梅馨方 錢曉東 唐 霞許郭華

1.廣安市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(四川 廣安 638000)

2.廣安市人民醫(yī)院放射科 (四川 廣安 638000)

3.廣安市人民醫(yī)院呼吸科 (四川 廣安 638000)

嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS )也稱非典型肺炎，是由SARS相關(guān)冠狀病毒(SARS-associated coronavirus，SARS-COV)引起的具有明顯傳染性的一組不典型性肺部炎癥性病變，可累及多個臟器系統(tǒng)[1-2]?；颊呖沙霈F(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，引起肺功能損壞，嚴(yán)重者將導(dǎo)致死亡[3]。SARS患者最初臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，不具有特異性，胸片檢查具有一定的局限性。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)具有良好的圖像密度分辨率，能夠清晰顯示肺部病變情況[4]，對于胸片表現(xiàn)不典型或者檢查陰性SARS診斷價值較高。臨床研究表明SARS患者的追蹤和處理對于了解SARS-CoV感染后機(jī)體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的臨床意義，而CT不僅能清晰顯示SARS患者恢復(fù)期肺內(nèi)病變的吸收情況，一定程度上還可反映患者的呼吸功能[5-6]。SARS患者恢復(fù)期肺功能逐漸恢復(fù)至正常水平，呼吸參數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)亦明顯改善，目前臨床上有關(guān)SARS患者恢復(fù)期CT表現(xiàn)與呼吸參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性鮮有報道，基于此，本研究回顧性分析2016年9月至2018年12月期間在本院接受治療的124例SARS患者臨床病例資料，旨在探討SARS患者恢復(fù)期CT表現(xiàn)與呼吸參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年9月至2018年12月期間在本院接受治療的124例SARS患者臨床病例資料。124例SARS患者中男66例，女58例，年齡19～64歲，平均年齡(35.34±5.24)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《傳染性非典型性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)過嚴(yán)格的隔離及有效的治療達(dá)到SARS出院標(biāo)準(zhǔn)并出院，均處于恢復(fù)期；患者具備正常的交流能力，認(rèn)知功能良好，依從性較高，能配合治療和護(hù)理；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；颊撸缓喜⑿?、腦、肝、腎等其他重要器官功能嚴(yán)重不全者；合并過敏性鼻炎、支氣管哮喘等其他呼吸道疾病患者；合并自身免疫性疾病患者或過敏體質(zhì)患者；伴有惡性腫瘤或結(jié)核患者；伴有全身嚴(yán)重感染患者；處于妊娠或哺乳期患者；參與其他項(xiàng)目研究者。

1.2 呼吸參數(shù)指標(biāo)患者出院3個月后進(jìn)行肺功能檢查，使用德國Jaeger公司的MASTERSCREEN肺功能檢測系統(tǒng)，測定呼吸參數(shù)指標(biāo)如第1秒用力肺活量(forced lung capacity in 1 second，F(xiàn)EV1) 、用力肺活量 (forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力肺活量占肺活量的百分比(FEV1/FVC)、殘氣量(residual volume，RV) 、肺總量(total lung capacity，T LC)，通過單次呼氣彌散法測定彌散功能(d i f f u s i n g function，DLCO) 。

1.3 CT檢查患者出院3個月后進(jìn)行CT檢查，儀器選用美國GE公司High Speed Ultra螺旋CT機(jī)，在患者最大吸氣末屏氣下行從肺底到肺尖的螺旋CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流135mA、層厚1.5mm、層間距5mm、準(zhǔn)直0.75mm、每旋轉(zhuǎn)1周的時間為0.75s、床進(jìn)14mm/周。

1.4 圖像處理與分析所有圖像均經(jīng)2位副主任醫(yī)師以上年資放射診斷醫(yī)師獨(dú)立對圖像進(jìn)行分析并得出意見，意見不一致再請高年資主任醫(yī)師核實(shí)。依據(jù)病變分布范圍進(jìn)行殘留肺內(nèi)病變分級：0級：肺內(nèi)正常；1級：磨玻璃樣變累及范圍＜10%；2級：磨玻璃樣變累及范圍＞10%且＜50%，可出現(xiàn)細(xì)小網(wǎng)格影和粗大網(wǎng)格影；3級：磨玻璃樣變累及范圍＞50%，伴有網(wǎng)格樣影，且網(wǎng)格影增多、密度增高[8]。參考國外彌漫性病變的定量分析方法進(jìn)行SARS病變CT視覺評分：根據(jù)磨玻璃樣病變累及的面積占單側(cè)肺野的百分比進(jìn)行半定量磨玻璃樣變CT評分：0分：正常肺組織；1分：磨玻璃樣病變累及面積＜5%；2分：磨玻璃樣病變累及＞5%且＜25%；3分：磨玻璃樣病變累及面積＞25%且＜50%；4分：磨玻璃樣病變累及面積＞50%且＜75%；5分：磨玻璃樣病變累及面積＞75%。選擇主動脈弓、隆突、靜脈匯合層面、膈上層面這4個代表層面分?jǐn)?shù)累加再取平均值得到半定量磨玻璃樣變CT評分結(jié)果[9]。半定量網(wǎng)格樣影CT評分標(biāo)準(zhǔn)方法同半定量磨玻璃樣變CT評分，根據(jù)網(wǎng)格樣影分布的面積占單側(cè)肺野的百分比進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)比較組間差異性，且差異均以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Pearson相關(guān)性分析SARS患者恢復(fù)期CT表現(xiàn)與呼吸參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)124例SARS患者61例(49.19%)肺內(nèi)實(shí)質(zhì)無異常改變，63例(50.81%)肺內(nèi)仍然可見病變，病變主要為磨玻璃樣影，伴或不伴有網(wǎng)格樣影。

圖1 患者，男，58歲，出院3個月后進(jìn)行CT檢查，顯示1級肺內(nèi)病變，僅雙肺胸膜下似見少許磨玻璃影。

圖2 患者，女，56歲，出院3個月后進(jìn)行CT檢查，顯示2級肺內(nèi)病變，雙肺胸膜下多發(fā)網(wǎng)格影，磨玻璃影。

圖3 患者，女，75歲，出院3個月后進(jìn)行CT檢查，顯示3級肺內(nèi)病變，雙肺見斑片狀，結(jié)節(jié)狀，磨玻璃樣，網(wǎng)格狀影。

2.2 SARS患者恢復(fù)期呼吸參數(shù)指標(biāo)水平CT異常組FEV1、FVC、FEV1/FVC、RV、TLC、DLCO值均明顯低于CT正常組(P＜0.05)，見表1。

表1 SARS患者恢復(fù)期呼吸參數(shù)指標(biāo)水平

2.3 SARS患者恢復(fù)期CT視覺評分結(jié)果CT異常組患者磨玻璃樣變評分、網(wǎng)格樣病變評分均明顯高于CT正常組(P＜0.05)，見表2。

表2 SARS患者恢復(fù)期CT視覺評分結(jié)果

2.4 SARS患者恢復(fù)期CT視覺評分與肺內(nèi)殘留病變分級結(jié)果肺內(nèi)病變3級患者磨玻璃樣變評分、網(wǎng)格樣病變評分均明顯高于2級、1級、0級患者(P＜0.05)，肺內(nèi)病變2級患者磨玻璃樣變評分、網(wǎng)格樣病變評分均明顯高于1級、0級患者(P＜0.05)，肺內(nèi)病變1級患者磨玻璃樣變評分明顯高于0級患者(P＜0.05)，見表3。

表3 SARS患者恢復(fù)期CT視覺評分與肺內(nèi)殘留病變分級結(jié)果

2.5 Pearson相關(guān)性分析SARS患者恢復(fù)期CT視覺評分與呼吸參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析提示磨玻璃樣變評分、網(wǎng)格樣病變評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、RV、TLC、DLCO值呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.344、-0.491，-0.462、-0.381、-0.661、-0.617，P均＜0.05；r=-0.414、-0.303、-0.375、-0.487、-0.612、-0.397，P均＜0.05)，見表4。

表4 Pearson相關(guān)性分析SARS患者恢復(fù)期CT視覺評分與呼吸參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

流行學(xué)調(diào)查研究表明SARS病死率為14%～15%，SARS患者是SARS明確的傳染源，主要傳播方式為呼吸道飛沫傳播，人群普遍易感[10]。SARS主要累及呼吸系統(tǒng)，引起彌漫性肺損傷，臨床上患者以發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛以及干咳、呼吸困難等癥狀為主。如今在SARS防治方面臨床已積極相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，其治療方針主要是隔離，鎮(zhèn)咳祛痰、解熱鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者多臥床休息，同時積極進(jìn)行抗感染治療，嚴(yán)重者合理運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、糾正休克并維持重要臟器功能。但是目前有關(guān)SARS預(yù)后尚未完全明確，如患者肺部損傷是否可逆、呼吸功能能否恢復(fù)至正常水平尚未可知，因此全面開展SARS患者恢復(fù)期的隨診工作有助于深入了解SARS。SARS患者恢復(fù)期主要檢查手段包括肺部CT檢查，對于明確SARS患者恢復(fù)期的肺內(nèi)病變情況與呼吸功能具有重要的臨床意義，可指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療，促進(jìn)患者完全恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示124例SARS患者61例(49.19%)肺內(nèi)實(shí)質(zhì)無異常改變，63例(50.81%)肺內(nèi)仍然可見病變，提示SARS患者恢復(fù)期仍有多數(shù)存在肺內(nèi)損害，可能與SARS患者彌漫性肺泡損傷等病理變化有關(guān)，患者肺泡腔內(nèi)大量炎性細(xì)胞滲出趨于機(jī)化，導(dǎo)致廣泛肺透明膜形成，故而存在不同程度的肺內(nèi)損害。本研究結(jié)果表明CT異常組FEV1、FVC、FEV1/FVC、RV、TLC、DLCO值均明顯低于CT正常組，表明CT異常SARS患者恢復(fù)期存在限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為以彌散障礙為主的呼吸功能損害。

CT異常患者肺部病變主要為磨玻璃樣影，伴或不伴有網(wǎng)格樣影。磨玻璃樣病變提示患者存在氣腔不完全充盈或輕度間質(zhì)增厚，此類病變后期可以漸漸被吸收；網(wǎng)格樣影提示患者可能存在肺間質(zhì)纖維化，同時伴有小葉間隔異常增厚、間質(zhì)水腫或細(xì)胞浸潤，此類病變尤其是密度較高者吸收較為困難，需進(jìn)一步接受臨床治療。本研究結(jié)果表明CT異常組患者磨玻璃樣變評分、網(wǎng)格樣病變評分均明顯高于CT正常組，提示引起SARS患者恢復(fù)期肺功能異常的原因可能是由于肺泡內(nèi)的滲出物尚未完全吸收進(jìn)而機(jī)化，最終肺泡間質(zhì)增生或間質(zhì)纖維化所致。本研究結(jié)果表明磨玻璃樣變評分、網(wǎng)格樣病變評分由高到低依次為肺內(nèi)病變3級、2級、1級、0級，提示肺內(nèi)殘留病變程度越大、病變分級越高，存在或者發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化的可能性就會更大。本研究結(jié)果表明Pearson相關(guān)性分析提示磨玻璃樣變評分、網(wǎng)格樣病變評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、RV、TLC、DLCO值呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明SARS患者恢復(fù)期CT表現(xiàn)能反映患者的通氣功能障礙以及彌散障礙情況，與既往研究結(jié)果大體一致[12]。

綜上所述，SARS患者恢復(fù)期存在不同程度的肺功能損害，CT視覺評分與呼吸參數(shù)指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，臨床上可通過對SARS患者進(jìn)行CT隨訪，了解患者的肺內(nèi)損害情況以及呼吸功能。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果造成一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，但本研究為SARS患者恢復(fù)期的臨床治療和預(yù)后評估提供了一定的理論支持。