王東 楊關(guān)根 裘建明 邵書先 汪長(zhǎng)建

對(duì)于早期直腸腫瘤，局部切除病灶是常用的治療手段[1-2]，主流術(shù)式有經(jīng)肛門手術(shù)[包括經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery,TEM）、經(jīng)肛門局部切除術(shù)（transanal anal local excision,TAE）等]、內(nèi)鏡下手術(shù)[包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）等][3]。對(duì)于上述兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣，臨床上該如何選擇，目前尚無(wú)明確的結(jié)論。因此，本研究對(duì)早期直腸腫瘤經(jīng)肛門與內(nèi)鏡下切除治療的效果作一比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月至2020年6月在杭州市第三人民醫(yī)院行手術(shù)治療的早期直腸腫瘤患者80例，其中男 43 例，女 37 例；年齡 42～82（61.68±11.57）歲；腫瘤下緣距肛緣（8.58±2.56）cm；腫瘤直徑（2.68±1.15）cm；手術(shù)方式為經(jīng)肛門手術(shù)44例，內(nèi)鏡下手術(shù)36例；術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為腺瘤76例，腺癌4例（根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度和診治指南，最終未行根治性手術(shù)）。兩種術(shù)式患者在性別、年齡、BMI、合并基礎(chǔ)疾病、口服血管活性藥物、腫瘤下緣與肛緣的距離、腫瘤直徑、病理類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CT、MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)后病理診斷為腺瘤或局限于T1期內(nèi)的腺癌（未行根治性切除）；（3）術(shù)后病理提示切緣陰性；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的心肺疾病；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并結(jié)腸多發(fā)腫瘤或家族性腺瘤性息肉病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021KA023），所有患者知情同意。

表1 兩種術(shù)式患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 （1）經(jīng)肛門手術(shù)患者根據(jù)腫瘤下緣與肛緣的距離選取合適的術(shù)式：＜8 cm 30例行TAE；8～15 cm 14例行TEM；（2）內(nèi)鏡下手術(shù)患者根據(jù)腫瘤形態(tài)選取合適的術(shù)式：帶蒂腺瘤25例行EMR，廣基腺瘤且直徑＞2 cm 11例行ESD。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩種術(shù)式患者圍術(shù)期情況以及手術(shù)前后大便失禁評(píng)分指數(shù)（fecal incontinence score index,FISI）、36條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（medical outcomes study short-form 36,SF-36）評(píng)分、肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)等。（1）FISI：用于肛門功能的評(píng)估，包括失禁類型、排便頻率等兩個(gè)方面，評(píng)分從0分（控便能力正常）至61分（完全失禁）。（2）SF-36：用于生活質(zhì)量的評(píng)估，主要包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)等兩個(gè)方面。（3）肛管直腸測(cè)壓：使用肛腸壓力檢測(cè)儀（型號(hào)：ZGJ-D3，合肥奧源科技發(fā)展有限公司）檢測(cè)肛管直腸靜息壓力（anorectal resting pressure,ARP）、直腸容積感覺閾值（rectal volume sensory threshold,RVST）、直腸最大耐受容積（maximum tolerable rectal volume,MTV）、肛門最大收縮壓（anal maximum systolic pressure,MSP）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式患者圍術(shù)期情況比較 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)中穿孔發(fā)生率等方面，經(jīng)肛門手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下手術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛發(fā)生率等方面，內(nèi)鏡下手術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)肛門手術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 2。

表2 兩種術(shù)式患者圍術(shù)期情況比較

2.2 兩種術(shù)式患者手術(shù)前后FISI及SF-36評(píng)分比較術(shù)前，兩種術(shù)式患者FISI及SF-36評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月FISI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05），且內(nèi)鏡下手術(shù)患者明顯低于經(jīng)肛門手術(shù)患者（P＜0.05）；兩種術(shù)式患者術(shù)后6個(gè)月SF-36生理及心理評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 3。

表3 兩種術(shù)式患者手術(shù)前后FISI及SF-36評(píng)分比較（分）

2.3 兩種術(shù)式患者手術(shù)前后肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)比較術(shù)前，兩種術(shù)式患者 ARP、RVST、MTV、MSP等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，內(nèi)鏡下手術(shù)患者ARP高于經(jīng)肛門手術(shù)患者（P＜0.05），RVST及MTV均低于經(jīng)肛門手術(shù)患者（均P＜0.05），而MSP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩種術(shù)式患者上述4項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 4。

表4 兩種術(shù)式患者手術(shù)前后肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)比較

3 討論

對(duì)于早期直腸腫瘤，包括良性腫瘤、黏膜內(nèi)或侵犯黏膜下層較淺且綜合判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極小的結(jié)直腸癌，臨床上以局部切除為主[4]，其中經(jīng)肛門手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)是其主流術(shù)式，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)。經(jīng)肛門手術(shù)主要有TAE、TEM，其中TEM因其操作空間大、視野清晰，腫瘤切除更為精準(zhǔn)，對(duì)于直腸上段腫瘤的切除具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-7]；而TAE不具備此優(yōu)點(diǎn)，僅局限于直腸下段腫瘤的局部切除。內(nèi)鏡下手術(shù)主要有EMR、ESD，其中EMR主要針對(duì)帶蒂腫瘤或直徑＜2 cm的非蒂腫瘤切除，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥可控[8-9]；而ESD主要針對(duì)于直徑＞2 cm的非蒂腫瘤切除，操作相對(duì)復(fù)雜，技術(shù)要求較高，常見并發(fā)癥有穿孔、出血等[10-11]。目前關(guān)于臨床上如何選擇早期直腸腫瘤的術(shù)式尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究對(duì)早期直腸腫瘤經(jīng)肛門與內(nèi)鏡下切除治療的效果作了觀察與比較。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)中穿孔發(fā)生率等方面，經(jīng)肛門手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下手術(shù)；在住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛發(fā)生率等方面，內(nèi)鏡下手術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)肛門手術(shù)。這可能是因?yàn)榻?jīng)肛門手術(shù)在直視下對(duì)腫瘤進(jìn)行完整切除，術(shù)中若使用超聲刀切除腫瘤，甚至可達(dá)到無(wú)出血的狀態(tài)，切除后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全層縫合，術(shù)后不易發(fā)生出血；而內(nèi)鏡下手術(shù)則要術(shù)者具備一定的操作經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)欠豐富的術(shù)者采用ESD切除較大腫瘤時(shí)，由于創(chuàng)面較大，為保證切緣，術(shù)中極可能發(fā)生穿孔、出血量增多等情況。在內(nèi)鏡下手術(shù)中，若術(shù)者使用鈦夾未對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行完全夾閉，或鈦夾過(guò)早脫落，則術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，內(nèi)鏡下手術(shù)患者住院費(fèi)用較低，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者腫瘤較小或術(shù)前判斷手術(shù)難度不大時(shí)，并未對(duì)患者進(jìn)行麻醉，這省去了一部分住院費(fèi)用。對(duì)兩種術(shù)式患者手術(shù)前后FISI及SF-36評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月FISI評(píng)分較術(shù)前均有所下降，這與腫瘤本身可能導(dǎo)致直腸刺激征及黏膜分泌有關(guān)；且內(nèi)鏡下手術(shù)患者FISI評(píng)分明顯低于經(jīng)肛門手術(shù)患者，這或許與經(jīng)肛門手術(shù)中擴(kuò)肛或較大肛門鏡造成肛門靜息壓力下降，從而導(dǎo)致控制能力下降有關(guān)。兩種術(shù)式患者術(shù)后6個(gè)月SF-36生理及心理評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肛管直腸測(cè)壓有助于提供肛管和遠(yuǎn)端直腸的功能狀態(tài)信息，其中肛門靜息壓主要由肛門內(nèi)括約肌提供，肛門最大縮窄壓主要由外括約肌持續(xù)收縮形成[12-13]。對(duì)兩種術(shù)式患者術(shù)后1個(gè)月ARP及MSP進(jìn)行比較，僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下手術(shù)患者ARP明顯高于經(jīng)肛門手術(shù)患者；這提示經(jīng)肛門手術(shù)對(duì)肛門內(nèi)括約肌存在部分損傷，可能是因?yàn)榻?jīng)肛門手術(shù)往往需要使用肛門牽開器或直徑較大的肛門鏡暴露腫瘤進(jìn)行手術(shù)，而且對(duì)于直腸上段腫瘤一般采用TEM進(jìn)行切除，可能對(duì)患者術(shù)后短期內(nèi)肛門功能產(chǎn)生影響[14]。充盈性大便失禁多由直腸感覺下降引起，RVST的下降與MTV密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月兩種術(shù)式患者RVST及MTV均明顯下降，且內(nèi)鏡下手術(shù)患者下降更為明顯。筆者分析原因，可能是由于內(nèi)鏡下手術(shù)需要保證切緣陰性，創(chuàng)口相對(duì)較大，為了降低術(shù)后出血發(fā)生率，需要使用鈦夾夾閉創(chuàng)面，此時(shí)易夾入較多黏膜組織，從而導(dǎo)致MTV下降明顯。兩種術(shù)式患者術(shù)后6個(gè)月ARP、MSP、RVST及MTV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)兩種手術(shù)對(duì)肛門直腸功能的影響隨時(shí)間的推移而慢慢恢復(fù)。

綜上所述，早期直腸腫瘤經(jīng)肛門與內(nèi)鏡下切除治療各有利弊，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇。內(nèi)鏡下手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，術(shù)中易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥；經(jīng)肛門手術(shù)在直視下操作，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較少，但對(duì)于直腸上段腫瘤的操作難度較大；兩種術(shù)式治療后短期內(nèi)對(duì)患者肛門功能存在一定影響，但隨著時(shí)間推移會(huì)慢慢恢復(fù)。