王曉妍，田向陽(yáng)*，董建，褚熙，韋國(guó)鋒，吳宗輝，孫桐，張紅

患者健康素養(yǎng)是指患者獲取、理解、分析、應(yīng)用醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效互動(dòng)，改善自身治療和康復(fù)效果的能力，具備醫(yī)學(xué)科學(xué)觀念、了解醫(yī)學(xué)常識(shí)、掌握基本疾病防治技能、擁有自我效能感、能夠認(rèn)知基本醫(yī)學(xué)信息等均是患者具備健康素養(yǎng)的重要表現(xiàn)［1］。患者健康素養(yǎng)水平是影響其衛(wèi)生服務(wù)利用狀況、醫(yī)療決策參與度，以及醫(yī)患溝通效果的重要因素［2-4］。既往研究結(jié)果也表明，可通過(guò)提升患者健康素養(yǎng)，提高其治愈率和康復(fù)率［5］，降低疾病的復(fù)發(fā)率、殘疾率和死亡率［6］。近20年，國(guó)外開展了大量有關(guān)患者健康素養(yǎng)的研究，開發(fā)出多種患者健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表，這些量表目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用［7-8］。在上述量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，我國(guó)學(xué)者也于近年開展了相關(guān)研究，并開發(fā)出了“患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表”［9］。我國(guó)患者數(shù)量龐大，2019年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)達(dá)871 987.3萬(wàn)［10］。了解我國(guó)患者健康素養(yǎng)水平現(xiàn)狀及影響因素，可為改善醫(yī)患溝通、完善患者治療和康復(fù)方案、有針對(duì)性地開展患者健康教育提供參考與依據(jù)，進(jìn)而有助于提高患者治療依從性，改善患者遵醫(yī)行為和自我管理行為。為此，本研究組利用“患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表”，在全國(guó)抽取14家綜合醫(yī)院開展了門診患者健康素養(yǎng)調(diào)查工作，旨在為我國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開展患者教育工作、采取有效策略以提升患者健康素養(yǎng)水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)中國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院名錄，采用系統(tǒng)抽樣方法選取我國(guó)東（北京市、山東省、廣東省、江蘇省和河北省）、中（山西省）、西（重慶市和甘肅?。┎?省份共14家二級(jí)或三級(jí)綜合醫(yī)院作為調(diào)查地點(diǎn)，隨機(jī)抽取2021年1—5月至14家醫(yī)院門診就診的患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥15歲；（2）病情穩(wěn)定或處于疾病康復(fù)期；（3）知情同意，并自愿參與問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急危重癥患者；（2）因存在意識(shí)/認(rèn)知障礙或患有精神疾病，無(wú)法理解問(wèn)卷內(nèi)容者；（3）存在視聽障礙、偏癱等不便于參與調(diào)查的情況。本研究已通過(guò)中國(guó)健康教育中心倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2021003）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者的性別、民族、年齡、文化程度、職業(yè)、家人從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)情況、家庭人均月收入、平時(shí)獲取醫(yī)療信息的渠道。

1.2.2 患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表［9］由醫(yī)學(xué)科學(xué)觀念、醫(yī)學(xué)常識(shí)、疾病自我管理技能、自我效能、醫(yī)學(xué)信息認(rèn)知5個(gè)維度組成，共包含17個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（0～4分）［11］，各條目得分之和即為總分，得分范圍為0～68分，得分越高代表患者健康素養(yǎng)水平越高。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.785，5個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.562～0.715，5個(gè)公因子累積方差貢獻(xiàn)率為57.117%。鑒于量表和各維度的Cronbach'sα系數(shù)均＜0.8，且公因子累積方差貢獻(xiàn)率＜60%，需對(duì)部分條目進(jìn)行修訂［12］。在征求專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，將考查知識(shí)點(diǎn)有所重復(fù)的2個(gè)與吸煙有關(guān)條目中的1條“老年人戒煙反而可能對(duì)身體有害”修改為量表開發(fā)時(shí)初始量表中的條目“持續(xù)性精神緊張、壓力大是糖尿病的危險(xiǎn)因素”，將條目“服用藥物是治療糖尿病的唯一辦法”修改為“糖尿病治療的最終目的是控制血糖”，將“突然發(fā)生胸口壓榨性疼痛，或背部、左肩、上肢、手指處針刺樣疼痛，可能是冠心病發(fā)作”修改為“突然出現(xiàn)一側(cè)身體、軀干無(wú)法移動(dòng)，說(shuō)話不流利、意識(shí)障礙，說(shuō)明可能患有腦卒中”。修訂后，量表Cronbach'sα系數(shù)（0.841）和公因子累積方差貢獻(xiàn)率（62.538%）均得到明顯改善。本研究中實(shí)際得分＜總分60%（＜41分）者，被判定為不具備健康素養(yǎng)；實(shí)際得分達(dá)到總分80%及以上（≥55分）者，被判定為具備良好健康素養(yǎng)；實(shí)際得分為41～54分者，則被判定為具備中等健康素養(yǎng)。在各維度上，各維度實(shí)際得分＜維度總分60%或≥維度總分80%者，則被判定為在該維度上不具備健康素養(yǎng)或具備良好健康素養(yǎng)，否則即判定為在該維度上具備中等健康素養(yǎng)。患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表（修訂版）具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表（修訂版）具體內(nèi)容Table 1 The revised version of the Patient Health Literacy Scale

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 將修訂好的最終問(wèn)卷通過(guò)“問(wèn)卷星”網(wǎng)站發(fā)布，并自動(dòng)生成問(wèn)卷二維碼。調(diào)查遵循“自愿、知情、同意”的基本原則，由醫(yī)務(wù)人員在診療結(jié)束后向調(diào)查對(duì)象出示電子問(wèn)卷二維碼，調(diào)查對(duì)象通過(guò)微信掃碼參加問(wèn)卷填寫。問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫完成，醫(yī)務(wù)人員不做任何誘導(dǎo)性解釋，問(wèn)卷全部填寫完成后當(dāng)場(chǎng)提交。若調(diào)查對(duì)象不能獨(dú)立完成填寫，則由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。為了保證所填寫信息真實(shí)、有效，在正式調(diào)查前，醫(yī)務(wù)人員告知調(diào)查對(duì)象問(wèn)卷采用匿名調(diào)查的方式且其所填寫內(nèi)容將完全保密。研究組在開展研究前對(duì)多家綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了線上培訓(xùn)，以保證其對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的理解具有一致性。問(wèn)卷全部回收后，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行審核，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理，將有嚴(yán)重缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)填、明顯邏輯錯(cuò)誤等問(wèn)題的問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷。為避免數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，“問(wèn)卷星”數(shù)據(jù)以Excel格式導(dǎo)出后，直接導(dǎo)入SPSS 24.0軟件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，等級(jí)資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Walis H檢驗(yàn)。采用“天花板效應(yīng)”檢驗(yàn)、“地板效應(yīng)”檢驗(yàn)對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)在全體人群或某一特征人群中測(cè)評(píng)結(jié)果普遍偏差（得最低分者占比＞5%）時(shí)，可認(rèn)為量表存在“地板效應(yīng)”；相反地，當(dāng)在全體人群或某一特征人群中測(cè)評(píng)結(jié)果普遍偏好時(shí)（得最高分者占比＞5%）時(shí)，可認(rèn)為量表存在“天花板效應(yīng)”。采用有序多分類Logistic回歸分析門診患者健康素養(yǎng)水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診患者一般資料 共發(fā)放問(wèn)卷2 808份，回收有效問(wèn)卷2 808份，問(wèn)卷有效回收率為100.00%。2 808例門診患者中，196例（6.98%）來(lái)自北京市，975例（34.72%）來(lái)自山東省，314例（11.18%）來(lái)自廣東省，34例（1.21%）來(lái)自江蘇省，63例（2.24%）來(lái)自河北省，117例（4.17%）來(lái)自山西省，70例（2.50%）來(lái)自重慶市，1 039例（37.00%）來(lái)自甘肅??；女1 528例（54.42%）；2 697例（96.05%）民族為漢；563例（20.66%）年齡≥65歲；927例（33.01%）文化程度為大專及以上；647例（23.04%）職業(yè)為農(nóng)民；2 158例（76.85%）無(wú)家人從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)；1 028例（36.61%）家庭人均月收入為2 000～＜5 000 元；分別有70.12%（1 969/2 808）、49.86%（1 400/2 808）、29.13%（818/2 808）、45.90%（1 289/2 808）、44.44%（1 248/2 808）的門診患者平時(shí)從醫(yī)療衛(wèi)生人員、家人/朋友/同事、工作單位/社區(qū)組織的活動(dòng)、廣播/電視/報(bào)紙/書籍、互聯(lián)網(wǎng)處（中）獲取醫(yī)療信息。

2.2 門診患者健康素養(yǎng)水平 2 808例門診患者量表得分最高分為64.00分〔2例（0.07%）〕，最低分為23.00分〔1例（0.04%）〕，平均分為（43.38±6.25）分。1 920例（68.38%）門診患者量表得分≥41分，即具備健康素養(yǎng)，其中133例（6.93%）具備良好的健康素養(yǎng)（得分≥55分）。2 808例門診患者在醫(yī)學(xué)科學(xué)觀念、醫(yī)學(xué)常識(shí)、疾病自我管理技能、自我效能、醫(yī)學(xué)信息認(rèn)知維度上的平均得分依次為（10.24±3.17）、（7.55±1.54）、（9.20±2.12）、（9.03±2.10）、（7.36±2.21）分。門診患者在量表各維度上的健康素養(yǎng)水平分布情況見(jiàn)表2。

表2 門診患者在量表各維度上的平均得分和健康素養(yǎng)水平分布情況（n=2 808）Table 2 Mean score of each domain of the Patient Health Literacy Scale and distribution of health literacy levels in outpatients

2.3 不同特征門診患者的健康素養(yǎng)水平比較 不同年齡、文化程度、職業(yè)、家人從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)情況、家庭人均月收入，以及不同醫(yī)療信息獲取途徑（醫(yī)療衛(wèi)生人員、家人/朋友/同事、工作單位/社區(qū)組織的活動(dòng)、廣播/電視/報(bào)紙/書籍、互聯(lián)網(wǎng)及其他）門診患者的健康素養(yǎng)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3～4。無(wú)論對(duì)于全體人群還是某一特征人群而言，量表均不存在“天花板效應(yīng)”和“地板效應(yīng)”，見(jiàn)表3。

2.4 門診患者健康素養(yǎng)水平影響因素的有序多分類Logistic回歸 以患者健康素養(yǎng)具備情況（賦值：不具備健康素養(yǎng)=0，具備中等健康素養(yǎng)=1，具備良好的健康素養(yǎng)=2）為因變量，以表3～4中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（因醫(yī)療信息獲取途徑“其他”所包含的信息不明確，且選擇人數(shù)較少，對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義較弱，故未納入回歸模型）作為自變量，進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析。模型似然比檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=279.925、P＜0.001，提示有序多分類Logistic回歸模型有效；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.673，提示模型擬合效果較好；平行線檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=35.653、P=0.059，提示平行性假設(shè)成立，即各回歸方程相互平行，可以使用有序多分類Logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、平時(shí)從醫(yī)療衛(wèi)生人員處獲取醫(yī)療信息、平時(shí)從互聯(lián)網(wǎng)中獲取醫(yī)療信息是門診患者健康素養(yǎng)水平的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表3 不同特征門診患者健康素養(yǎng)水平比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the health literacy level in outpatients by demographic characteristics

表4 不同醫(yī)療信息獲取途徑患者的健康素養(yǎng)水平比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the health literacy level in outpatients by the method used to acquire health information

表5 門診患者健康素養(yǎng)水平影響因素的有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Results of ordinal and multinomial Logistic regression analyses of factors influencing the health literacy level in outpatients

3 討論

患者健康素養(yǎng)水平是影響醫(yī)患溝通效果和患者疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素［4］。盡管我國(guó)自2012年以來(lái)連續(xù)開展了全國(guó)性的居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查工作［13］，但針對(duì)患者在醫(yī)療環(huán)境中健康素養(yǎng)水平的研究相對(duì)較少。本研究抽取了我國(guó)東、中、西部地區(qū)14家綜合醫(yī)院作為調(diào)查地點(diǎn)，首先對(duì)“患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表”進(jìn)行了改良。修訂版患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.841，提示該量表具有較高的信度，能夠準(zhǔn)確測(cè)量患者的健康素養(yǎng)。公因子累積方差貢獻(xiàn)率為62.538%，說(shuō)明公因子能夠較好地代表患者健康素養(yǎng)方面的指標(biāo)。無(wú)論對(duì)于全體人群還是某一特征人群而言，量表均不存在“天花板效應(yīng)”和“地板效應(yīng)”，說(shuō)明量表在測(cè)量患者健康素養(yǎng)方面具有良好的區(qū)分度。使用修訂版患者健康素養(yǎng)量表進(jìn)行調(diào)查，一定程度上增加了本研究結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性。

多項(xiàng)研究結(jié)果表明，患者健康素養(yǎng)水平會(huì)對(duì)患者的治療依從性、醫(yī)療服務(wù)的有效利用、疾病轉(zhuǎn)歸和健康結(jié)局造成影響［14］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，門診患者總體健康素養(yǎng)水平一般，量表平均得分（43.38分）略高于及格分（41分），健康素養(yǎng)水平為中等及以上患者的比例為68.37%，尚有近1/3的門診患者不具備健康素養(yǎng)，具備良好健康素養(yǎng)的患者僅占4.74%（133/2 808），提示我國(guó)門診患者健康素養(yǎng)水平亟待提高。此外，門診患者在不同維度上的健康素養(yǎng)水平也存在較大差異。本研究中，門診患者在疾病自我管理技能維度上具備中等及以上水平健康素質(zhì)者占比最高，達(dá)82.02%，在醫(yī)學(xué)科學(xué)觀念維度上具備中等及以上水平健康素質(zhì)者占比最低（35.86%），與王曉琪等［15］的研究結(jié)果不一致。分析原因可能是：本研究使用的量表側(cè)重于對(duì)患者的健康意識(shí)、知識(shí)、自我效能、信息獲取能力進(jìn)行考察，未涉及“門診就診技能”這一易于得分的維度。

大量研究表明，患者健康素養(yǎng)水平會(huì)受到文化程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康教育接受情況等因素的影響［16-17］，與本研究的結(jié)果存在相似之處。本研究發(fā)現(xiàn)，在控制其他因素的情況下，文化程度和家庭人均月收入越高的患者健康素養(yǎng)水平越高，這與周文娟等［18］和張人華等［19］采用居民健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者展開調(diào)查的結(jié)果相一致。文化程度和家庭收入較高的患者，常具備較強(qiáng)的閱讀和理解能力，主動(dòng)獲取信息和服務(wù)的意識(shí)亦更強(qiáng)，獲得知識(shí)和技能的途徑也更多，更能有效地獲取衛(wèi)生服務(wù)資源，進(jìn)而有助于其健康素養(yǎng)水平的提升。這也提示醫(yī)護(hù)人員在接治患者時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)文化程度和收入水平較低患者的教育和指導(dǎo)，采用通俗易懂的語(yǔ)言和科普材料，幫助患者理解疾病診療和康復(fù)信息，進(jìn)而促進(jìn)門診患者健康素養(yǎng)水平的提升。與“其他”職業(yè)相比，學(xué)生、工礦企業(yè)工人、商業(yè)零售或服務(wù)人員健康素養(yǎng)水平較高；平時(shí)從醫(yī)療衛(wèi)生人員處、互聯(lián)網(wǎng)中獲取醫(yī)療信息的門診患者健康素養(yǎng)水平較高。其中學(xué)生健康素養(yǎng)水平較高的原因可能與其在學(xué)?？山邮艿较到y(tǒng)的健康教育有關(guān)［20］。同時(shí)，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，許多新技術(shù)被應(yīng)用于課堂之中，網(wǎng)絡(luò)覆蓋了生活中的各個(gè)方面，科技的進(jìn)步也使學(xué)生獲取醫(yī)療信息的途徑得以擴(kuò)寬，故其在日常的學(xué)習(xí)生活中更易接觸到健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表所涵蓋的知識(shí)。工礦企業(yè)工人和商業(yè)零售/服務(wù)人員的健康素養(yǎng)水平相對(duì)較高，可能與兩類人群職業(yè)的特殊性密切相關(guān)。工礦企業(yè)工人對(duì)職業(yè)病防治知識(shí)、突發(fā)事件應(yīng)急處理措施等了解較多；商業(yè)零售或服務(wù)人員因長(zhǎng)期與各類人員頻繁接觸，常接受職業(yè)衛(wèi)生、疾病防治相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。本研究結(jié)果表明，選擇從醫(yī)療衛(wèi)生人員處獲取醫(yī)療信息的門診患者的比例≥70%，遠(yuǎn)高于其他途徑。且有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果表明，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生人員獲取醫(yī)療信息的患者健康素養(yǎng)水平也較高，說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生人員在開展患者教育、提升患者健康素養(yǎng)水平中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

通過(guò)調(diào)查門診患者的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，不僅能夠及時(shí)了解患者對(duì)自身健康信息的掌握情況，還能促進(jìn)患者治療效果的提升，同時(shí)還有助于增強(qiáng)患者健康信息掌握的全面性，提高其健康信息獲取的準(zhǔn)確性，矯正其對(duì)健康信息的認(rèn)知偏差。下一步：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康素養(yǎng)篩查，把不具備健康素養(yǎng)的患者作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象；在健康信息宣傳上，應(yīng)避免采用傳統(tǒng)的健康教育模式，注重健康信息的雙向傳遞；應(yīng)注重提高患者掌握和運(yùn)用健康信息的能力、對(duì)自身健康管理的認(rèn)知水平和重視程度，以及自我效能感，最終助力實(shí)現(xiàn)全民健康素養(yǎng)水平穩(wěn)步提高［21］。

本研究的局限性主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：一是本研究未采用分層隨機(jī)抽樣法抽取調(diào)查對(duì)象，調(diào)查對(duì)象的代表性可能會(huì)受到一定程度的影響；二是本研究使用的調(diào)查工具是基于北京市門診患者開發(fā)而成的患者健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)量表，為提升量表在本研究中的適用性，本研究利用多中心數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行了修訂與完善，但量表的測(cè)量性能仍有較大的提升空間；三是本研究為典型調(diào)查研究，調(diào)查結(jié)果的可推廣性仍需進(jìn)一步探索。盡管存在上述局限性，在患者健康素養(yǎng)領(lǐng)域，本研究仍具有一定的創(chuàng)新性和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，可為我國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開展患者教育工作、采取有效策略以提升患者健康素養(yǎng)水平提供科學(xué)依據(jù)。

總而言之，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生人員在提高門診患者健康素養(yǎng)水平中的重要作用，加大對(duì)文化程度和收入較低患者的關(guān)注力度，進(jìn)一步拓寬患者獲取醫(yī)療信息的渠道，加強(qiáng)對(duì)其的教育和指導(dǎo)，進(jìn)而提升患者的健康素養(yǎng)。

作者貢獻(xiàn)：王曉妍、田向陽(yáng)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫與修訂；王曉妍負(fù)責(zé)文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集；董建、褚熙、韋國(guó)鋒、吳宗輝、孫桐、張紅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；田向陽(yáng)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。