羅 坷，王文萍，曹 瑩

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110031；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110031)

原發(fā)性肝癌是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界最常見并且惡性度最高的腫瘤病變之一，在惡性腫瘤中，死亡率居于第3位、發(fā)病率居于第5位[1]。原發(fā)性肝癌在發(fā)病初期，并沒有明顯的和特異性癥狀，但疾病進展迅猛，所以很多原發(fā)性肝癌患者因出現(xiàn)癥狀確診時，已屬于疾病的中晚期，失去了寶貴的手術(shù)治療機會，而化療或放療對原發(fā)性肝癌治療效果不理想。目前臨床治療中，肝動脈化療栓塞術(shù)(tace術(shù))是不能或不愿接受手術(shù)治療方案的原發(fā)性肝癌患者的首選治療方法。肝動脈化療栓塞術(shù)(tace術(shù))主要采用介入的方法，將化療和栓塞的藥物選擇性地灌注腫瘤的供血動脈，以達到破壞腫瘤細胞，使腫瘤體積縮小的目的。其近期療效確切，但是經(jīng)過tace術(shù)治療后，患者可能出現(xiàn)一系列嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，加大了患者后期的治療難度，術(shù)后并發(fā)癥嚴重者甚至?xí)苯油{到患者的預(yù)后情況及生存質(zhì)量。劉磊等[2]通過對120例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)過tace術(shù)治療后出現(xiàn)的癥狀進行分析，發(fā)現(xiàn)tace術(shù)后常見的并發(fā)癥包含發(fā)熱、肝功能損害、惡心、腹痛、免疫功能損傷、嘔吐等。中醫(yī)經(jīng)方已有近2 000年的使用歷史，被各個時代的醫(yī)家反復(fù)使用，具有安全性高、療效顯著的特點?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)原發(fā)性肝癌tace術(shù)后的臨床癥狀，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了許多經(jīng)驗方，對于治療原發(fā)性肝癌tace術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)揮了一定作用，用于治療原發(fā)性肝癌tace術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，在提高患者免疫功能、延長患者中位生存期等方面，具有獨特的優(yōu)勢。

1 tace術(shù)后并發(fā)癥與中醫(yī)藥治療

1.1 治療 tace術(shù)后栓塞綜合征

栓塞綜合征是指原發(fā)性肝癌患者在進行tace術(shù)后，出現(xiàn)的以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、食欲差、疼痛等癥狀為主的一系列癥狀。栓塞綜合征嚴重影響了原發(fā)性肝癌患者tace術(shù)后的生存質(zhì)量和遠期治療效果[3]。針對tace術(shù)治療后出現(xiàn)的栓塞綜合征，西醫(yī)常常以對癥治療為主，主要以使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥及激素類藥物為主，但這些藥物在臨床應(yīng)用的過程中，患者反映對胃腸刺激較大，容易出現(xiàn)胃黏膜潰瘍、糜爛，甚至出血的情況，還可影響肝腎功能；而中醫(yī)藥治療栓塞綜合征相較于西醫(yī)治療，具有療效好、毒副作用小的優(yōu)點，通過對患者進行辨證論治可以減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，有效治療tace術(shù)后出現(xiàn)的栓塞綜合征[4-5]。

1.1.1 氣滯血瘀 膈下逐瘀湯，出自清代著名醫(yī)家王清任所著的《醫(yī)林改錯》一書，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，《醫(yī)林改錯》云：“結(jié)塊者，必有形之血也。”膈下逐瘀湯對于治療原發(fā)性肝癌tace術(shù)后導(dǎo)致的發(fā)熱、腹痛等癥狀具有較好的治療效果[6]。趙韜等[7]應(yīng)用膈下逐瘀湯治療90名患者，發(fā)現(xiàn)膈下逐瘀湯加減用于tace術(shù)后出現(xiàn)肝功能異常的患者，可保護患者肝功能，有舒肝利膽、緩急止痛的效果，可明顯緩解患者疼痛等癥狀。蔡岳[8]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，對于氣滯血瘀日久，正氣耗損，瘀結(jié)不消，可用膈下逐瘀湯配合四君子湯，提高患者抵抗力，增加抗突變及抗腫瘤的能力，明顯緩解腹痛、惡心、乏力等癥狀。李猛[9]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者在進行tace術(shù)局部治療時，聯(lián)合應(yīng)用健脾活血中醫(yī)處方，可有效改善患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，特別是對術(shù)后患者出現(xiàn)的發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，可明顯縮短恢復(fù)時間。吳永斌等[10]在臨床中以理氣止痛、消痞散結(jié)為治則，自擬扶正化瘀方治療氣滯血瘀證患者，可有效緩解患者栓塞綜合征。對于那些因為脾氣虛弱、肝郁氣滯、郁而化火，由氣滯而血瘀的患者，葛時序等[11]以理氣化瘀、健脾和胃為治則，采用四逆散和二陳湯加減，可有效緩解患者tace術(shù)后發(fā)熱、惡心嘔吐、腹部疼痛、失眠、乏力等栓塞綜合征癥狀。

1.1.2 肝郁脾虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”原發(fā)性肝癌患者在tace術(shù)后，由于正氣被伐，氣血虛弱，使得肝郁脾虛的表現(xiàn)更為嚴重，從而導(dǎo)致惡心、嘔吐、食欲不振、疲倦、腹痛等癥狀，臨床上可使用柴芍六君子湯治療肝郁脾虛證患者的發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀[12]。沈金傲在其所著《雜病源流犀燭》一書中論述“由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，遂道不通”，對于肝郁日久出現(xiàn)右脅下痞塊，質(zhì)硬拒按，脅痛引背，舌質(zhì)偏暗或有瘀斑瘀點的患者，若治療后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐，可采用大黃蜇蟲方合逍遙方加減治療[13]。曾寶珠[14]在臨床中以健脾通腑法自擬方治療栓塞后出現(xiàn)的腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐、排便困難、發(fā)熱等癥狀，具有良好的治療效果。小柴胡湯被后世稱為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”，《傷寒論》云：“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，小柴胡湯主之?！迸R床上應(yīng)用小柴胡湯配合六味地黃丸加減治療原發(fā)性肝癌患者tace術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、腹部疼痛、惡心、嘔吐、納差、乏力、身黃、舌苔黃厚膩等癥狀具有較好的療效[15]。在tace術(shù)治療的過程中，化療藥物與栓塞藥被注射進入人體，而這些藥物又會阻滯氣機，進而損傷肝脾，使肝氣失疏、脾失健運、胃失和降，出現(xiàn)便秘、腹痛等癥狀。大柴胡湯為《傷寒論》中治療少陽與陽明合病的首選經(jīng)方，有學(xué)者在隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)，治療組加用大柴胡湯，能夠明顯降低此組患者tace術(shù)后栓塞綜合征各種癥狀的持續(xù)時間和程度[16]。李永偉[17]在實驗中應(yīng)用大柴胡湯加減治療原發(fā)性肝癌患者tace術(shù)后出現(xiàn)的栓塞綜合征，發(fā)現(xiàn)此方可明顯縮短發(fā)熱、嘔吐、腹痛的程度和持續(xù)時間，改善患者的生存質(zhì)量?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，肝郁脾虛證是晚期肝癌患者常見的中醫(yī)證型，因而在治療上應(yīng)采用疏肝健脾的治則，佐以清熱祛濕、行氣止痛18]。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，該方在臨床上常用于治療肝郁脾虛類型的脅痛，在緩解tace術(shù)后的脅痛、太息、腹脹等癥狀上具有很好的效果[19]。

1.1.3 肝膽濕熱 龍膽瀉肝湯善治肝膽濕熱下注導(dǎo)致的口苦、脘腹脹滿、惡心欲吐、小便色黃、大便黏滯不爽等癥狀。陳學(xué)武等[20]研究發(fā)現(xiàn)，患者在tace術(shù)后，使用龍膽瀉肝湯加減配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方案，不僅不會降低tace術(shù)的治療效果，而且對于緩解術(shù)后造成的發(fā)熱、腹痛等情況，與單純的西醫(yī)對癥治療相比具有更加明顯的效果。張承軍等[21]臨床研究發(fā)現(xiàn)，龍膽瀉肝湯加減治療原發(fā)性肝癌患者tace術(shù)后栓塞綜合征具有良好療效。丁可等[22]對84例原發(fā)性肝癌患者tace術(shù)后栓塞綜合征進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥對癥治療的治療組，其臨床治療效果優(yōu)于對照組，治療組發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、腹瀉等癥狀持續(xù)時間均短于對照組(P<0.05)。也有學(xué)者認為行tace術(shù)使?jié)駸岫拘傲魷闻K，造成肝膽疏泄不利，進而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。王勛等[23]采用中醫(yī)經(jīng)典方劑小柴胡湯和蒿芩清膽湯加減治療tace術(shù)栓塞綜合征，取得了很好的治療效果；若患者出現(xiàn)痰濕郁而化熱，濕熱郁于中焦，則會出現(xiàn)腑氣不通，從而出現(xiàn)發(fā)熱、脹痛、便秘等癥狀，同時化療藥的反復(fù)使用，也會加重邪毒對肝臟的損傷，日久則會導(dǎo)致少陽不和，出現(xiàn)少陽與陽明并病的情況，可采用加味大柴胡湯加減進行治療[24]。

1.1.4 氣血兩虛 八珍湯為氣血雙補劑，具有益氣補血之功效，能夠補充患者氣血，緩解癥狀，為患者的進一步治療爭取時間。王安镅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，肝癌tace術(shù)后，應(yīng)用八珍湯加減可有效減輕發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、失眠、乏力等癥狀；若氣虛日久導(dǎo)致氣機運行不暢，瘀血互結(jié)為塊，可采用八珍湯配合化積丸進行治療，以補氣養(yǎng)血、行氣活血，緩解患者乏力、刺痛等相關(guān)癥狀，穩(wěn)定病情，提高機體免疫力[26]。

1.2 治療tace術(shù)后肝功能損傷

由于行tace術(shù)采用的化療藥和栓塞藥均有一定的細胞毒性，所以在治療的同時也會對正常肝細胞造成一定的損傷，從而使患者的肝功能下降。

1.2.1 脾胃虛弱 在治療過程中，肝功能損傷常隨著手術(shù)次數(shù)的增加而加重，肝陰不足，正氣虛損，導(dǎo)致脾胃虛弱。王建軍等[27]自擬中藥運脾清肝湯，該藥通過加強脾胃運化功能，增強體內(nèi)氣機的升降出入運動，排除毒邪，恢復(fù)正氣，為tace術(shù)后治療出現(xiàn)肝功能損傷的患者，提供了恢復(fù)的物質(zhì)保障。丁建平[28]回顧性分析66例原發(fā)性肝癌患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)采用資脾湯配合tace術(shù)治療，可有效減輕患者出現(xiàn)的肝功能損害情況，促進肝細胞功能的恢復(fù)，縮短治療周期，患者一般在術(shù)后14天左右肝功能就能基本恢復(fù)正常。

脾虛伴有氣滯的患者，可以采用疏肝健脾理氣湯加減進行治療，可緩解嘔吐、發(fā)熱、疼痛和便秘等癥狀，改善患者的肝功能，緩解因為化療藥物的使用所帶來的不良反應(yīng)[29]。錢赟達、程霞等[30-31]使用膈下逐瘀湯加減治療tace術(shù)后栓塞綜合征，發(fā)現(xiàn)能改善患者的肝功能，提高生存質(zhì)量。

1.2.2 肝腎虧虛 “積之成者，正氣不足，而后邪氣據(jù)之”，肝癌治療后期逐漸出現(xiàn)疲勞、乏力、少氣懶言、頭暈耳鳴、自汗、盜汗、脈細弱等肝腎虧虛的癥狀。宋雅楠等[32]采用溫陽解毒方治療肝功能損傷患者，發(fā)現(xiàn)此方可較快恢復(fù)患者的肝功能，改善患者生存質(zhì)量，降低甲胎蛋白水平；若患者脾胃功能受損，擾亂氣機運化，使得濕瘀濁毒郁結(jié)于臟腑，則可采用健脾益氣、清熱解毒、解郁祛瘀的治則，采用清肝化瘀方進行治療，可有效降低AST、ALT濃度，提高ALB濃度，從而增強患者肝功能及免疫能力，獲得良好療效[33]。

1.3 治療tace術(shù)后免疫功能損傷

人體免疫功能研究主要是通過檢測人體T淋巴亞群比例(CD3+、CD8+、CD4+和CD4+/CD8+)來進行定量分析。有研究顯示[34]，tace術(shù)后患者體內(nèi)的CD8+上升、CD4+及CD4+/CD8+下降，提示患者術(shù)后免疫功能下降，免疫功能下降會增加腫瘤的復(fù)發(fā)和增殖風(fēng)險。因此增強免疫功能，防止腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是一個重要的研究方向。薯蕷丸出自《金匱要略》，是治療虛勞疾病的主方，包含四物湯、四君子湯、小柴胡湯等方劑，常用于“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的情況，是補虛扶正的代表方劑。陶玉等[35]臨床使用薯蕷丸，發(fā)現(xiàn)薯蕷丸可提高血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+等免疫細胞水平，提高機體免疫功能，為患者贏得更多的治療時間和機會。免疫力低下大多是由于久病虛勞所致，《金匱要略》中提到大黃蟄蟲丸可以治療五勞虛極，戴朝明等[36]臨床使用大黃蟄蟲丸，發(fā)現(xiàn)患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)均有升高，說明患者經(jīng)治療后，免疫功能得到了有效改善。

1.4 治療tace術(shù)后浮腫

浮腫的發(fā)生常與tace術(shù)后血液回流不暢有關(guān)。脾氣不足、水液運化失常、肝失疏泄都可能導(dǎo)致津液代謝異常。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，方中重用芍藥斂肝養(yǎng)血、緩急止痛；使用當(dāng)歸與川芎調(diào)肝活血，此三藥合用以調(diào)肝；茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾祛濕，其中澤瀉用量較多，意在淡滲利濕，三藥合用以治脾?；颊咴谠l(fā)性肝癌tace術(shù)后，肝氣失疏，氣機郁滯，易致脾失健運，出現(xiàn)肝脾不調(diào)的情況，此方肝脾共調(diào)、氣血同治，可有效緩解tace術(shù)后患者由于肝郁脾虛而出現(xiàn)的下肢浮腫、乏力等情況[37]。

1.5 治療tace術(shù)后抑郁

抑郁是原發(fā)性肝癌患者tace術(shù)后最常見的精神障礙，對患者的生理、心理造成巨大負擔(dān)，嚴重降低了患者的生存質(zhì)量。朱建軍等[38]應(yīng)用沈氏達郁湯加減方聯(lián)合隔藥餅灸治療原發(fā)性肝癌患者tace術(shù)后出現(xiàn)的抑郁，發(fā)現(xiàn)中藥配合西藥治療比單純使用西藥對癥治療，能夠更好緩解患者的抑郁情況。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，具有調(diào)解陰陽、祛痰理氣、安神定志的作用。閆振華等[39]發(fā)現(xiàn)使用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減，可明顯降低HAMD(漢密爾頓憂郁分級量表)評分，增加KPS(卡式功能狀態(tài)評分標(biāo)準)評分，明顯改善患者的生存質(zhì)量和精神狀況。

1.6 治療tace術(shù)后發(fā)熱

原發(fā)性肝癌tace術(shù)后的發(fā)熱機制與治療后肝癌細胞組織局部缺血壞死，壞死組織被人體吸收后，釋放的內(nèi)源性致熱源及治療過程中使用的碘化油的刺激有關(guān)。白虎加人參湯出自《傷寒論》，該方主要應(yīng)用于陽明熱盛傷津耗氣的情況。但后世醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨·上焦篇》則言：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之?！贝藭r已將該方用于太陰病的治療，再往后各派醫(yī)家都有所發(fā)揚。tace 術(shù)后患者發(fā)熱往往表現(xiàn)為發(fā)熱、煩渴、脈洪大，甚至大汗，符合陽明經(jīng)里證或太陰溫病證的表現(xiàn)，及時應(yīng)用白虎加人參湯可有效縮短發(fā)熱持續(xù)時間，并可改善栓塞后綜合征癥狀，且無明顯副作用[40]。麻黃升麻湯載于《傷寒論·厥陰》：“傷寒六、七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”主治病入厥陰后，中陽受損，郁而化熱導(dǎo)致的發(fā)熱情況[41]。余靜芳等[42]臨床使用麻黃升麻湯加減治療原發(fā)性肝癌tace術(shù)后，發(fā)現(xiàn)可有效治療患者發(fā)熱情況，同時有效降低術(shù)后患者血清CRP的水平，抑制炎癥反應(yīng)。

1.7 治療tace術(shù)后疼痛

疼痛一般是在tace術(shù)治療后，肝細胞和瘤體周圍組織細胞急性缺血壞死，導(dǎo)致肝細胞組織腫脹、肝被膜壓力增加，或腫瘤細胞組織壞死、水腫牽拉瘤體包膜，以及腫瘤細胞壞死，引起致痛炎性介質(zhì)釋放所致。疼痛特點主要是痛有定處，刺痛拒按，入夜加重。盧冬彥等[43]應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療原發(fā)性肝癌tace術(shù)后氣滯血瘀型疼痛，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可明顯減輕疼痛癥狀，提高生存質(zhì)量。對于中晚期患者，邪毒侵襲肝臟日久，久病必虛，損傷脾陽，造成腹痛，則可采用六君子湯加減，與西藥止痛藥合用，可有效增強止痛效果[44]。

2 結(jié)語

綜上所述，經(jīng)方、時方的應(yīng)用可明顯改善原發(fā)性肝癌tace術(shù)后常見的并發(fā)癥癥狀，恢復(fù)肝功能，促進疾病恢復(fù)，尤其對于治療tace術(shù)后栓塞綜合征等療效顯著。栓塞綜合征患者根據(jù)中醫(yī)辨證論治可分為4個證型：氣滯血瘀證、肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、氣血兩虛證，治療上分別采用行氣活血、清熱利濕、疏肝健脾、補益氣血為法，分型治之。肝功能損傷的治療以促進肝功能的恢復(fù)為主，中醫(yī)以理氣健脾、養(yǎng)陰補肝為治則。脾胃虛弱，可選用運脾清肝湯、資脾湯等治療；肝腎陰虛可以選用溫陽解毒方或清肝化瘀湯治療。

免疫功能損傷嚴重的患者可采用薯蕷丸加減治療，其組方包括四君子湯、四物湯、小柴胡湯等，可補益氣血、和解少陽，具有增強免疫功能、緩解臨床癥狀、縮短治療周期的作用?；颊咝g(shù)后常常會出現(xiàn)浮腫，中醫(yī)認為浮腫的治療應(yīng)以疏肝健脾為主，臨床常用當(dāng)歸芍藥散加減治療。對于患者的術(shù)后抑郁則可應(yīng)用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯或沈氏達郁湯加減進行治療，具有較為良好的治療效果。

肝癌tace術(shù)后并發(fā)癥較多，癥狀較重，嚴重影響療效及患者生存質(zhì)量。中醫(yī)治療肝癌tace術(shù)后諸癥，因其效果顯著、可重復(fù)使用、安全性高并且可以聯(lián)合其他多種治法聯(lián)合治療，目前越來越受到臨床一線醫(yī)師的青睞。中醫(yī)基于“辨證施治”理論，從整體出發(fā)，采用經(jīng)方、時方治療tace術(shù)后并發(fā)癥，能夠有效改善患者癥狀，減輕毒副作用，提高患者的生存周期、生存質(zhì)量，給予患者接受更多治療方式的選擇機會。