陳彥博 李永 曾鋼 劉文宙 王智慧 馬夢(mèng)君 李嘉杰 陳宸 宋衛(wèi)東

距骨軟骨損傷是指距骨關(guān)節(jié)面軟骨或軟骨連同部分軟骨下骨的剝脫或骨折，臨床上常表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、積液腫脹和關(guān)節(jié)功能異常等［1-2］。隨著運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的增加，距骨軟骨損傷的發(fā)病率不斷上升，研究報(bào)道高達(dá)70%的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或踝扭傷病人可合并不同程度的距骨軟骨損傷［3-6］。

對(duì)于經(jīng)保守治療效果不佳的距骨軟骨損傷病人，手術(shù)治療可獲得比較滿意的療效。根據(jù)相關(guān)指南及專家共識(shí)，病變范圍和深度是決定手術(shù)類型的最主要因素，對(duì)于損傷病灶小于100 mm2的病人，采用關(guān)節(jié)鏡下病灶清理聯(lián)合微骨折鉆孔術(shù)即可取得滿意療效；而對(duì)于損傷病灶大于100 mm2的病人，關(guān)節(jié)鏡下微骨折鉆孔術(shù)效果不佳，需采用開(kāi)放手術(shù)下骨軟骨移植或帶骨膜骨移植術(shù)治療［7-8］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估病人的損傷范圍，對(duì)于制定適合病人的手術(shù)方案具有極其重要的臨床意義。

距骨軟骨損傷的影像學(xué)診斷包括X線片、CT和MRI等，MRI檢查的敏感度和特異性高，且為無(wú)創(chuàng)性檢查，是距骨軟骨損傷的首選輔助檢查，用于術(shù)前診斷及評(píng)估損傷范圍并指導(dǎo)制定手術(shù)方案［9-12］。然而，既往研究主要關(guān)注MRI 用于距骨軟骨損傷的診斷和臨床分級(jí)，其用于評(píng)估損傷范圍的準(zhǔn)確性研究罕見(jiàn)報(bào)道［13-15］。鑒于術(shù)前評(píng)估距骨軟骨損傷范圍的重要性，我們?cè)O(shè)計(jì)本研究探索術(shù)前MRI評(píng)估距骨軟骨損傷范圍的準(zhǔn)確性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～60歲；②經(jīng)保守治療至少3個(gè)月效果不佳；③術(shù)前行患側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI檢查；④術(shù)中進(jìn)行損傷病灶大小測(cè)量；⑤簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患側(cè)踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②患痛風(fēng)或自身免疫性疾病；③同時(shí)合并距骨和脛骨軟骨損傷。

二、一般資料

本研究是一項(xiàng)單中心前瞻性研究，納入了2020年1月至2021年6月在我院行手術(shù)治療的40例距骨軟骨損傷病人。其中，27 例病人（67.5%）接受踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折鉆孔術(shù)，13 例病人（32.5%）接受開(kāi)放下骨-骨膜移植術(shù)。82.5%的病人年齡低于45歲，男性病人占所有病人的80%（32/40），82.5%的病人有明確的外傷史，77.5%的病人病史為半年以上，75%的病人病灶位于距骨內(nèi)側(cè)。病人的一般資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理號(hào)：2020-KY-003）。

表1 40例病人一般資料

三、測(cè)量方法及觀察指標(biāo)

根據(jù)病人的病史及體格檢查、輔助檢查等，診斷距骨軟骨損傷的病人，術(shù)前進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI檢查測(cè)量損傷病灶大小，并于術(shù)中測(cè)量損傷病灶大小。

術(shù)前MRI 測(cè)量：由兩位不參與手術(shù)治療的放射科醫(yī)生獨(dú)立完成，分別對(duì)損傷病灶的矢狀面和冠狀面最長(zhǎng)徑進(jìn)行測(cè)量并取其平均值（單位：mm，精確至小數(shù)點(diǎn)后1位），面積計(jì)算公式為：矢狀面最長(zhǎng)徑×冠狀面最長(zhǎng)徑×π/4［16］。測(cè)量示意圖見(jiàn)圖1所示。

圖1 術(shù)前MRI測(cè)量損傷病灶冠狀面（a）及矢狀面最長(zhǎng)徑大小（b）

手術(shù)測(cè)量：對(duì)于行關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)的病人，使用帶刻度的探溝進(jìn)行測(cè)量（探溝刻度精確至1 mm，記錄數(shù)值精確至小數(shù)點(diǎn)后1 位），分別測(cè)量其矢狀面及冠狀面最長(zhǎng)徑大小。對(duì)于行開(kāi)放手術(shù)的病人，由2 位手術(shù)醫(yī)生分別使用帶刻度的尺子進(jìn)行直視下測(cè)量（尺子刻度精確至1 mm，記錄數(shù)值精確至小數(shù)點(diǎn)后1位），同樣測(cè)量其矢狀面及冠狀面最長(zhǎng)徑大小。面積計(jì)算公式為：矢狀面最長(zhǎng)徑×冠狀面最長(zhǎng)徑×π/4［16］。術(shù)中測(cè)量示意圖見(jiàn)圖2所示。

圖2 術(shù)中測(cè)量損傷病灶冠狀面及矢狀面最長(zhǎng)徑大小 a、b：關(guān)節(jié)鏡下測(cè)量損傷病灶大??；c、d：開(kāi)放手術(shù)下測(cè)量損傷病灶大小

記錄所有病人術(shù)前，術(shù)后6周，術(shù)后3、6個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。術(shù)前MRI測(cè)量面積＜100 mm2，術(shù)中測(cè)量面積＞100 mm2視為評(píng)估不足；術(shù)前MRI 測(cè)量面積＞100 mm2，術(shù)中測(cè)量面積＜100 mm2視為過(guò)度評(píng)估。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的統(tǒng)計(jì)由SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國(guó)）完成。分類變量記錄個(gè)數(shù)及所占比例。對(duì)于連續(xù)型變量，符合正態(tài)分布則按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同個(gè)變量前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)完成，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人術(shù)后6 周［（2.04±1.52）分］、術(shù)后3 個(gè)月［（1.95±1.21）分］和術(shù)后6 個(gè)月的VAS 評(píng)分［（1.87±0.98）分］均較術(shù)前［（3.50±1.71）分］明顯降低（P＜0.05）。雖然病人術(shù)后6 周的AOFAS 評(píng)分［（74.15±11.41）分］較術(shù)前減少［（81.96±7.81）分，P=0.001］，但術(shù)后3個(gè)月［（91.10±4.95）分］和術(shù)后6個(gè)月的AOFAS 評(píng)分［（92.22±3.70）分］均較術(shù)前明顯增加（P＜0.05）。

術(shù)前MRI 及術(shù)中測(cè)量距骨軟骨損傷病灶大小見(jiàn)表2。相比于術(shù)中測(cè)量，術(shù)前MRI 評(píng)估的病灶矢狀面長(zhǎng)徑和冠狀面長(zhǎng)徑，以及損傷面積均明顯大于術(shù)中測(cè)量結(jié)果（P＜0.05）。

表2 術(shù)前MRI評(píng)估對(duì)比術(shù)中測(cè)量損傷病灶大?。ā纒）

表2 術(shù)前MRI評(píng)估對(duì)比術(shù)中測(cè)量損傷病灶大?。ā纒）

注：與術(shù)前MRI測(cè)量數(shù)據(jù)比較，*P＜0.05

術(shù)前MRI術(shù)中測(cè)量矢狀面最長(zhǎng)徑（mm）13.3±3.8 9.4±3.9*冠狀面最長(zhǎng)徑（mm）9.0±2.5 5.2±2.1*損傷面積（mm2）96.5±45.8 41.8±29.3*

以100 mm2作為決定關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)的界限，則術(shù)前MRI評(píng)估下22例病人可行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)（病灶面積＜100 mm2），而18例病人需行開(kāi)放手術(shù)（病灶面積＞100 mm2）。而根據(jù)術(shù)中測(cè)量結(jié)果則有34例病人可行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)（病灶面積＜100 mm2），6例病人需行開(kāi)放手術(shù)（病灶面積＞100 mm2）。術(shù)前MRI過(guò)度評(píng)估損傷病灶面積的比例達(dá)35%（14/40），術(shù)前MRI 對(duì)損傷病灶面積評(píng)估不足的比例為5%（2/40）。術(shù)前MRI評(píng)估與術(shù)中評(píng)估一致率只有60%（24/40），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前MRI評(píng)估對(duì)比術(shù)中測(cè)量評(píng)估情況（例）

討 論

隨著運(yùn)動(dòng)損傷的增多，距骨軟骨損傷的發(fā)病率也不斷增加，是踝扭傷等足踝創(chuàng)傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥。雖然MRI 已常規(guī)用于距骨軟骨損傷的術(shù)前診斷和評(píng)估，但本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MRI 用于評(píng)估距骨軟骨損傷病灶大小其準(zhǔn)確性較低，存在較高的過(guò)度評(píng)估率。

臨床上診斷距骨軟骨損傷主要依靠病人病史、體格檢查及X 線片、CT 和MRI 等影像學(xué)檢查［10，17］。X線片的敏感度和特異性較低，而CT在觀察骨性結(jié)果時(shí)具有優(yōu)越性，但其在觀察軟組織結(jié)構(gòu)時(shí)也存在較大的局限性。MRI在診斷距骨軟骨損傷時(shí)具有很高的敏感度和特異性，因此已成為臨床上診斷距骨軟骨損傷的首選檢查。但既往研究顯示，術(shù)前MRI評(píng)估與術(shù)中測(cè)量往往存在一定的差異［16］。一項(xiàng)納入了17例病人的研究［18］顯示，踝關(guān)節(jié)軟骨損傷病灶在MRI 下的測(cè)量與關(guān)節(jié)鏡相比，只有65%的一致性。相比于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中檢查，MRI 在評(píng)估膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的時(shí)候往往會(huì)評(píng)估不足［19-20］。但相反的是，MRI在評(píng)估距骨軟骨損傷時(shí)往往會(huì)存在過(guò)度評(píng)估。通過(guò)文獻(xiàn)檢索我們發(fā)現(xiàn)，唯一的一項(xiàng)比較術(shù)前MRI與術(shù)中測(cè)量距骨軟骨損傷病灶大小的研究提示，相比于關(guān)節(jié)鏡術(shù)中測(cè)量，術(shù)前MRI 在53.3%的病人中存在過(guò)度評(píng)估的情況，而在24.4%的病人中則存在評(píng)估不足的情況［14］。本研究結(jié)果顯示，MRI 在35%的病人中存在過(guò)度評(píng)估的情況，兩者的一致率只有60%。對(duì)此，我們考慮其可能是因?yàn)檐浌窍鹿堑乃[導(dǎo)致了對(duì)損傷病灶大小的過(guò)度評(píng)估。

以往多數(shù)研究都推薦在距骨軟骨損傷病灶小于15 mm 或損傷面積小于150 mm2時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)［21-22］，但是近期的一些研究卻提出了不同的觀點(diǎn)。一項(xiàng)納入了25項(xiàng)研究1 868例病人的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)損傷病灶大于10.2 mm或者損傷面積大于107.4 mm2時(shí)，病人的預(yù)后將會(huì)變差，因此建議微骨折術(shù)只適用于損傷小于以上范圍的病人［16］。另外一項(xiàng)納入173 例病人的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，相比于損傷范圍小于100 mm2的病人，損傷范圍在100～149 mm2之間的病人在接受微骨折骨髓刺激術(shù)后其手術(shù)失敗率更高，術(shù)后AOFAS評(píng)分更低［7］。因此，最近的專家共識(shí)［8］里，94%的專家認(rèn)為接受微骨折骨髓刺激術(shù)的最佳病灶大小界值為10 mm或者100 mm2。因此，在本項(xiàng)研究中，我們也以100 mm2作為不同手術(shù)決策的界值。

本研究在對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后6周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度均較術(shù)前顯著改善。病人術(shù)后6 周時(shí)AOFAS 評(píng)分較術(shù)前減少，但術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后個(gè)6 月的AOFAS 評(píng)分均較術(shù)前顯著改善。對(duì)此我們認(rèn)為，由于部分病人在術(shù)后6 周時(shí)仍未開(kāi)始負(fù)重或仍處于術(shù)后康復(fù)階段，因此其踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較低。在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)后，病人的踝關(guān)節(jié)功能可取得優(yōu)于術(shù)前的效果。這也提示了大部分接受手術(shù)治療的病人均能獲得比較滿意的手術(shù)效果。

本研究也存在以下不足之處。首先，本研究的樣本量較小，只納入了40 例病人進(jìn)行研究。同時(shí)，本研究對(duì)病人的隨訪時(shí)間也較短，缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)。另外，因本文主要研究目的為比較術(shù)前病人MRI測(cè)量與術(shù)中測(cè)量距骨軟骨損傷范圍大小，同時(shí)因客觀因素大部分病人術(shù)后復(fù)查未行MRI檢查，因此術(shù)后的復(fù)查未將MRI 資料納入研究中。未來(lái)需要進(jìn)一步的研究去改善術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的精確度，從而為術(shù)前制定適合病人的手術(shù)方案提供更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。