張宇 胡麗娜 游海鴻

摘要：本文結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)工作，總結(jié)了藥品管理程序在升級(jí)過(guò)程中的一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)照舊的藥品管理系統(tǒng)，闡述了新藥品管理系統(tǒng)的更新內(nèi)容與優(yōu)點(diǎn)，并提出了仍需改進(jìn)的地方。另外結(jié)合現(xiàn)有工作流程，簡(jiǎn)述了新藥品管理系統(tǒng)在使用過(guò)程中的心得體會(huì)。

關(guān)鍵詞：HIS;藥品管理

一、引言

我院近期對(duì)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)進(jìn)行了全面升級(jí)。其中最主要，更新內(nèi)容最多的部分就是藥品管理系統(tǒng)。因?yàn)橹暗乃幤饭芾硐到y(tǒng)版本老舊，功能單一，并且還有很多遺留BUG沒有解決，但是舊系統(tǒng)使用多年，需要保留歷史數(shù)據(jù)。所以此次升級(jí)藥品管理系統(tǒng)的策略是在保留現(xiàn)有后臺(tái)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)升級(jí)，然后更換新系統(tǒng)。新的藥品管理系統(tǒng)在流程設(shè)計(jì)和業(yè)務(wù)功能上相較舊系統(tǒng)有很大的改變。本文就此次升級(jí)的一些經(jīng)驗(yàn)，新的業(yè)務(wù)流程和新功能記錄如下，是對(duì)前期工作的一個(gè)小結(jié)。

二、藥品流轉(zhuǎn)匯總表

舊的藥品管理系統(tǒng)面向事務(wù)處理，完成事務(wù)的同時(shí)在數(shù)據(jù)庫(kù)中寫入相關(guān)數(shù)據(jù)。例如入出庫(kù)時(shí)增減相應(yīng)庫(kù)存并記錄入出庫(kù)單據(jù)，處方發(fā)藥時(shí)記錄處方并減去庫(kù)存等。雖然業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)都完整記錄下來(lái)，但就現(xiàn)在醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的情況來(lái)看，舊系統(tǒng)還是不能滿足一些業(yè)務(wù)需要，具體來(lái)說(shuō)，那就是無(wú)法追溯某些歷史數(shù)據(jù)。

例如藥房庫(kù)存量查詢這個(gè)功能，只能提取查詢時(shí)刻的實(shí)時(shí)庫(kù)存，但隨著業(yè)務(wù)的不斷進(jìn)行，庫(kù)存量也會(huì)隨之不斷發(fā)生變化。藥房每月月底都要做收支統(tǒng)計(jì)，需要在本月最后一天23：59：59抓取當(dāng)時(shí)庫(kù)存，如果這個(gè)操作不在當(dāng)晚0時(shí)完成，而放在第二日上班后再提取庫(kù)存，由于可能存在夜間用藥的情況，所以很難保證所提庫(kù)存是上月庫(kù)存的準(zhǔn)確值。當(dāng)然可以通過(guò)第二日所提的庫(kù)存量，加上昨天夜間的藥房的出庫(kù)數(shù)量，逆推出昨夜0時(shí)的庫(kù)存量，但是這種操作會(huì)有兩點(diǎn)弊病。第一，第二日工作開始后，藥品隨之開始流轉(zhuǎn)，庫(kù)存隨時(shí)變化，很難保證逆推的準(zhǔn)確性。第二，如果只是逆推一日尚可以計(jì)算，但如果是逆推一周甚至是一月，期間會(huì)有大量藥品入出庫(kù)信息產(chǎn)生，所需計(jì)算的數(shù)據(jù)量就不是人力能在短時(shí)間內(nèi)完成的。所以在使用舊的藥品管理系統(tǒng)時(shí)，藥劑科每月做收支統(tǒng)計(jì)，都要在月末最后一天夜里留值班人員抓取0點(diǎn)庫(kù)存量，十分耗費(fèi)人力。并且如果在抓取數(shù)據(jù)的時(shí)刻有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)發(fā)生，也不一定能完全保證提取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

就每月底提取當(dāng)月庫(kù)存這個(gè)問(wèn)題，我們也通過(guò)定時(shí)運(yùn)行腳本文件自動(dòng)提取數(shù)據(jù)的方法試圖解決，但是依舊存在缺陷。第一因?yàn)槭遣捎糜?jì)劃任務(wù)，所以只能提取設(shè)定時(shí)刻的庫(kù)存量，而無(wú)法提取過(guò)去任意時(shí)刻的庫(kù)存量，第二依舊是在腳本運(yùn)行時(shí)不能有業(yè)務(wù)發(fā)生，否則會(huì)影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

為此，在新的藥品管理系統(tǒng)中，引入了藥品流轉(zhuǎn)匯總表，這張數(shù)據(jù)表記錄了藥品從進(jìn)入醫(yī)院到被消耗的每一筆交易信息，也就是說(shuō)，藥品進(jìn)入醫(yī)院后的每一個(gè)狀態(tài)變化都被記錄在這張數(shù)據(jù)表內(nèi)。從供貨商到藥庫(kù)，在各個(gè)藥房之間的流轉(zhuǎn)，通過(guò)醫(yī)囑擺藥和處方將藥品發(fā)給患者，藥品價(jià)格的調(diào)整、盤點(diǎn)，所有相關(guān)數(shù)據(jù)的變更和發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)全部完整記錄在一張數(shù)據(jù)表中，配合程序的相關(guān)功能，就可以準(zhǔn)確計(jì)算出某一時(shí)間點(diǎn)的實(shí)時(shí)庫(kù)存。由于可以查詢歷史庫(kù)存，也對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的正確性提供了相應(yīng)的佐證。在使用舊系統(tǒng)的時(shí)候，一旦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)因人為或者系統(tǒng)原因沒有正確生成，又沒有正確的歷史數(shù)據(jù)作為支持，是無(wú)法核對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的。有了藥品流轉(zhuǎn)匯總表后，我們可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)每一個(gè)藥品的數(shù)量、價(jià)格的實(shí)時(shí)變化，系統(tǒng)運(yùn)行期間有無(wú)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理。

三、入出庫(kù)、記賬分步操作

新的藥品管理系統(tǒng)在進(jìn)行藥品入出庫(kù)操作時(shí)采用入出庫(kù)、記賬分步操作的模式。在使用舊的藥品管理系統(tǒng)時(shí)，藥品入出庫(kù)操作采取的是入出庫(kù)同時(shí)并記賬一步完成的模式，這樣的模式雖然方便操作，但就管理而言卻不嚴(yán)謹(jǐn)。在現(xiàn)代管理越來(lái)越精細(xì)化的要求下，庫(kù)管和賬務(wù)是不能由一個(gè)人同時(shí)兼任的，管賬不能管物，管物不能記賬。這樣做的目的是庫(kù)管和賬務(wù)人員可以相互監(jiān)督，從而減少錯(cuò)誤和個(gè)人私自調(diào)賬掩蓋賬物不符的可能性，賬物分離的管理模式更加專業(yè)。

新的入出庫(kù)操作流程是由藥房庫(kù)管進(jìn)行入出庫(kù)操作，錄入入出庫(kù)信息并保存，此時(shí)系統(tǒng)只記錄需要進(jìn)行入出庫(kù)的藥品信息，并沒有對(duì)庫(kù)存量進(jìn)行任何變更。之后入出庫(kù)信息由藥房賬務(wù)人員提取，與供貨商提供的發(fā)票核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行記賬確認(rèn)，確認(rèn)后系統(tǒng)對(duì)庫(kù)存量進(jìn)行相應(yīng)更改。這樣由賬務(wù)人員對(duì)單據(jù)進(jìn)行二次審核，確保了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。另外這樣的處理機(jī)制也能給庫(kù)管人員留出更改錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，在賬務(wù)人員沒有確認(rèn)單據(jù)之前，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有錄入有誤等原因需要取消入出庫(kù)操作，庫(kù)管人員可以對(duì)單據(jù)進(jìn)行作廢處理，而庫(kù)存量不受影響。這里需要說(shuō)明的是，作廢處理只是在原有單據(jù)上加上作廢標(biāo)記，而不是將單據(jù)刪除。這也體現(xiàn)了在程序設(shè)計(jì)上每步操作都留有痕跡，以便事后有據(jù)可查的設(shè)計(jì)思想。

四、藥品調(diào)價(jià)的功能設(shè)計(jì)

藥品在醫(yī)院的流轉(zhuǎn)過(guò)程中，價(jià)格調(diào)整是不可避免的。醫(yī)院所在地的物價(jià)部門會(huì)隨時(shí)根據(jù)市場(chǎng)情況，藥品生產(chǎn)等綜合因素給出藥品在銷售過(guò)程中的指導(dǎo)價(jià)格，所以醫(yī)院也要根據(jù)這個(gè)價(jià)格定期對(duì)本院藥品價(jià)格進(jìn)行更新。

在舊系統(tǒng)的調(diào)價(jià)模式中，當(dāng)某一藥品需要調(diào)整價(jià)格時(shí)會(huì)將該藥品的舊價(jià)格停價(jià)不用，同時(shí)生成該藥品的新價(jià)格。這樣操作在實(shí)際工作中會(huì)產(chǎn)生價(jià)格盈虧問(wèn)題。比如藥品A是10元1盒從藥商處購(gòu)入，采購(gòu)了10盒，共計(jì)100元。如果在醫(yī)院全部售出藥品A之前該藥沒有調(diào)價(jià)，那么藥品A的銷售額就是100元，沒有盈虧。如果在售出兩盒后藥品A漲價(jià)到12元一盒，那這10盒藥的最終銷售額為2×10+8×12，共計(jì)116元，醫(yī)院會(huì)盈利16元。反之，當(dāng)售出兩盒后藥品A降價(jià)為8元，那最終的銷售額為2×10+8×8，合計(jì)84元，醫(yī)院則虧損16元。在實(shí)際工作中，藥品銷售會(huì)面對(duì)更加復(fù)雜的情況。首先價(jià)格調(diào)整是行政命令，隨時(shí)下達(dá)隨時(shí)執(zhí)行，不會(huì)等到藥品耗盡的時(shí)候再執(zhí)行新價(jià)格。另外，醫(yī)院采購(gòu)藥品往往是成百上千盒，這樣數(shù)量是不可能在短時(shí)間內(nèi)消耗殆盡的，在此期間藥品價(jià)格漲跌不定，所以很難掌握藥品的盈虧。

由于藥品調(diào)價(jià)會(huì)導(dǎo)致藥品銷售產(chǎn)生盈虧，為了避免醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)受到損失，醫(yī)院采取如下辦法。在藥品調(diào)價(jià)之前將院內(nèi)所有需要調(diào)價(jià)的藥品按照調(diào)價(jià)前的價(jià)格退還給供應(yīng)商，該藥品在醫(yī)院內(nèi)庫(kù)存清零，然后調(diào)價(jià)，因?yàn)榇藭r(shí)藥品數(shù)量為0，故價(jià)格調(diào)整后醫(yī)院不會(huì)產(chǎn)生盈虧，價(jià)格調(diào)整后再以調(diào)整后的新價(jià)格將退庫(kù)藥品重新入庫(kù)，完成藥品的調(diào)價(jià)操作。這樣的操作實(shí)際上是將醫(yī)院的盈虧轉(zhuǎn)嫁給藥品供貨商，從而避免了醫(yī)院在藥品銷售過(guò)程中產(chǎn)生進(jìn)銷差。

雖然上述流程能夠在藥品調(diào)價(jià)操作時(shí)避免產(chǎn)生進(jìn)銷差額，但是實(shí)際操作也存在一定難度。因?yàn)樗幤吩谠簝?nèi)流通是有固定流向的，藥庫(kù)從藥品供貨商處采購(gòu)藥品入庫(kù)，再由藥庫(kù)將入庫(kù)藥品發(fā)放給門診藥房、中心藥房等各子藥房，如果科室需要備基數(shù)藥，還需要由中心藥房發(fā)放給各臨床科室，也就是說(shuō)一種藥品可能存在于醫(yī)院的許多藥局和科室。當(dāng)需要調(diào)價(jià)退庫(kù)時(shí)，藥品也要按上述途徑反向流通。藥庫(kù)通知子藥房退庫(kù)，子藥房通知各臨床科室退庫(kù)，調(diào)整價(jià)格后，再進(jìn)行入庫(kù)操作，這樣會(huì)牽扯大量人力進(jìn)行系統(tǒng)操作，如果中途由任何環(huán)節(jié)產(chǎn)生障礙，就會(huì)影響整個(gè)調(diào)價(jià)業(yè)務(wù)的操作。

在新的藥品調(diào)價(jià)功能中，程序加入了自動(dòng)入出庫(kù)的機(jī)制。入出庫(kù)，就是改變庫(kù)存數(shù)量，然后根據(jù)改變的數(shù)量生成相應(yīng)的入出庫(kù)記錄單據(jù)。那么既然藥品調(diào)價(jià)只是改變藥品價(jià)格，而不是數(shù)量，那就可以根據(jù)現(xiàn)有藥品數(shù)量自動(dòng)生成入出庫(kù)單，而不必真的改變藥品庫(kù)存數(shù)量。如果由系統(tǒng)按庫(kù)存生成單據(jù)，也就不需要科室和藥局進(jìn)行實(shí)際的入出庫(kù)操作。例如藥品B，藥庫(kù)庫(kù)存10盒，中心藥房20盒，門診藥房30盒，5個(gè)臨床科室各備1盒基數(shù)藥。當(dāng)藥品B需要調(diào)價(jià)時(shí)，系統(tǒng)先根據(jù)臨床科室的庫(kù)存量生成5張出庫(kù)單，將藥品發(fā)往中心藥房，此時(shí)臨床科室?guī)齑鏋?，中心藥房庫(kù)存25盒，然后再依據(jù)中心藥房和門診藥房的庫(kù)存量生成兩張出庫(kù)單將子藥房藥品發(fā)往藥庫(kù)，此時(shí)子藥房庫(kù)存為0，藥庫(kù)庫(kù)存為65盒，最后藥庫(kù)將65盒藥退還供貨商，待調(diào)價(jià)后再按原途經(jīng)入庫(kù)下發(fā)各子藥房和臨床科室，同時(shí)生成入出庫(kù)單據(jù)。在這個(gè)過(guò)程中，各個(gè)部門的實(shí)際庫(kù)存是沒有變化的，只是由系統(tǒng)根據(jù)庫(kù)存量生成入出庫(kù)單，不需要人工操作，節(jié)省人力，提高效率。

五、藥品根據(jù)實(shí)際情況按批號(hào)管理

藥品作為特殊商品是需要按照批號(hào)和有效期進(jìn)行管理的，首先過(guò)期藥品是不能服用的，另外，一旦某種藥品在使用過(guò)程中產(chǎn)生了不良反應(yīng)，也可以根據(jù)批號(hào)進(jìn)行追溯。但在實(shí)際業(yè)務(wù)過(guò)程中，藥品按批號(hào)管理還存在許多困難。首先，在藥房的日常工作中，發(fā)藥工作占據(jù)了很大比例，且發(fā)藥又需要高速高效地完成，若是發(fā)藥速度慢，必然導(dǎo)致發(fā)藥窗口患者堆積，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。在這樣的情況下，若是要求藥師在發(fā)藥同時(shí)還要逐一核對(duì)藥品的批號(hào)是不現(xiàn)實(shí)的。另外，中心藥房對(duì)住院患者進(jìn)行擺藥操作時(shí)，很多藥品是去除包裝的，尤其是口服片劑類藥品，藥品的批號(hào)一般都是印刷在包裝上面的，不會(huì)印在藥片上面，所以對(duì)拆包裝的藥品更加無(wú)法核對(duì)批號(hào)。所以在新系統(tǒng)中，我們只在藥庫(kù)保留藥品的批號(hào)，當(dāng)藥品由藥庫(kù)發(fā)往子藥房后，系統(tǒng)將藥品批號(hào)自動(dòng)置成“X”，但是會(huì)保留藥品的效期備查。

六、臨床科室二級(jí)庫(kù)房的建立

在使用舊系統(tǒng)時(shí)，我院是沒有設(shè)立藥品臨床科室二級(jí)庫(kù)房的，科室內(nèi)的藥品管理無(wú)序，沒有使用記錄。這種粗放式的管理模式影響了管理的準(zhǔn)確性和有效性。例如，作為臨床科室基數(shù)備藥的藥品，由中心藥房發(fā)放給各科室后，就完成了藥品在管理系統(tǒng)中流轉(zhuǎn)的最后一環(huán)，至于科室將藥品領(lǐng)走后如何處理，是否用在病人身上，用量多少，都無(wú)據(jù)可查，只等臨床科室基數(shù)藥用完后，再次向中心藥房請(qǐng)領(lǐng)。再如，科室的基數(shù)藥如果將要過(guò)期，可向中心藥房申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)換，但是由于臨床科室沒有相應(yīng)的藥品管理系統(tǒng)，無(wú)法將藥品通過(guò)系統(tǒng)退回給中心藥房，只能由中心藥房錄入數(shù)值為負(fù)值的出庫(kù)單完成退庫(kù)操作，這樣做與實(shí)際邏輯不符，由于中心藥房可以錄入負(fù)值，使得中心藥房變相的可以隨意增加自己的庫(kù)存，這樣給中心藥房的管理留下了漏洞。為此，在新系統(tǒng)上線后，加入了臨床科室二級(jí)庫(kù)房的概念，在持有藥品的科室設(shè)置二級(jí)庫(kù)房，二級(jí)庫(kù)房在功能上與藥劑科所用系統(tǒng)完全一致，可以與中心藥房對(duì)接進(jìn)行入出庫(kù)操作，同時(shí)可以對(duì)科室藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和庫(kù)存管理。這樣臨床科室在消耗本科室基數(shù)藥品時(shí)，每個(gè)藥品都能做到有據(jù)可查，也實(shí)現(xiàn)了藥品在醫(yī)院流轉(zhuǎn)中的全閉環(huán)管理。

七、中藥飲片待發(fā)藥處方清單功能

這個(gè)功能是為我院中草藥房量身定制的一個(gè)功能。我院的中草藥房擔(dān)負(fù)著門診和住院患者的中藥發(fā)放工作，中藥不同于西藥，不同種類的藥物形狀大小參差不齊，且占用空間大，加之我院中草藥房實(shí)際空間狹小，每種草藥都只能各備少量，更多的草藥都放在草藥庫(kù)房。

醫(yī)生開具的中藥處方每一味藥可能只有幾十克，但是乘以劑數(shù)，一味藥就可以達(dá)到幾百克甚至上千克，一張?zhí)幏骄陀锌赡芎谋M中草藥房的若干種草藥，此時(shí)中草藥房需要從草藥庫(kù)房調(diào)取庫(kù)存用以填補(bǔ)庫(kù)存空缺。但是如果每開一張?zhí)幏蕉家谙到y(tǒng)中進(jìn)行入出庫(kù)操作是不現(xiàn)實(shí)的，僅是調(diào)藥這一項(xiàng)業(yè)務(wù)就會(huì)使窗口人員疲于應(yīng)付。為了解決這個(gè)問(wèn)題，在新系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中加入了待發(fā)藥處方清單功能。

因?yàn)楝F(xiàn)在病人開中草藥大都由醫(yī)院代煎成湯劑，主要是因?yàn)楝F(xiàn)代人家中大多不備煎藥器具，另外也不掌握煎藥技術(shù)，故都選擇由醫(yī)院代為煎煮，最后取走湯劑。由于代煎需要時(shí)間，所以中藥處方取藥的時(shí)效要求也就沒有那么強(qiáng)。因此當(dāng)醫(yī)生開具處方后，中草藥房先給病人抓藥而不進(jìn)行處方確認(rèn)，可由系統(tǒng)將一天或者幾天未確認(rèn)的處方匯總統(tǒng)計(jì)，合計(jì)成總量然后統(tǒng)一由草藥庫(kù)房出庫(kù)給中草藥房，然后再進(jìn)行處方確認(rèn)，從而減少了反復(fù)入出庫(kù)的繁復(fù)操作。

八、掃碼入庫(kù)

掃碼入庫(kù)并不是一個(gè)十分前沿的技術(shù)，只是之前的系統(tǒng)過(guò)于老舊，并且相關(guān)硬件設(shè)備也不夠完備，所以掃碼入庫(kù)一直沒有實(shí)現(xiàn)。這里簡(jiǎn)要介紹一下掃碼入庫(kù)的流程。首先要對(duì)本院所有在用藥品進(jìn)行編碼，給每個(gè)藥品授予唯一碼。這里所謂的唯一碼是指規(guī)格不同，生產(chǎn)廠家不同，包裝單位不同的藥品都要在編碼上有所區(qū)別。舉例來(lái)說(shuō)同一廠家、同種規(guī)格的藥品C的最小包裝和最大包裝也要在編碼上有所區(qū)分。將編碼寫入藥品價(jià)表中單獨(dú)的字段，由于藥品的品規(guī)眾多，編碼工作由人工完成是不現(xiàn)實(shí)的，我們采取由系統(tǒng)自動(dòng)生成不重復(fù)唯一碼，如果今后還要建立新的藥品賬頁(yè)，也由系統(tǒng)自行生成新的唯一碼。唯一碼是用來(lái)確定該藥品在醫(yī)院中唯一性的。生成唯一碼后，將帶有唯一碼的藥品信息與藥品供貨商提供的藥品信息進(jìn)行對(duì)照，這項(xiàng)工作一般是在藥品供貨商提供的網(wǎng)站進(jìn)行的，可單條藥品對(duì)照，也可按照供貨商提供的模板進(jìn)行批量導(dǎo)入。對(duì)照完畢后，再購(gòu)藥入庫(kù)時(shí)，供貨商除了開具藥品發(fā)票外，還要附上一張帶有二維碼的藥品配送單，通過(guò)直接掃描配送單上的二維碼，就可將此次采購(gòu)藥品的基本信息、批號(hào)、效期、供應(yīng)商、發(fā)票號(hào)等相關(guān)信息讀取到藥品管理系統(tǒng)中，直接保存后完成入庫(kù)，無(wú)需再每條藥品單獨(dú)錄入，提高了入庫(kù)效率。

以上是我院藥品信息系統(tǒng)此次升級(jí)過(guò)程中個(gè)人的一些心得體會(huì)，由于醫(yī)院藥品管理工作的復(fù)雜性，還有很多需要完善的地方。例如手術(shù)中麻醉藥的使用管理、處方前置審核、處方點(diǎn)評(píng)、各類藥品相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，都將在后續(xù)工作中進(jìn)行補(bǔ)充和完善。藥品管理系統(tǒng)不單單只是對(duì)藥品的賬物數(shù)量進(jìn)行管理，它還能從側(cè)面反映出醫(yī)院以及醫(yī)生的醫(yī)療行為是否合理規(guī)范，從而促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

作者單位：張宇? ? 胡麗娜? ? 游海鴻? ? 武警北京總隊(duì)醫(yī)院

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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