩組患者治療后RI、TTP低于本組治療前，治療后觀察組低于對照組；兩組患者治療后Vm、Qm高于本組治療前，治療后觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后血流動力學比較

3 討論

腦梗死屬中醫(yī)學“中風”范疇，存在痰、瘀、風、火、虛等多種病理狀態(tài)，其中血瘀屬最關鍵發(fā)病狀態(tài)。隨著中風病情發(fā)展，其病變因素逐漸復雜，血瘀仍屬重要病機，亦可出現(xiàn)肝郁化熱、虛陽上亢之熱象，而隨氣血津液受虛熱熏蒸，加劇痰阻脈絡之象，終發(fā)展為中風后遺癥[12-13]。

中風患者多存在腦絡血行受阻之象，就其生理狀態(tài)而言，患者多存在血液流變學指標異常，即血液黏稠、血行緩慢等血瘀病變基礎，與陰血虧虛、推行不利等內(nèi)虛因素有關，亦可由內(nèi)熱熏蒸所致，內(nèi)生風陽而致肝風內(nèi)動，出現(xiàn)肢體強急、眩暈、言語謇澀等中風后遺癥表現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！薄杜R證指南醫(yī)案·肝風》亦有曰：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆。”均指出中風后遺癥所具肢體運動不利、眩暈、虛熱之象與肝風內(nèi)動有關。

平肝潛陽通絡湯中決明子、菊花均可入肝經(jīng)，后者更具清熱散風之效，二者共為君藥。葛根解肌清熱；丹參活血散瘀、通利腦竅；桑寄生滋補肝腎；天麻平抑肝陽、熄風止痙，亦具通絡之效，四藥共為臣藥，助君藥清肝之風熱。川牛膝散瘀通絡、通利關節(jié)；夏枯草清肝瀉火；梔子清熱利濕、瀉火除煩；水蛭破血逐瘀，共為佐藥。地龍具有通行經(jīng)絡、傳遞藥效之力，是為本方使藥。諸藥合用，共奏平肝潛陽、疏通腦絡之效，使肢體拘急、頭暈目眩、心煩易怒等中風后遺癥得到顯著改善。

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，中風偏癱患者神經(jīng)功能、精神狀態(tài)、肢體功能恢復情況與其后續(xù)生活質(zhì)量改善關系密切，其中遠端肢體肌力恢復情況影響作用尤為顯著[14-19]。目前，中醫(yī)藥治療對血瘀、痰熱等病理表現(xiàn)療效較為明顯，但在肌力恢復、精細動作培養(yǎng)方面療效一般，故中風后遺癥患者的治療方法并不應局限于中藥口服，頭穴針刺法亦可用于改善此類患者神經(jīng)功能、微循環(huán)狀態(tài)、肢體功能[20]。本次研究中，經(jīng)4周治療后，兩組患者NIHSS、PSQI評分均有所降低，MMSE、FAM評分則有所升高，其中觀察組評分變化幅度更為顯著，提示平肝潛陽通絡湯聯(lián)合頭針治療腦梗死后遺癥，有助于改善患者神經(jīng)功能、精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及肢體功能，分析其原因在于頭針治療可刺激增加腦部經(jīng)絡，加快病變區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立，使腦血流狀態(tài)得到顯著改善，并表現(xiàn)出神經(jīng)功能、精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量的改善。此外，該方法可通過大腦特定反射區(qū)針刺有效刺激受損腦神經(jīng)，有助于興奮運動中樞，促進其肢體運動能力的改善。

現(xiàn)代藥理研究亦顯示，平肝潛陽通絡湯中葛根、丹參所含黃酮類提取物可有效改善腦血流狀態(tài)，促進機體神經(jīng)功能改善[21-22]；天麻所含的天麻素具有保護腦神經(jīng)作用；桑寄生所含桑寄生總苷具有抗血小板凝聚、抗血栓、改善微循環(huán)狀態(tài)的作用，均有助于患者神經(jīng)功能及精神狀態(tài)的改善。

中風病位在腦，發(fā)病病機包括風、火、痰、瘀、氣、虛等多種因素，患者多屬上實下虛之證。上實為標，為肝陽上亢、神蒙竅閉、腦絡瘀滯所致；下虛為本，為腎精虧虛、陰虧無以制陽。中風后遺癥患者元氣虧損，血氣運行不暢，故仍可存在腦脈痹阻，表現(xiàn)為言語、肢體活動不利?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦證實，該病發(fā)病多為腦血流動力學異常紊亂[23]，可引發(fā)局部腦組織供血不足，終至語言、認知、肢端運動功能異常。本次研究中，經(jīng)4周治療后，兩組RI、TTP水平均有所下降，Vm、Qm則有所上升，其中觀察組各指標變化幅度顯著大于對照組，提示平肝潛陽通絡湯聯(lián)合頭針治療腦梗死后遺癥有助于改善患者腦血流狀態(tài)，分析其原因在于中風后遺癥患者病程遷徙日久，病情復雜，血瘀之病機仍舊存在。平肝潛陽通絡湯中葛根可增加冠狀動脈血流、腦血流速度以減緩腦缺血狀態(tài)；丹參具有通利腦竅、活血化瘀、降血壓的功效；水蛭亦可借其逐瘀通絡之效促進局部血流狀態(tài)改善，《本草經(jīng)百種錄》有曰：“蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬……借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！鄙＜纳m為補虛之藥，但其經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實亦存在降血壓之效[24]。本研究所用頭針可通過刺激腧穴加快經(jīng)絡疏通，促進機體氣血運行，同時頭針可直接影響腦血流調(diào)節(jié)狀態(tài)，有助于局部血流重新分配，加快血流速度并提升腦血流量，促進神經(jīng)功能恢復。

綜上所述，平肝潛陽通絡湯聯(lián)合頭針治療腦梗死后遺癥，可改善患者神經(jīng)功能、精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、肢體功能，亦可調(diào)節(jié)腦部血流狀態(tài)。