孟 洋

（華潤遼健集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，是因腦部供血障礙引起的局部腦組織缺血缺氧性壞死等疾病，同時伴有相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，還可能出現(xiàn)言語障礙、偏癱等后遺癥。致殘率、病死率高是腦梗死的主要特點(diǎn)，多數(shù)存活患者伴有一定的后遺癥，給患者及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。一直以來，臨床上對于腦梗死造成的神經(jīng)功能缺損的修復(fù)備受關(guān)注。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)及時有效的康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)，促進(jìn)患者失語、感覺障礙、運(yùn)動障礙等的恢復(fù)[3]。康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)的建立，改善健側(cè)腦細(xì)胞的代償功能，促進(jìn)缺血病灶周圍組織的功能重組，發(fā)揮腦的可塑性功能，實(shí)現(xiàn)腦功能和結(jié)構(gòu)的重組、修飾。因腦功能具有一定的可塑性，這為康復(fù)訓(xùn)練用于腦梗死后各種功能障礙奠定理論基礎(chǔ)。雖然目前康復(fù)治療已成為腦梗死的重要治療措施之一，且在腦梗死后盡早進(jìn)行康復(fù)治療也是明確的。但是關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的時機(jī)上則還存在一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為過早的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會增加患者腦組織耗氧量，導(dǎo)致病灶周圍缺血半暗帶擴(kuò)大，加重病情；也有學(xué)者認(rèn)為早期開展康復(fù)訓(xùn)練有助于神經(jīng)元突觸生長，促進(jìn)突觸重塑，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[4]?；诖耍瑸樘骄靠祻?fù)訓(xùn)練的最佳時機(jī)，本院在患者生命體征平穩(wěn)48 h后開始康復(fù)訓(xùn)練，取得了滿意的療效，現(xiàn)選取不同康復(fù)訓(xùn)練時機(jī)的患者進(jìn)行對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的138例老年腦梗死患者為2017年10月至2019年9月來本院就診的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①初次腦梗死發(fā)病。②在發(fā)病后72 h內(nèi)入院治療。③年齡＞60歲。④患者意識清醒，2周內(nèi)生命體征穩(wěn)定，能自主與醫(yī)護(hù)人員交流溝通。⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病、認(rèn)知交流障礙的患者。②并發(fā)腦出血、合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙疾病的患者。③伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，如帕金森病、重癥肌無力等。④伴有其他會影響平衡和步行功能的疾病或病史的患者，如骨關(guān)節(jié)炎。⑤未能遵醫(yī)囑完成計劃康復(fù)訓(xùn)練的患者。根據(jù)患者的意愿將經(jīng)篩選的138例患者分入兩組中：對照組中共有69例，其中男35例，女34例，年齡65～76歲，平均（72.20±4.10）歲；發(fā)病到入院的時間4～18 h，平均（9.50±2.40）h。觀察組中共有69例，其中男33例，女36例，年齡64～79歲，平均（72.50±4.40）歲；發(fā)病到入院的時間3.50～20 h，平均（9.80±2.60）h。兩組的一般資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法 對照組：入院后立即給予神經(jīng)內(nèi)科綜合治療，根據(jù)患者的病情選擇抗凝、溶栓、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，同時給予病情監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、飲食指導(dǎo)、生活干預(yù)等護(hù)理措施，在患者病情穩(wěn)定后7～14 d開始進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)訓(xùn)練，即在生命體征平穩(wěn)的48 h后即開始康復(fù)訓(xùn)練，主要措施如下。①抗痙攣體位護(hù)理。以仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位為主，使得患者的全身各個關(guān)節(jié)處于功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。護(hù)理人員給患者調(diào)節(jié)體位時詳細(xì)說明抗痙攣體位對于促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的積極意義，取得患者和家屬的配合、理解，每2 h協(xié)助患者轉(zhuǎn)換一次體位，保持體位舒適度，轉(zhuǎn)換體位后盡快使患者處于功能位。②心理康復(fù)護(hù)理。在患者臥床期間，護(hù)理人員在床旁對患者開展一對一的心理康復(fù)護(hù)理，結(jié)合患者的心理狀態(tài)、病情特點(diǎn)、文化水平、家庭背景等制訂心理康復(fù)計劃，一方面用通俗易懂的語言、親切的態(tài)度給患者講解康復(fù)訓(xùn)練對于肢體運(yùn)動功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提高的積極意義；另一方面詳細(xì)介紹康復(fù)訓(xùn)練的流程，讓患者對康復(fù)訓(xùn)練有一定認(rèn)識和理解，能配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對于心理情緒障礙較明顯的患者，指導(dǎo)患者聽音樂、看電視、聽收音機(jī)、與家屬聊天、深呼吸訓(xùn)練等，緩解患者的負(fù)性情緒，使患者保持平和樂觀的心態(tài)接受康復(fù)訓(xùn)練。③床上被動訓(xùn)練?；颊呋紓?cè)肢體肌力在0～2級時進(jìn)行床上被動訓(xùn)練，由護(hù)理人員和患者家屬對患者進(jìn)行肢體肌肉的按摩，有節(jié)奏的按摩，使得患者全身肌肉處于放松狀態(tài)，避免痙攣型收縮。進(jìn)行全身關(guān)節(jié)的被動活動，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等，從近端到遠(yuǎn)端，活動幅度由小到大，在患者無痛的基礎(chǔ)上盡量達(dá)到最大的活動范圍。④床上主動訓(xùn)練。當(dāng)患者患側(cè)肢體的肌力達(dá)到3級后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動訓(xùn)練，并逐漸過渡到床下站立、步行、負(fù)重訓(xùn)練等。在床上運(yùn)動期間，主要包括翻身、坐起訓(xùn)練、橋式運(yùn)動、Bobath握手和各個關(guān)節(jié)主動活動等。⑤坐位訓(xùn)練。指導(dǎo)患者先從健側(cè)臥位坐起，然后再到患側(cè)臥位坐起，從在護(hù)士的幫助下坐起到能獨(dú)立坐起，并逐漸過渡到雙下肢下垂坐在床邊，然后進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練以及軀干屈曲的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)屈肌群對稱性收縮訓(xùn)練。⑥站立訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙手交叉，身體軀干向前傾，屈髖，抬頭，平視前方，將身體重心逐漸移動到雙下肢的上方，做抬臀站立動作，緩慢站起。待患者的負(fù)重能力提高后，指導(dǎo)患者進(jìn)行扶站、平行杠內(nèi)站立、獨(dú)自站立、單足交替站立的訓(xùn)練，在站立訓(xùn)練時護(hù)理人員全程陪同，確?；紓?cè)肢體的安全，避免意外事件發(fā)生。⑦日?；顒佑?xùn)練。從患者進(jìn)行床上坐位訓(xùn)練開始，每日插入一些日常活動的訓(xùn)練，如穿脫衣物、進(jìn)食、洗臉、擰毛巾、如廁等，鼓勵患者盡量自己動作，減少他人的幫助，促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，提高日常生活活動能力。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能缺損程度評分：護(hù)理前、護(hù)理1個月后分別使用NIHSS量表評測，得分為0～42分，得分越高表明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②肢體運(yùn)動能力和日常生活活動能力評分：護(hù)理前、護(hù)理1個月后分別使用Fugl-Meyer（FMA）量表評測患者的肢體運(yùn)動功能，分成上肢運(yùn)動功能和下肢運(yùn)動功能，總分100分，得分越高運(yùn)動功能狀態(tài)越好；使用Barthel指數(shù)評測患者的日常生活活動能力，總分100分，得分越高患者的生活能力越強(qiáng)。③情緒評分：護(hù)理前、護(hù)理1個月后使用SDS量表評測患者的抑郁程度，該量表的臨界值為53分，得分≥53分為伴有抑郁情緒，得分越高抑郁情緒越嚴(yán)重。④血清學(xué)指標(biāo)：護(hù)理前、護(hù)理1個月后分別采集晨起空腹靜脈血5 mL，離心分離血清后，采用全自動生化檢測儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平和神經(jīng)生長因子（NGF）水平，采用生物化學(xué)法檢測血清缺血修飾清蛋白（IMA）水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥，主要有卒中相關(guān)性肺炎、院內(nèi)獲得性壓瘡、深靜脈血栓形成。⑥生活質(zhì)量：護(hù)理前、護(hù)理6個月后進(jìn)行生活質(zhì)量的評測，應(yīng)用腦卒中專門化生存質(zhì)量量表（SS-QOL）評測，該量表分成12個維度共49個項(xiàng)目，采用1～5分記分制，總分49～245分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件包檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）顯示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)比較 護(hù)理1個月后，觀察組的NIHSS評分明顯低于對照組，P＜0.001，且觀察組的FMA評分以及Barthel指數(shù)均高于對照組，P＜0.001。見表1。

表1 兩組的NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)（）

表1 兩組的NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)（）

注：a為組內(nèi)護(hù)理前后比較P＜0.001；b為兩組之間護(hù)理后指標(biāo)值比較P＜0.001。

2.2 兩組的情緒評分比較 兩組患者護(hù)理前的SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；在護(hù)理1個月后，兩組患者的SDS評分均明顯降低，但組間比較觀察組低于對照組，P＜0.001。見表2。

表2 兩組的SDS抑郁評分（分，）

表2 兩組的SDS抑郁評分（分，）

注：a為組內(nèi)護(hù)理前后比較P＜0.001。

2.3 兩組的血清學(xué)指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組患者的血清NSE、BDNF、NGF和IMA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；護(hù)理1個月后，兩組的血清NSE和IMA水平均明顯降低，血清BDNF和NGF水平明顯升高，P＜0.001；但組間比較觀察組護(hù)理1個月后的血清NSE、IMA水平均低于對照組，血清BDNF和NGF水平均高于對照組，P＜0.001。見表3。

表3 兩組的血清學(xué)指標(biāo)（）

表3 兩組的血清學(xué)指標(biāo)（）

注：a為組內(nèi)護(hù)理前后比較P＜0.001。

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率15.94%，P＜0.05。見表4。

表4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率 [n（%）]

2.5 兩組的生活質(zhì)量評分比較 觀察組護(hù)理6個月后的生活質(zhì)量評分SS-QOL高于對照組，P＜0.001。見表5。

表5 兩組的生活質(zhì)量評分（分，）

表5 兩組的生活質(zhì)量評分（分，）

注：a為組內(nèi)護(hù)理前后比較P＜0.001。

3 討論

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究指出：腦梗死患者經(jīng)過及時有效的康復(fù)訓(xùn)練能抑制異常的生理反射活動，調(diào)整運(yùn)動模式，實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)動模式重建的效果，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動功能、神經(jīng)功能改善[5]?？祻?fù)訓(xùn)練是一個長期的過程，患者的恢復(fù)速度較慢，若是錯過了最佳的康復(fù)時機(jī)，將會大大影響康復(fù)效果，甚至導(dǎo)致永久性肢體運(yùn)動障礙等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的時機(jī)上：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在生命體征穩(wěn)定，患者意識清晰，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展的48 h后即可開始康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練越早，越有利于患者神經(jīng)功能修復(fù)。但是也有一種觀點(diǎn)認(rèn)為：早期康復(fù)訓(xùn)練可能會破壞腦循環(huán)的自我調(diào)節(jié)能力，如進(jìn)行頭部上抬運(yùn)動和坐起訓(xùn)練時可能出現(xiàn)血壓下降，導(dǎo)致腦血流的下降，產(chǎn)生一定的負(fù)面效果；早期康復(fù)訓(xùn)練中積極使用患側(cè)肢體可能產(chǎn)生細(xì)胞興奮性毒性作用，從而致腦損傷的加重，反而不利于神經(jīng)功能的修復(fù)。如過早的康復(fù)訓(xùn)練也會增加腦組織電活動，增加腦組織耗氧量，可能導(dǎo)致缺血半暗帶的擴(kuò)大，導(dǎo)致病情加重，不利于患者康復(fù)。對此，本研究分析兩個不同時機(jī)康復(fù)訓(xùn)練對于老年腦梗死患者康復(fù)的影響。由于老年腦梗死患者多合并有一些基礎(chǔ)疾病，且器官組織功能衰退，病情相對較為復(fù)雜，患病后生活自理能力降低，易產(chǎn)生社會孤獨(dú)感等，影響患者的生活質(zhì)量。為此，本院強(qiáng)化對患者的心理康復(fù)護(hù)理，通過認(rèn)知干預(yù)、心理疏導(dǎo)等方法促進(jìn)患者建立起正確的認(rèn)知，積極配合醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)訓(xùn)練[6]。同時結(jié)合老年腦梗死患者的個體化特點(diǎn)，制訂針對性的康復(fù)訓(xùn)練方案，循序漸進(jìn)地開展康復(fù)訓(xùn)練，首先通過抗痙攣體位護(hù)理保持患者臥床期間的舒適度，緩解肢體、肌肉痙攣現(xiàn)象，為后期的肢體康復(fù)訓(xùn)練奠定良好的基礎(chǔ)[7]。通過反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者肢體肌力恢復(fù)，建立起正常的運(yùn)動模式，提高生活自理能力[8-9]。本研究結(jié)果顯示：護(hù)理1個月后觀察組的NIHSS評分低于對照組，Barthel指數(shù)和FMA評分均高于對照組，P＜0.001；提示我們早期開展康復(fù)訓(xùn)練是可行的，利于促進(jìn)患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，修復(fù)神經(jīng)功能。

NSE主要存在于人體的大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，其他組織中含量非常低，當(dāng)腦梗死發(fā)生后，大腦的神經(jīng)細(xì)胞膜完整性破壞，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的NSE不與胞膜結(jié)合，直接釋放到腦脊液中，致腦脊液中的NSE濃度提高；而且NSE可通過損傷的血腦屏障流入血液循環(huán)中，導(dǎo)致血液中的NSE水平升高[10]。血清IMA水平是急性腦血管疾病的早期診斷生物學(xué)標(biāo)志物，其與血脂水平相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示：護(hù)理1個月后觀察組的血清NSE水平和血清IMA水平均低于對照組患者，P＜0.001，提示我們早期開展康復(fù)訓(xùn)練并不會加重腦組織損害，反而可以促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

BDNF和NGF均是神經(jīng)營養(yǎng)因子的家族成員，在維持神經(jīng)元存活、生長、分化等方面起到重要作用。其中BDNF是多功能的多肽生長因子，其主要由腦組織合成，廣泛存在于腦內(nèi)各組織中，其中大腦皮質(zhì)、海馬和紋狀體中的BDNF分布最為豐富。在腦梗死發(fā)病中，BDNF可能通過一些機(jī)制參與到腦缺血損傷的保護(hù)過程中，對腦梗死患者補(bǔ)充外源性BDNF能有助于縮小缺血梗死面積，特異性的防止神經(jīng)元缺血死亡，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[11-12]。在本次研究中，觀察組患者護(hù)理1個月后的血清BDNF水平高于對照組，P＜0.001；可以推測，BDNF含量的升高可能有助于神經(jīng)功能修復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)腦梗死患者康復(fù)。NGF是最早發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，胚胎時期在體內(nèi)分布廣泛，隨著出生后NGF含量逐漸減少，到成年后保持較低水平。當(dāng)神經(jīng)功能受損后，NGF會重新表達(dá)，對損傷神經(jīng)元起到一定保護(hù)作用，其不僅能促進(jìn)神經(jīng)斷端軸突再生，還能引導(dǎo)和趨化神經(jīng)纖維的生長方向，促進(jìn)損傷的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[13]。本結(jié)果顯示：觀察組患者護(hù)理1個月后的血清NGF水平高于對照組，P＜0.001；早期開展康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

本結(jié)果顯示：觀察組患者的SDS抑郁評分低于對照組，護(hù)理6個月后的生活質(zhì)量評分（SS-QOL）高于對照組，P＜0.001；且觀察組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。抑郁是腦梗死的常見并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來身體和精神上的痛苦，還會影響病情，影響神經(jīng)功能修復(fù)和日常生活能力的恢復(fù)。而早期康復(fù)訓(xùn)練在早期加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)，一方面有助于幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，積極主動配合康復(fù)訓(xùn)練；另一方面通過積極的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，改善肢體運(yùn)動功能，提高生活質(zhì)量。另外，老年腦梗死患者長時間臥床會增加肺炎、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；而早期開展康復(fù)訓(xùn)練能盡早讓患者進(jìn)行床上訓(xùn)練和離床活動，避免長期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，在老年腦梗死患者中實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，提高患者的肢體運(yùn)動功能和日常生活活動能力，提高患者的生活質(zhì)量。臨床上可盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，即在患者生命體征平穩(wěn)48 h后開始循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者早日康復(fù)。