王 紅，王佳佳，單 巖，蔣鑫鑫，高雅靖，李 雪

1鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南鄭州，450001；2鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，河南鄭州，450000；3鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，河南鄭州，450052

終末期腎臟病已成為危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)超過89%的終末期腎臟病患者選擇血液透析(hemodialysis, HD)來維持生命[1]，且中青年人群患病率不斷上升[2]。HD治療的重點(diǎn)是延緩疾病進(jìn)展，以延長患者的生命周期，而自我管理行為在其中扮演著重要角色。HD患者自我管理行為指在漫長治療過程中進(jìn)行自我照看的一系列活動(dòng)，以達(dá)到所期望的治療效果[3]。研究表明較高的自我管理行為能夠減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長患者生存時(shí)間[4]，反之則易致高磷、高鉀等相關(guān)并發(fā)癥的增加，使其住院率及死亡率上升，給患者帶來沉重的心理及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]，同時(shí)中青年HD患者在家庭和社會(huì)中扮演著重要角色，提升其自我管理行為，對(duì)提高其生存率，改善生存質(zhì)量具有重要意義。因此，探究中青年HD患者選擇健康行為的機(jī)制，提高患者自我管理行為尤為重要。HD患者感知控制是指患者認(rèn)為自身擁有能力去影響外部環(huán)境，以帶來所期望的結(jié)局[6]。研究發(fā)現(xiàn)患者感知控制水平越高，其治療的信心越強(qiáng)，越會(huì)采取積極的自我管理行為[7]，同時(shí)，有研究表明感知控制作為積極的心理資源，提高患者對(duì)疾病的控制感有利于增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的信心，改善其應(yīng)對(duì)效能[8]。應(yīng)對(duì)效能是指?jìng)€(gè)體在壓力狀態(tài)下對(duì)自身能否成功應(yīng)對(duì)所具有的信心，是對(duì)個(gè)人應(yīng)對(duì)能力的評(píng)價(jià)[9]。研究表明應(yīng)對(duì)效能是影響患者治療信念及行為的一個(gè)重要因素[10]。較高的應(yīng)對(duì)效能有利于增強(qiáng)患者管理疾病的信心，進(jìn)而提高患者自我管理行為[11]，此外，Bass等人的研究表明增強(qiáng)患者適應(yīng)性應(yīng)對(duì)策略，有利于改善感知控制，進(jìn)而提高其心理適應(yīng)[12]。由此可見，應(yīng)對(duì)效能可能在感知控制與自我管理行為之間存在一定的中介作用，目前國內(nèi)外在中青年HD群體中探討三者關(guān)系的研究尚少[13]。本研究旨在分析應(yīng)對(duì)效能在中青年HD患者感知控制與自我管理行為間的作用機(jī)制，以期為提高患者的自我管理行為水平提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2021年4-6月，采用整群隨機(jī)抽樣法，選取鄭州市2所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的中青年HD患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①規(guī)律透析時(shí)長≥3個(gè)月的血液透析患者；②年齡18-59歲的患者；③知情同意并自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①病情嚴(yán)重，無法合作者；②不能正常交流溝通的患者。共發(fā)放210份問卷，回收問卷200份，剔除無效問卷4份，最終回收有效問卷196份，有效回收率為93.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表。包括患者的性別、年齡、受教育程度、透析時(shí)長等資料。

1.2.2 應(yīng)對(duì)效能問卷。該問卷由童輝杰編制[9]，共17個(gè)條目，包括認(rèn)知水平、自信程度和勝任力3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)計(jì)分，得分范圍為17-68分，得分越高代表個(gè)體的應(yīng)對(duì)效能越高，對(duì)自身綜合應(yīng)對(duì)能力評(píng)價(jià)越高。問卷在透析人群中的Cronbach's alpha為0.76。

1.2.3 多維度心理健康控制量表。該量表由Wallston等編制[14]，共18個(gè)條目，包含內(nèi)控性、他人控制和機(jī)遇控制3個(gè)維度。采用6個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，總得分范圍為18-108分，各維度得分范圍為1-36分，各維度得分越高說明個(gè)體越傾向采取該維度對(duì)應(yīng)的控制。該量表在本研究人群中各維度的Cronbach's alpha分別為0.84、0.74、0.73。

1.2.4 自我管理行為量表。采用由李慧引進(jìn)并調(diào)試的維持性血液透析患者自我管理量表[15]，該量表共4個(gè)維度，分別為問題解決、伙伴關(guān)系、情緒處理和自我照護(hù)。以從不、偶爾、經(jīng)常、總是4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，總得分范圍為20-80分，得分越高表明患者自我管理行為越好。量表的Cronbach's alpha為0.87。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析，在錄入數(shù)據(jù)過程中兩個(gè)人錄入并核對(duì)，以保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)一般資料進(jìn)行描述，并進(jìn)行相關(guān)變量的相關(guān)性分析，采用AMOS 21.0進(jìn)行路徑分析及中介效應(yīng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

本次調(diào)查的196例中青年HD患者年齡范圍為19-59歲，平均年齡為(41.82±10.64)歲；男性127人，女性69人；不在業(yè)者132人，在業(yè)者64人；透析時(shí)長為3-5個(gè)月的有28人，6-11個(gè)月的有17人，12-23個(gè)月的有26人，≥24個(gè)月的有125人。

2.2 不同人口學(xué)特征患者的感知控制、應(yīng)對(duì)效能及自我管理行為得分比較

患者感知控制在工作狀況上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。應(yīng)對(duì)效能在婚姻狀況及工作狀況上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自我管理行為在工作狀況及透析時(shí)長上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 感知控制、應(yīng)對(duì)效能及自我管理行為得分比較

2.3 中青年HD患者感知控制、應(yīng)對(duì)效能及自我管理行為得分情況

中青年血液透析患者感知控制得分為(68.85±11.48)，應(yīng)對(duì)效能得分為(52.54±8.76)，自我管理行為得分為(57.03±9.27)。見表2。

表2 感知控制、應(yīng)對(duì)效能及自我管理行為得分情況

2.4 中青年HD患者應(yīng)對(duì)效能、感知控制及自我管理行為之間的相關(guān)性分析

中青年HD患者的應(yīng)對(duì)效能得分與自我管理行為得分呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，應(yīng)對(duì)效能與感知內(nèi)控性和他人控制得分呈正相關(guān)(P<0.01)。自我管理行為得分與感知內(nèi)控性、他人控制呈正相關(guān)(P<0.01)，與機(jī)遇控制相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 應(yīng)對(duì)效能、感知控制及自我管理行為間的相關(guān)性分析

2.5 中青年HD患者應(yīng)對(duì)效能在感知控制與自我管理行為間的中介作用分析

以感知控制為自變量，應(yīng)對(duì)效能為中介變量，自我管理行為作為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，模型參數(shù)采用最大似然法進(jìn)行估計(jì)。修正后的模型如圖1所示。該模型的擬合指標(biāo)見表4。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)分析結(jié)果顯示，感知控制通過應(yīng)對(duì)效能間接作用于自我管理行為，其間接效應(yīng)為0.156。模型中感知控制通過應(yīng)對(duì)效能到自我管理行為的通徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明應(yīng)對(duì)效能在感知控制與自我管理行為間起著部分中介效應(yīng)。

表4 感知控制、應(yīng)對(duì)效能及自我管理行為的中介效應(yīng)模型擬合結(jié)果

圖1 應(yīng)對(duì)效能在感知控制與自我管理行為間的中介效應(yīng)

進(jìn)一步采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示95%的置信區(qū)間均不包含0，提示應(yīng)對(duì)效能的中介效應(yīng)顯著(P<0.001)，表明感知控制可通過應(yīng)對(duì)效能對(duì)自我管理行為產(chǎn)生影響，應(yīng)對(duì)效能在感知控制與自我管理行為之間起中介作用。見表5。

表5 應(yīng)對(duì)效能在感知控制與自我管理行為間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 中青年血液透析患者自我管理和應(yīng)對(duì)效能處于中等水平

由調(diào)查結(jié)果可知，中青年HD患者自我管理行為得分為(57.03±9.27)，略高于張政等研究人群的自我管理行為得分(52.26±5.61)[16]，可能與本研究納入的是中青年HD患者有關(guān)。中青年HD患者作為家庭和社會(huì)的頂梁柱，有較強(qiáng)的責(zé)任心，能主動(dòng)為個(gè)人健康負(fù)責(zé)，因此其自我管理行為水平較高。其中自我管理行為中的情緒處理及伙伴關(guān)系維度得分最低，可能與本研究對(duì)象大多為男性，其不善于向別人表達(dá)內(nèi)心感受有關(guān)。因此應(yīng)多關(guān)注中青年HD患者心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者采取一些緩解負(fù)性情緒的方法，如鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好等，以減輕其負(fù)性情緒，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以開展一些促進(jìn)患者與家屬或病友交流的活動(dòng)如座談會(huì)等，以改善患者伙伴關(guān)系。自我管理行為的單因素方差分析結(jié)果表明，患者的工作狀況及透析時(shí)長影響其自我管理行為，可能是因?yàn)橹胤倒ぷ饔欣诨颊吲c社會(huì)建立聯(lián)系，能夠更好地獲得社會(huì)支持，同時(shí)工作可以帶來成就及愉悅感，減輕負(fù)性情緒，因此能夠采取積極的態(tài)度管理疾病。此外，隨著透析時(shí)間延長患者對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)也逐漸深入，其自我管理行為較好。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者重返工作，同時(shí)政府也應(yīng)給予政策支持，提供更多的就業(yè)機(jī)會(huì)。

中青年HD患者應(yīng)對(duì)效能得分為(52.54±8.76)，低于蔡利的研究結(jié)果[17]，說明HD患者應(yīng)對(duì)效能低于腹膜透析患者，可能是因?yàn)镠D患者需每周往返于醫(yī)院進(jìn)行治療，其生活方式改變較腹膜透析患者影響較大，同時(shí)，中青年HD患者肩負(fù)著家庭及社會(huì)重?fù)?dān)，其心理壓力更大，易產(chǎn)生消極的情緒反應(yīng)，從而降低其應(yīng)對(duì)疾病的信心[18]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極關(guān)注中青年HD患者心理變化軌跡，根據(jù)患者疾病治療的不同時(shí)期給予相應(yīng)的幫助，尤其是處于治療過渡期的患者在面對(duì)另一種治療方式往往會(huì)產(chǎn)生一種不確定及不安全感。此時(shí)應(yīng)主動(dòng)幫助患者解答相關(guān)問題，同時(shí)鼓勵(lì)家屬或病友給予患者精神上的支持，形成同伴支持，以減輕心理負(fù)擔(dān)，提高其應(yīng)對(duì)效能。

3.2 中青年血液透析患者感知控制、應(yīng)對(duì)效能與自我管理行為間存在相關(guān)性

由研究結(jié)果可知中青年HD患者自我管理行為與應(yīng)對(duì)效能和感知內(nèi)控性、他人控制維度呈正相關(guān)，說明中青年HD患者應(yīng)對(duì)效能、感知內(nèi)控性及他人控制感越高，其自我管理行為能力越好，這在其他研究中也得到證實(shí)。應(yīng)對(duì)效能作為個(gè)體面對(duì)壓力時(shí)的信心來源，研究顯示應(yīng)對(duì)效能與個(gè)人的心理健康有關(guān)[19]，良好的心理狀態(tài)能夠提高患者的自我管理行為。有研究證實(shí)感知內(nèi)控性及他人控制與應(yīng)對(duì)效能呈正相關(guān)[20]。感知內(nèi)控性是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為健康是由個(gè)人所掌控，個(gè)人應(yīng)該對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，當(dāng)個(gè)體認(rèn)為自己對(duì)健康負(fù)責(zé)時(shí)，其會(huì)積極尋求與健康相關(guān)信息以增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病的信心，并采取有利于健康的行為。感知他人控制是指?jìng)€(gè)體認(rèn)為自身健康是由醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員或家屬?zèng)Q定的。研究顯示[21]，當(dāng)個(gè)體預(yù)測(cè)憑借自身能力無法掌控疾病時(shí)，此時(shí)依賴醫(yī)護(hù)人員及家人的幫助會(huì)增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的能力、提高其自我管理行為水平，可能原因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自身健康是由他人控制時(shí)，其會(huì)主動(dòng)地向他人求助而得到幫助與支持進(jìn)而增強(qiáng)個(gè)人的應(yīng)對(duì)效能，提高自我管理行為能力。提示醫(yī)護(hù)人員在提高患者自我掌控疾病信心時(shí)，還應(yīng)經(jīng)常為患者開展疾病相關(guān)健康講座，在患者之中樹立權(quán)威性，以取得患者信任，促使患者積極尋求幫助，提高其解決問題能力，從而提升患者的應(yīng)對(duì)效能及自我管理行為。

3.3 中青年血液透析患者應(yīng)對(duì)效能在感知控制與自我管理行為間起中介作用

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)效能在中青年HD患者感知控制與自我管理行為間起到中介作用。結(jié)果顯示，感知內(nèi)控性及他人控制維度通過應(yīng)對(duì)效能對(duì)自我管理行為產(chǎn)生間接效應(yīng)，內(nèi)控性傾向患者具有較高的認(rèn)知水平，會(huì)采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，因此具有較好的自我照護(hù)和情緒處理能力，這與Hong等的研究結(jié)果相一致[22]。有他人控制傾向的患者能夠積極主動(dòng)地尋求幫助，與醫(yī)護(hù)人員形成一種伙伴關(guān)系，從而形成一種社會(huì)支持來增強(qiáng)個(gè)人應(yīng)對(duì)疾病效能，提高其解決問題能力，從而改善不健康的行為。因此，較高的感知內(nèi)控性及他人控制的患者可通過自身情緒調(diào)節(jié)和社會(huì)支持來增強(qiáng)應(yīng)對(duì)壓力性事件的效能感，提高其自我管理行為能力。提示醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者對(duì)感知控制的選擇傾向，根據(jù)患者不同感知控制類型，提供個(gè)性化、針對(duì)性的指導(dǎo)與幫助，引導(dǎo)其采取積極的自我管理行為，同時(shí)應(yīng)注重其心理護(hù)理，邀請(qǐng)自我管理行為較好的患者現(xiàn)身說法以增強(qiáng)患者管理疾病的勝任力及治療信心，從而提高應(yīng)對(duì)效能，使感知控制在提高患者自我管理行為中發(fā)揮最大的作用。

綜上所述，中青年HD患者的自我管理行為受感知內(nèi)控性、他人控制及應(yīng)對(duì)效能的影響，患者的感知內(nèi)控性及他人控制水平既可以直接作用于自我管理行為，也可通過應(yīng)對(duì)效能間接對(duì)患者的自我管理行為產(chǎn)生影響。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重感知控制及應(yīng)對(duì)效能對(duì)自我管理行為的作用，對(duì)于內(nèi)控性傾向患者繼續(xù)強(qiáng)化其個(gè)人控制疾病的信心，對(duì)于傾向于感知他人控制的患者，應(yīng)評(píng)估患者在控制疾病過程中產(chǎn)生的需求，提供針對(duì)性的支持，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)化控制態(tài)度，以減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴，增強(qiáng)個(gè)人管理疾病自主性及控制疾病能力。同時(shí)也應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬參與疾病的管理之中以期最大限度地提高患者的應(yīng)對(duì)效能及自我管理行為。