劉佳玉，折 哲，石克華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院 肺病科，上海 200071)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床的常見病、多發(fā)病，是一類屬于慢性氣道炎癥性的疾病。病原體感染是一種常見的引發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要因素，急性加重時(shí)氣道炎癥處于異常敏感期，活化的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生并釋放各種炎癥因子[1-3]，其中以白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表現(xiàn)最活躍。機(jī)體的固有免疫是抗病原體感染的第一道防線，氣道炎癥反應(yīng)加劇和機(jī)體免疫功能紊亂是COPD發(fā)生和發(fā)展的重要因素。Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)是人體內(nèi)最重要的膜識別受體(PRRs)，可通過識別病原體特有的多種PAMP來介導(dǎo)固有免疫細(xì)胞的活化，它們參與了固有免疫和調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫的激活，參與了危險(xiǎn)信號的識別以及損傷和死亡細(xì)胞的清除，參與了炎癥誘導(dǎo)，并參與了病理損傷。因此，炎癥因子與TOLL受體的相關(guān)性研究逐漸成為COPD研究的新熱點(diǎn)。

目前西醫(yī)治療AECOPD主要以抗感染、抗炎、擴(kuò)張氣道、氧療、機(jī)械通氣治療為主，但長期反復(fù)使用抗生素易產(chǎn)生細(xì)菌的耐藥性，反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素亦增加了藥物的副作用。中醫(yī)藥治療AECOPD具有良好的臨床基礎(chǔ)，不僅可有效緩解主要癥狀，獲得理想的臨床結(jié)果，還可縮短治療時(shí)間、降低抗生素的使用量，成為常規(guī)治療的重要輔助手段；并且中藥制劑簡驗(yàn)便廉，在減輕抗生素副作用的同時(shí)降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，是COPD患者可選擇的一種長期治療方式。清肺顆粒是我院研制的治療肺系咳喘病證屬痰熱郁肺的經(jīng)驗(yàn)方，有30多年的臨床應(yīng)用史，全方具有清肺化痰、止咳平喘的功效。本研究從減輕氣道炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體固有免疫等方面探討清肺顆粒的作用機(jī)制，通過評價(jià)其治療AECOPD的臨床療效，為中醫(yī)藥的臨床推廣提供客觀依據(jù)，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年7月-2017年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科收治的AECOPD患者120例，所有患者入組時(shí)均接受肺功能檢查和胸部X線檢查確診。將120例患者隨機(jī)分為兩組，每組各60例，最終有108例患者完成臨床研究；其中治療組有4例未完成血液檢測、有1例患者未按照要求服用藥物，共有55例完成本研究，包括男48例、女7例，年齡57～75歲，平均(65.45±5.45)歲，平均病程(3.39±3.19)年；對照組有5例未完成血液檢測、有2例患者未按照要求服用藥物，共有53例完成本研究，包括男49例、女4例，年齡48～75歲，平均(64.92±6.18)歲，平均病程(3.50±3.17)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、病程、年齡等一般資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)吸煙等理化因素、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行診斷。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%可確定為不完全可逆氣流受限。有的患者并無咳、痰、喘(或氣短)等臨床癥狀，僅肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在排除其他疾患后，也可滿足COPD的診斷[4]；②AECOPD是指在短時(shí)間內(nèi)患者原有癥狀(咳、痰、喘或氣短)等明顯加劇，痰量增多，呈黏液膿性或膿性，可伴發(fā)熱等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[5]與《慢性阻塞性疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺證，癥狀見：咳嗽、咯痰(白黏或黃稠)、喘息和(或)胸悶、口干苦、身熱、便秘等，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AECOPD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)(痰熱郁肺證)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③COPD綜合評估分組屬B組和C組的患者；④年齡18～75歲的患者；⑤能接受本治療方案并配合完成臨床觀察的患者；⑥入組前2天內(nèi)未使用過止咳化痰類中藥制劑的患者。入組患者都自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺間質(zhì)疾病、肺結(jié)核、肺癌或其他肺部疾??；②COPD穩(wěn)定期患者；③合并有嚴(yán)重心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等疾病的患者；④準(zhǔn)備懷孕、已懷孕以及哺乳期女性；⑤對本研究藥物中的已知成分過敏或過敏體質(zhì)者；⑥精神上或法律上有殘疾的患者。

2 治療方法

西醫(yī)基礎(chǔ)治療：依據(jù)病情使用2015年版GOLD指南推薦的藥物治療。其中包括抗感染(選擇喹諾酮類、二代頭孢菌素類抗生素為主，再根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏定量試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整)、吸氧、平喘、祛痰、止咳、輔助機(jī)械通氣等西醫(yī)治療。

治療組治療：在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加服清肺顆粒，藥物組成：桑白皮9 g，前胡9 g，蒲公英15 g，開金鎖15 g，地龍9 g，黃芩9 g，陳皮6 g。1劑/d，溫水溶解，分早晚各1次飯后服。

對照組治療：在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加服由我院制劑室提供的清肺顆粒模擬劑，1劑/d，溫水溶解，分早晚各1次飯后服。兩組患者的治療時(shí)間均為10 d。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)證侯療效

參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年5月第二版)制定，包括：臨床控制：臨床癥狀和體征大部分消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀和體征未見好轉(zhuǎn)或加重，證候積分減少<30%。中醫(yī)癥候積分=(治療前癥候積分-治療后癥候積分)/治療前癥候積分×100%。

記錄治療前后兩組患者的主癥(咳、痰、喘)，依據(jù)癥狀輕重分為重度、中度、輕度、無，依次分別計(jì)9、6、3、0分。

3.2 血清IL-6、IL-8、TNF-α水平

應(yīng)用雙抗夾心ELISA酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。

3.3 外周血TLR2、TLR4表達(dá)

應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測進(jìn)行測定。

3.4 安全性觀察

檢測治療前后患者的血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖，并如實(shí)填寫病例觀察表，如有不良反應(yīng)要同時(shí)記入。

4 統(tǒng)計(jì)分析

5 結(jié)果

5.1 中醫(yī)證侯療效比較

治療后治療組的有效率為90.91%，對照組的有效率為73.58%；兩組中醫(yī)證侯療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 (n)

5.2 主癥積分比較

經(jīng)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，兩組治療前后的主癥積分組內(nèi)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；兩組治療后組間比較，亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。見表2。

5.3 血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

經(jīng)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，兩組治療前后的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平組內(nèi)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；兩組治療后組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。見表3。

表2 兩組治療前后主癥積分比較 分)

表3 兩組治療前后患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

5.4 外周血TLR2、TLR4水平比較

經(jīng)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，兩組治療前后患者外周血TLR2、TLR4水平組內(nèi)比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組治療后組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。見表4。

表4 兩組治療前后患者的外周血TLR2、TLR4水平比較

5.5 血清炎癥因子水平與Toll樣受體水平相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，108例患者治療前血清IL-6、IL-8、TNF-α水平與TLR2、TLR4均具有相關(guān)性(P<0.05)，且呈負(fù)相關(guān)(r<0)。見表5。

表5 患者血清炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α水平和TLRs水平的相關(guān)性分析

5.6 安全性評價(jià)

兩組患者在治療后進(jìn)行常規(guī)檢查(心電圖、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī))，均未出現(xiàn)明顯異常改變。

6 討論

慢阻肺(COPD)是一種可防治的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和不可逆性氣流受限，通常是由于患者暴露于有害顆?；驓怏w中，引起氣道和/或肺泡異常[7]。COPD雖常與肺臟相關(guān)，但也能引起明顯的全身反應(yīng)[8]?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD的發(fā)病率在逐年上升，而且死亡率也呈遞增趨勢，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，COPD 已在2020年成為世界第3大死亡原因，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也躍升為世界第5位，我國COPD 疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)躍居第1位[9]，據(jù)推測，至2030年，我國每年大約有300萬死于該疾病，2 000萬至3 000萬人因患COPD而致殘[10]。

COPD的發(fā)生與吸煙、空氣污染、反復(fù)呼吸道感染等因素有關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為慢性炎癥損傷[11-12]、肺部蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡[13-14]、氧化應(yīng)激系統(tǒng)平衡失調(diào)[15]及肺組織上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞加速凋亡[16]在COPD發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用。COPD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是其特征性改變。氣道慢性炎癥以T淋巴細(xì)胞、肺巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤為主，可釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，破壞肺的正常組織結(jié)構(gòu)并能促進(jìn)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致氣流阻塞、引起COPD急性加重的主要原因[17]。因此，眾多炎癥因子(如IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ)逐漸成為該病新的研究熱點(diǎn)。IL-6作為重要炎癥因子參與了COPD的發(fā)生、發(fā)展過程，與肺功能關(guān)系密切，可作為COPD 病情分期的一項(xiàng)輔助性指標(biāo)[18]。IL-8是CXC細(xì)胞因子超家族中的一員，在脂多糖、TNF-α刺激下由巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等分泌。IL-8是一種促炎因子，可直接參與炎癥反應(yīng)，氣道慢性炎癥發(fā)生發(fā)展的免疫機(jī)制可能是IL-8的持續(xù)性升高。巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞共同產(chǎn)生TNF-α，是一種前炎癥細(xì)胞因子，其廣泛的生物活性可促使IL-8的合成和釋放，在COPD的慢性炎癥反應(yīng)中居核心地位[19]。由于慢性非特異性炎癥反應(yīng)長期存在于COPD 患者的氣道內(nèi)，血清炎癥因子TNF-α在體內(nèi)的含量可明顯增多，與IL-2、IL-6、IL-8等炎癥因子共同參與機(jī)體病理損傷。COPD急性加重時(shí)，激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的浸潤、游走以及黏附，引起急性肺組織損傷，使氣道炎癥反應(yīng)加劇，氣道結(jié)構(gòu)重塑，增加氣道阻力，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步惡化[20]，嚴(yán)重者可抑制心肌及肺部組織細(xì)胞，誘發(fā)多臟器功能衰竭[21]。TLRs主要表達(dá)于樹突狀細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和某些T細(xì)胞等免疫細(xì)胞中，可以同型或異型二聚體的形式存在，如TLR1/TLR2、TLR2/TLR4等。TLR2和TLR4是目前發(fā)現(xiàn)的10多種TLR中研究較多的兩種，細(xì)菌脂多糖和脂蛋白均能被TLR2和TLR4 識別。TLR2能夠和葡萄球菌中的肽聚糖結(jié)合，釋放自體活性物質(zhì)之一的組胺，并促使 IL-4、IL-5、IL-6、IL-13 和TNF-α等炎癥細(xì)胞因子的合成，使其分泌增多，誘導(dǎo)以TLR2細(xì)胞為主的氣道慢性炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)TLR1型免疫應(yīng)答，控制由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染。TLR4能夠與革蘭陰性菌的脂多糖相結(jié)合，誘導(dǎo)肥大細(xì)胞活化，導(dǎo)致IL-6、IL-13、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子分泌增加，進(jìn)而介導(dǎo)以TLR1細(xì)胞為主的氣道慢性炎癥反應(yīng)，它們通過和RIG-I受體識別并結(jié)合病毒來源的單鏈RNA，促使位于其下游信號通路中的轉(zhuǎn)錄因子IRF3/7和NF-κβ活化，分泌更多的炎癥細(xì)胞因子[22-23]，從而消滅病原體[24-25]。

中醫(yī)并無慢阻肺(COPD)這個(gè)病名，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》《景岳全書》等古籍均有對該病的描述和認(rèn)識。從慢阻肺的發(fā)病特點(diǎn)及臨床癥狀來看，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽、痰飲、喘證、肺脹”等范疇。COPD初期僅表現(xiàn)為咳嗽，因其具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的臨床特點(diǎn)，故可將其歸屬于內(nèi)傷咳嗽范疇；當(dāng)病情逐漸發(fā)展，肺功能不可逆性下降，出現(xiàn)喘息氣短、活動(dòng)后氣急氣促等一系列癥狀時(shí)，則可歸屬于喘證范疇；當(dāng)疾病發(fā)展到后期，影像學(xué)上表現(xiàn)為多發(fā)肺大泡形成、肺氣腫時(shí)，則可歸屬于肺脹范疇?！鹅`樞·脹論》言：“肺脹者，虛滿而喘咳。”肺脹屬本虛標(biāo)實(shí)之證，急性加重期多以痰熱郁肺、外邪束表為主，緩解期以肺脾腎虧虛為主。有研究顯示，清肺顆粒聯(lián)合西藥治療慢支急發(fā)痰熱郁肺證，能減輕患者的咳、痰、喘等臨床癥狀，提高臨床療效[26]。有研究亦證實(shí)，應(yīng)用清肺化痰法配合西醫(yī)治療較單純西醫(yī)治療能更好改善患者臨床癥狀，起效迅速[27]。

清肺顆粒處方是我院呼吸科治療肺系咳喘疾病證屬痰熱郁肺的經(jīng)驗(yàn)方，該方由桑白皮、蒲公英、開金鎖、黃芩、前胡、地龍、陳皮組成。清肺顆粒雖僅有七味藥材，但組方嚴(yán)謹(jǐn)合理，藥味精良，且均屬常用藥，無昂貴藥材和有毒性藥材，可長期使用，安全可靠。桑白皮與蒲公英共為君藥，具有清熱定喘、祛痰止咳之功效，且桑白皮性味甘寒，能夠抵消黃芩的燥熱之性，清熱瀉肺之余無燥熱傷陰之弊，尤其適用于肺熱咳喘；黃芩、蒲公英清熱解毒，兼有止咳化痰之功，兩者均具苦寒之性，易致脾胃虛寒，脾胃為后天之本，氣血生化之源，為了避免大量苦寒藥傷及脾胃，故輔佐性溫之陳皮，助脾胃化生氣血，為佐藥；久病入絡(luò)，地龍清熱平喘且能通絡(luò)；諸藥共奏清熱止咳祛痰平喘之效?，F(xiàn)代藥理研究表明桑白皮具有抗炎、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等作用[28]；蒲公英屬廣譜“中藥抗菌藥”，可抑制各種細(xì)菌、真菌、病毒、螺旋體等，另外蒲公英的煎劑具有促進(jìn)免疫的作用，在體外能明顯提高人淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率。嚴(yán)晶等[29]通過總結(jié)大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)金蕎麥可顯著改善呼吸道癥狀，具有較強(qiáng)的抗炎功效，其主要機(jī)制可能與抑制血清中的TNF-α因子，增強(qiáng)固有免疫有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩煎劑不僅能抑制各種細(xì)菌的生長，且能使病毒滅活。前胡主要有祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、抗炎等一系列藥理作用。地龍能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞免疫活性，增強(qiáng)其吞噬功能，減少炎癥反應(yīng)時(shí)間，具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。陳皮揮發(fā)油及生物堿具有抗炎、平喘、祛痰等作用。綜上所述，清肺顆?？胺Q天然的“中藥抗生素”，能夠抑制及殺滅慢性阻塞性肺疾病急性加重期常見的多種細(xì)菌和病毒，抑制感染的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)還有祛痰、止咳、平喘、抗過敏、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用，能夠從多個(gè)方面治療慢性阻塞性肺疾病，緩解臨床癥狀，減輕氣道炎癥反應(yīng)，提高AECOPD患者的免疫能力。

本研究結(jié)果顯示，清肺顆粒配合西醫(yī)治療AECOPD痰熱郁肺證患者，能顯著緩解患者咳、痰、喘癥狀，提高臨床療效，在降低氣道炎癥反應(yīng)的同時(shí)有效調(diào)節(jié)機(jī)體固有免疫力，臨床應(yīng)用安全。