趙 慧，王志偉，馬婷婷，江曉言，王佩璇

北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京，102488

人口老齡化是我國面臨的重要問題，國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示2020年我國60歲及以上人口已達2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%，預計到2050年，我國人口老齡化水平將達30%以上[1]。隨著人口老齡化進程的加快，慢性病已成為威脅中老年人健康的公共衛(wèi)生問題。中老年人慢性病患病率是其他年齡段的2-3倍[2]，且隨著年齡的增長，罹患多種慢性病的比例也會增加，進而出現(xiàn)共病現(xiàn)象。慢性病共病是指同時患有2種或2種以上慢性病的狀態(tài)[3]。多病共存不僅會導致中老年人身體機能衰退、加重疾病經(jīng)濟負擔，還會促使抑郁等精神心理疾病的高發(fā)[4]。國內(nèi)外研究表明[5-6]，影響中老年人抑郁癥狀的因素包括共病數(shù)量、個人特征、行為方式、人際網(wǎng)絡等類型[7-8]，共病中老年人群的抑郁癥狀發(fā)生率遠高于非共病中老年人群。但目前的研究中抑郁癥狀組與非抑郁癥狀組之間變量的均衡性不足，沒有排除混雜因素對結(jié)果的影響，導致無法準確判斷共病對中老年人抑郁癥狀的作用，而多因素分析設計復雜、要求較高，設計不當會影響結(jié)果的準確性[9]。傾向性評分匹配法(propensity score matching, PSM)是在傾向性評分(propensity score, PS)的條件下，對PS分值相同或相近的對象進行匹配，抵消混雜因素分布不均衡對結(jié)果干擾的方法[10]?；诖耍狙芯繎肞SM均衡組間混雜因素，分析慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的關系，旨在為有效防控中老年人抑郁癥狀提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)2018年調(diào)查數(shù)據(jù)。該項目由北京大學國家發(fā)展研究院開展[11]。納入標準：①年齡≥45歲；②明確回答流行病調(diào)查中心抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale, CES-10)中的10個項目。排除標準：①無法回答或拒絕回答問題；②關鍵變量缺失。最終共納入樣本16587例。

1.2 變量選取

1.2.1 被解釋變量。將中老年人是否有抑郁癥狀作為被解釋變量。采用CES-10簡表對中老年人抑郁狀況進行評定。該簡表共有10道問題，包括8個消極問題和2個積極問題，總分范圍為0-30分，評分<10分記為無抑郁癥狀，≥10分判定為有抑郁癥狀，得分越高抑郁癥狀程度越嚴重。既往研究證明，CES-10具有較好的信效度[12]。

1.2.2 解釋變量。選取CHARLS調(diào)查的高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺病、肝病、心臟病、中風、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、情感和精神障礙、與記憶相關的疾病、關節(jié)炎或風濕病、哮喘作為本研究慢性病患病的種類。本研究將“非慢性病共病”定義為受訪者至多患上述慢性病中的1種疾病，將“慢性病共病”定義為受訪者同時患上述慢性病中的2種或2種以上的疾病。

1.2.3 控制變量?？刂谱兞堪ㄉ鐣丝趯W特征、社會經(jīng)濟特征、健康狀況、社會支持、行為生活方式及社會保障。其中，家庭人均月收入水平，將“<1160元”定義為低收入，將“1160-24500元”定義為中等收入，將“>24500元”定義為高收入；根據(jù)問卷中對具體體力活動的分類，將體力活動水平定義為“無體力活動、輕度、中度、高度”；吸煙狀況將“不吸煙”“已戒煙”定義為不吸煙，將“還在吸煙”定義為吸煙；午睡時長依據(jù)受訪者午間睡眠時間，將“0分鐘”定義為不午睡，將“1-30分鐘”定義為短時間午睡，將“31-90分鐘”定義為中等時間午睡，將“>90分鐘”定義為長時間午睡。變量賦值見表1。

表1 變量賦值情況

1.3 研究方法

將16587例中老年人以是否共病為因變量，以社會人口學特征、社會經(jīng)濟特征、健康狀況、社會支持、行為生活方式及社會保障為自變量，采用PSM對慢性病共病與非共病兩組人群進行1∶1最鄰近匹配，卡鉗值取0.01，均衡組間混雜因素，使數(shù)據(jù)達到近似隨機對照的效果，并繪制PS分布直方圖。將匹配好的對象以是否有抑郁癥狀作為因變量，進行單因素及l(fā)ogistic回歸分析，探究共病對中老年人抑郁癥狀的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用R 3.6軟件進行PSM及數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)和標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共納入16587例調(diào)查對象，平均年齡為(61.23±9.54)歲；女性8567人(51.65%)；居住在農(nóng)村者11959人(72.10%)；小學及以下學歷者10668人(64.32%)；共病者9269人(55.88%)；已婚者14414人(86.90%)；無社交活動者7474人(45.06%)；夜間睡眠時長6-8小時的有9412人(56.74%)。

2.2 慢性病共病與非共病組抑郁癥狀發(fā)生情況

16587例中老年人中，出現(xiàn)抑郁癥狀的有6232人，抑郁癥狀發(fā)生率為37.57%，其中慢性病共病人群中有抑郁癥狀的中老年人有4231人(45.65%)，非共病人群中有抑郁癥狀的中老年人有2001人(27.34%)。比較兩組抑郁癥狀的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 慢性病共病與非共病組中老年人抑郁癥狀發(fā)生情況 n(%)

2.3 傾向性評分匹配結(jié)果

2.3.1 PSM前后兩組協(xié)變量分布情況。共成功匹配5670對。PSM前，慢性病共病組與非共病組在行為生活方式(午睡時長)、社會保障方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在社會人口學特征、社會經(jīng)濟特征、健康狀況、社會支持以及行為生活方式(體力活動水平、吸煙狀況、飲酒狀況、夜間睡眠時長)方面的構(gòu)成情況有差異(P<0.05)。PSM后，以上各協(xié)變量在兩組間的分布達到均衡(P>0.05)。

2.3.2 PS分布直方圖。圖1顯示匹配后慢性病共病組與非共病組分值比較接近，匹配效果較好。

圖1 傾向性評分的分布情況

2.4 慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的單因素分析

將PSM后的11340例中老年人按照是否有抑郁癥狀分為2組，進行χ2檢驗。單因素分析結(jié)果顯示，慢性病共病在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且社會人口學特征(性別和居住地)、社會經(jīng)濟特征、健康狀況、社會支持、行為生活方式、社會保障方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的單因素分析

表3(續(xù))

2.5 慢性病共病與中老年人抑郁癥狀的logistic回歸分析

以是否有抑郁癥狀為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義且重要的變量為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，共病是中老年人發(fā)生抑郁癥狀的危險因素(OR=1.428，P<0.001)；此外，社會人口學特征、社會經(jīng)濟特征、健康狀況、社會支持、行為生活方式也是中老年人發(fā)生抑郁癥狀的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 共病與中老年人抑郁癥狀的logistic回歸分析

3 討論

3.1 我國中老年人慢性病共病患病率較高，女性共病患病率高于男性

本研究發(fā)現(xiàn)，我國中老年人慢性病共病患病率為55.88%，該結(jié)果高于傅利平等利用2015年CHARLS數(shù)據(jù)得到的結(jié)果(46.5%)[13]，低于孫穎等利用四川省某醫(yī)院老年住院患者數(shù)據(jù)得到的結(jié)果(83.74%)[14]。盡管不同研究得到的慢性病共病患病率不同，但這均表明我國中老年人慢性病共病患病率較高，情況不容樂觀。分析原因可能為隨著老齡化進程的加快，中老年人口比例不斷上升，身體功能減退以及機體脆弱性增加，多種疾病致病因素的交互作用使得共病的易感性隨之增加[15]。同時，經(jīng)濟水平的不斷提高，人們生活、工作節(jié)奏的加快，不良飲食習慣及不良生活方式的普遍[16]，都導致中老年人慢性病共病患病率不斷升高。

女性慢性病共病患病率高于男性，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[17-18]，可能與女性群體特有的生理因素和更長的平均期望壽命有關。女性由于妊娠、絕經(jīng)等會增加罹患高血壓、糖尿病等慢性病的風險，導致女性相較男性健康狀況更差[19]。這提示相關部門應根據(jù)中老年人性別差異及所患基礎疾病不同，有針對性地進行早期篩查，提供個體化干預措施。隨著年齡的增長，慢性病共病患病率呈倒U型變化，與國外研究結(jié)果一致[20]。因此應根據(jù)不同年齡段中老年人所患慢性病共病的變化，從早期預防抓起；針對同一中老年人共病患者，在其不同的年齡階段，要及時調(diào)整防治策略，降低共病給中老年人身心帶來的傷害。同時，政府層面應推進制定共病臨床實踐指南，加快全科醫(yī)生隊伍建設，組建老年多學科醫(yī)學團隊，加強對中老年人慢性病共病管理的重視[21]。

3.2 慢性病共病對中老年人抑郁癥狀有顯著的正向作用

本研究結(jié)果顯示，我國慢性病共病中老年人抑郁癥狀發(fā)生率為45.65%，共病中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風險是非共病中老年人的1.428倍，接近常韻琪等的研究結(jié)果[22]。究其原因，慢性病具有發(fā)生率高、病程長、治療效果緩慢、不能根治的特點，通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制最終轉(zhuǎn)化為抑郁等不良情緒，影響中老年人心理健康。而同時患有多種慢性病的中老年人受到并發(fā)癥的折磨、長期服藥的痛苦以及較重的疾病經(jīng)濟負擔，加重了其抑郁情緒[23]。這提示在臨床診斷和治療過程中應更多地關注慢性疾病對患者心理健康的影響，建議政府部門將更多慢性病納入醫(yī)保報銷范圍，從而減輕慢性病患者的經(jīng)濟負擔。應加大慢性病共病管理在基層醫(yī)療機構(gòu)的推廣力度，為慢性病患者建立電子檔案，定期提供健康檢查。同時，推行“全科醫(yī)療模式”在基層醫(yī)療機構(gòu)的使用，開展健康管理服務，對不同類別的慢性病患者采取差異化服務模式，對居民開展健康教育，引導其養(yǎng)成健康生活習慣[24]。此外，政府相關部門可以采用“大數(shù)據(jù)+慢性病管理”模式，將信息技術運用到慢性病管理工作中，建立主要慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，更好地了解慢性病在不同中老年人階段的患病率，合理指導臨床實踐工作[25]。

3.3 中老年人抑郁癥狀與其社會人口學特征、社會經(jīng)濟特征、健康狀況、社會支持、行為生活方式相關

本研究結(jié)果顯示，社會人口學特征對中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀存在一定的影響。45-59歲的人群發(fā)生抑郁癥狀的風險高于其他年齡段，究其原因，人在中年既需要贍養(yǎng)父母，又需要照顧子女，家庭瑣事較多，容易產(chǎn)生心理問題。隨著年齡的增長，年齡的成熟效應和存活效應會使老年人增加幸福感，降低抑郁癥狀發(fā)生的風險。女性抑郁癥狀發(fā)生風險高于男性，這可能與男女兩性生活方式不同、女性生理上特有的妊娠期和更年期以及細膩敏感的心理特質(zhì)有關。相較于城鎮(zhèn)，居住在農(nóng)村的中老年人更易出現(xiàn)抑郁癥狀。因此，應加大農(nóng)村基礎衛(wèi)生服務建設，健全農(nóng)村社會保障和醫(yī)療保險體系[26]，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)發(fā)展，全面提升城鄉(xiāng)中老年人的心理健康水平。社會經(jīng)濟特征是中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的影響因素。高收入水平的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風險較低，原因為較高的家庭收入能夠有更多渠道獲取疾病相關信息和社會支持，對疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔有足夠的承受能力。小學及以下學歷的中老年人更易發(fā)生抑郁癥狀，可能與他們社會地位較低，解決問題和調(diào)節(jié)不良情緒的能力相對較弱有關。

自評健康越好的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風險越低。原因為自評健康較好反映了中老年人對目前自身狀態(tài)的滿意程度，也是正向心理社會狀況的體現(xiàn)[27]。這提示對自評健康較差的中老年人要關注他們的身心健康，通過健康宣教等方式幫助中老年人塑造積極正確的自我認知，降低抑郁癥狀發(fā)生率。行為生活方式與中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀相關。輕度或中度的體力活動是中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的保護因素。這提示中老年人應加強身體鍛煉，保持心情舒暢。吸煙的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風險是不吸煙的中老年人的1.181倍。夜間睡眠時長不足6小時的中老年人發(fā)生抑郁癥狀的風險更高，原因為長期失眠會出現(xiàn)抑郁、煩躁、易怒等情感障礙，而抑郁等不良情緒又可加重失眠的嚴重程度，兩者互為因果，互相影響[28]。因此中老年人應保持良好的生活方式和規(guī)律作息。社會支持與中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀相關。已婚是中老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的保護因素，原因為配偶支持是中老年人社會支持中最重要的組成部分，可以緩解生活中負性事件對個體身心帶來的影響[29]。無社交活動的中老年人更易出現(xiàn)抑郁癥狀，因此應鼓勵中老年人積極參與豐富多彩的社交活動，提高社會參與感，社區(qū)及基層政府應開展有益于中老年人身心健康的精神文化活動。