鄧 超 寧 剛

四川大學華西第二醫(yī)院放射科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室(四川 成都 610041)

原發(fā)腎尤文肉瘤(Ewing's sarcoma of kidney，ESK)罕見，目前國內外發(fā)表的文獻多為個案報道，而ESK又缺乏特異性的臨床及影像表現，若對本病認識不足，則容易誤診。本文報道2例經病理證實的ESK，并復習文獻，分析其影像、臨床特點，以提高對該病的診斷水平。

1 病例資料

患者1，女，23歲，右側腰部脹痛1+月。腹部增強CT提示右腎中上極巨大占位，大小約10.9cm×7.7cm×5.9cm，可見多灶性分布的點片狀鈣化，增強后實性成分中度強化(CT值平掃約39HU，皮質期約61HU，實質期約65HU，分泌期約56HU),可見囊變壞死區(qū)，右腎下盞輕度擴張、積水。右側腎上腺受侵，伴軟組織結節(jié)形成，右腎靜脈至下腔靜脈內條狀瘤栓形成。MIP圖顯示腫瘤由右腎動脈供血(圖1)。手術所見：右腎上極巨大腫物，切面灰白實性，質中，部分囊性，無包膜，腫塊局部與膈肌、腰大肌粘連，與腔靜脈、十二指腸致密粘連，取出下腔靜脈瘤栓。病理結果：(右腎)小圓細胞腫瘤，結合形態(tài)學及免疫組化，符合腎臟尤文肉瘤。免疫組化結果：AE1/AE3(-)，LCA(-)，Syn(+)，WT-1(±)，SOX10(-)，S-100(-)，Vimentin(-)，Bcl-2(弱+)，CD99(+)，Fli-1(+)，Desmin(-)，ERG(+)，Myogenin(-)，Myo-D1(-)，Ki-67(+,約50%)(圖2)。術后4個月病變復發(fā)，并出現肝、肺及骨多發(fā)轉移。

圖1 右腎尤文肉瘤CT表現。圖1A：為CT平掃：表現為右腎巨大密度不均勻腫塊，其內多發(fā)液化、壞死及灶性鈣化；圖1B～圖1D：為CT增強：實性成分輕-中度不均勻強化，并見分房或分隔；圖1E：為CT冠狀位重建：顯示右腎靜脈至下腔靜脈內瘤栓形成；圖1F：為MIP圖：顯示腫塊由右腎動脈供血，血供稀疏。圖2 腎尤文肉瘤病理學表現。圖2A：為腫瘤大體標本；圖2B：病理顯示小圓細胞惡性腫瘤(HE×100)；圖2C：免疫組化顯示CD99強陽性(×200)。圖3 左腎尤文肉瘤CT表現。圖3A：為CT平掃：表現為左腎巨大密度不均勻腫塊，其內多灶性出血及液化、壞死，腫瘤破裂致左腎包膜下積血；圖3B～圖3E：為CT增強：實性成分中度不均勻強化，并見分房或分隔；左腎靜脈內瘤栓形成。

患者2，女性，40歲，左側腰部疼痛2+月，伴肉眼血尿。腹部增強CT發(fā)現左腎中下極大小約9.5cm×10.7cm×18.9cm占位，伴灶性出血、囊變，左腎破裂伴包膜下及腎周間隙積血，增強掃描實性成分中度強化(CT值平掃約42HU，皮質期約62HU，實質期約70HU，分泌期約59HU),左腎靜脈內條狀瘤栓形成，腫塊邊緣可見稀疏左腎動脈分支穿行(圖3)。手術所見:左腎腫瘤與左半結腸、小腸系膜、胰腺和脾血管致密粘連。左腎靜脈內瘤栓填充，平面達下腔靜脈左腎靜脈匯入平面上方1cm。病理結果：(左腎)惡性腫瘤伴灶性壞死，侵及腎盂及腎周脂肪組織，未累及輸尿管斷端。免疫組化結果：CD99(+)，FLI-1(部分+)，TEL-1(-)，CyclinD1(-)，SATB2(-)，BCOR(+/-)，Desmin(-)，Myogein(-)，EMA(-)，PAX-8(-)，S-100(-)，PCK(-)，WT-1(-)。FISH檢測結果：EWSR1基因易位，未檢測SS18基因易位。結合FISH及免疫組化檢查，考慮診斷為腎尤文肉瘤。術后化療隨訪3年半，目前未見復發(fā)及轉移病灶。

2 討 論

尤文肉瘤(Ewing sarcoma，ES)歸類于尤文肉瘤家族腫瘤(Ewing sarcoma family of tumors，ESFT)，ESFT包括骨尤文肉瘤(Ewing sarcoma of bone,ESB)、骨外型尤文肉瘤(extraosseous Ewing's sarcoma，EES)、原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)和胸肺部小細胞惡性腫瘤(askin tumor)。骨外型尤文肉瘤(EES)好發(fā)于脊柱旁、軀干、腹膜后、四肢，少見發(fā)生于頭頸和實質臟器[1]，而腎臟尤文肉瘤(Ewing's sarcoma of kidney，ESK)非常罕見，國內外大多數為個案報道。

美國癌癥研究中心對監(jiān)測、流行病學和最終結果(s u r-v e i l l a n c e，epidemiology，and end results，SEER)數據庫中1631例尤文肉瘤病例的分析顯示，ES好發(fā)于兒童及青少年，初診年齡為0～24歲的患者占76.3%，男性略多于女性，占60.3%。發(fā)病有明顯的種族差異，白種人發(fā)病率明顯高于其他人種，占91.6%，黑種人占2.2%，其他人種占6.2%[2]。ESFT可發(fā)生在幾乎所有的骨和軟組織中，但最常發(fā)生于骨盆、中軸骨和股骨。歐洲組間合作尤文肉瘤研究(European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies，EI-CESS)試驗中975例ESB患者的資料匯總顯示，原發(fā)部位分布如下：中軸骨54%(骨盆25%、肋骨12%、脊柱8%、肩胛骨3.8%、顱骨3.8%及鎖骨1.2%)；附肢骨骼42%(股骨16.4%、腓骨6.7%、脛骨7.6%、肱骨4.8%、足骨2.4%、橈骨1.9%、手骨1.2%)；其他骨0.7%。骨外型尤文肉瘤極少見，占ESFT的15%～20%，占軟組織惡性腫瘤的1.1%，PNET占軟組織腫瘤的4%[3]。

常見腎惡性腫瘤依次為腎細胞癌、腎盂癌、腎母細胞瘤、轉移等，其他腎惡性腫瘤非常少見，如腎肉瘤、淋巴瘤。ESK惡性程度非常高，約66%的患者在診斷時存在轉移，伴轉移患者的生存期是5～6個月，無轉移患者的生存期為26個月。ESK好發(fā)于20～30歲的青壯年群體，發(fā)病年齡略高于骨尤文肉瘤，男女比例為3:1[4-5]。臨床癥狀主要包括疼痛(54%)、血尿(29%)和腹部包塊(28%)[6]。本2例患者為青年女性，均以腰部疼痛就診，其中1例伴尿頻尿急，1例伴肉眼血尿。

典型骨外尤文肉瘤腫瘤大體切面呈灰白、灰褐色，可伴有灶性出血、壞死或囊性變；鏡下由均勻一致小藍圓細胞組成，成片的瘤細胞被纖維組織分隔，組成較特征性的Homer-Wright菊形團狀結構；免疫組化顯示CD99彌漫膜陽性，白血病病毒整合基因1(friend leukaemiaia integration-1，FLI1)核陽性，遺傳學檢測顯示EWSR1(the Ewing sarcoma breakpoint region 1 gene)基因斷裂重排形成EWSR1-ETS融合基因[7]。研究顯示CD99、FLI1陽性率分別為97%、89%，僅極少或少部分尤文肉瘤不表達[8]。除EES外，CD99可表達于多種腫瘤，如滑膜肉瘤、惡性橫紋肌樣瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤等，FLI1也可表達于淋巴細胞、血管內皮等，因此對于這類病例除免疫組化輔助外，常需行遺傳學檢測進一步分析[9]。目前，多數實驗室通過FISH(EWSR1分離探針)和/或反轉錄聚合酶鏈反應(RTPCR)可檢測到此類重排，而＜1%患者含有其他變異融合基因，常規(guī)分子檢測呈陰性，并且需要注意的是，EWSR1基因重排可發(fā)生于多種腫瘤[10]，因此診斷須綜合考慮。

尤文肉瘤根據發(fā)生的部位不同，分為中樞型和外周型[11]。李德福等[12]總結了外周型尤文肉瘤的CT特點：(1)腫瘤大，最大直徑平均為12cm，提示腫瘤生長較快；(2)腫瘤大部分邊界不清，呈浸潤性生長；(3)病史短，病程1～13個月，平均病程約4.7個月；(4)腫瘤密度不均勻，為等低混雜密度，有壞死及囊變，增強后多數腫瘤實性成分輕中度不均勻強化，壞死及囊變無強化。

ESK具有相似的影像表現，多為腎內單發(fā)性軟組織腫塊，CT平掃類似于肌肉組織，呈等或稍低密度(等密度為主)，腫塊易壞死、囊變、出血，故其密度往往不均勻，25%～30%病灶可有鈣化[13-14]，MRI平掃T1WI表現為等或稍低信號(等信號為主)，T2WI多呈高信號[1]，并且MRI可以較清楚的顯示腫塊邊界以及其內的腫瘤結節(jié)及分隔[15]。Kumar等[16]研究顯示ESK以下五點臨床及影像特點，有助于與腎癌鑒別：(1)ESK患者年齡明顯低于腎癌，平均年齡24.2±7.55(12～37歲)；腫瘤體積更大，范圍為13.76±5.335cm(6～23.2cm)；(2)其內多發(fā)不規(guī)則分隔，不僅存在于壞死病灶中，也存在于實性病灶內，而典型腎癌很少有分隔；(3)ESK多表現為浸潤性內生性腫塊，邊界模糊，而腎癌多表現為邊緣受限的外生性腫塊；(4)相較于腎癌具有更高侵襲性，易侵犯周圍組織，常見腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成；(5)增強動脈期和延遲期均為明顯弱強化，這與巨大腫瘤血供缺乏有關，與腎透明細胞癌等富血供腎癌亞型相鑒別，但不能鑒別乏血供腎癌亞型，如腎乳頭狀癌、集合管癌等；但定性特征綜合分析將有助于鑒別乏血供腎癌亞型，如年輕患者，巨大內生性弱強化腫塊累及血管，則優(yōu)先考慮ESK而不是腎癌。本2例為青年女性腎臟巨大占位，增強掃描呈中度強化，其內多發(fā)囊變壞死，并可見分隔，腎靜脈或下腔靜脈內瘤栓形成，符合腎尤文肉瘤的臨床、影像特點。

此外，ESK還需要與其他腎惡性腫瘤鑒別，如：腎母細胞瘤、腎淋巴瘤等。腎母細胞瘤好發(fā)于嬰幼兒，患兒發(fā)病年齡多在1～3歲之間，5歲以內發(fā)病者約占90%，殘存的腎實質呈現“環(huán)形”或“新月形”強化[17-18]。原發(fā)腎淋巴瘤非常少見，繼發(fā)性多見；常表現為雙腎多發(fā)結節(jié)，也可單腎，多數伴有腎外腫瘤；其次為腹膜后淋巴瘤侵犯腎臟，增強輕度不均勻強化，可見血管“漂浮”征[19-20]。

盡管進行了積極的治療，但伴轉移的患者預后很差，遺憾的是ESK診斷時轉移率達到了53.2%[21]。國外研究顯示，肺為最常見的轉移部位，但分析轉移部位與預后的結果提示，肺轉移具有較高的3年生存率為(29%～52%)，而其他部位轉移，如骨髓轉移，3年生存率＜30%[22-23]。

綜上所述，ESK的臨床及影像表現有一定特點，當青年患者腎臟巨大不均質腫塊，其內見多灶性/彌漫性出血、壞死，伴周圍臟器、血管侵犯，增強強化不明顯并伴分隔時，應考慮本病的可能。目前確診仍需組織病理檢查和免疫組織化學染色。