沈途，吳巧玲

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

椎體壓縮性骨折大部分原因是由于老年人骨質(zhì)疏松造成的，臨床上對(duì)這類骨折的治療首選經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)，而該術(shù)式流行的原因是其明確的療效、能夠減輕疼痛、輕微的創(chuàng)傷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。PVP的手術(shù)大部分麻醉方式采用局部麻醉，而局部麻醉時(shí)患者對(duì)疼痛刺激相對(duì)比較強(qiáng)烈，并且單獨(dú)應(yīng)用局部麻醉會(huì)加重清醒患者的恐懼心里，使得交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率及血壓極度增加，從而增加心腦血管意外，最終阻礙手術(shù)的進(jìn)展。為了減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，加快手術(shù)的進(jìn)度，就需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉干預(yù)。因此，局麻聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，成為臨床上PVP的主要麻醉方式。與青壯年相比，老年患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較高，因?yàn)槠溲h(huán)、呼吸兩大生理系統(tǒng)功能減退，且對(duì)不良刺激的耐受能力下降[3]。因此，在PVP中，尤其是對(duì)待老年患者的麻醉，麻醉醫(yī)生更加謹(jǐn)慎的選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，本研究詣在觀察艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定在老年患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年6月至2021年10月，臨床診斷為椎體壓縮性骨折的患者60例，年齡65～89歲，體重48～78 kg，身高145～170 cm，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=30)：右美托咪定組(D組)和艾司氯胺酮+右美托咪定組(KD組)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)患者及家屬同意并簽署同意書(編號(hào)：202211)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者神志清楚，能夠正確理解視覺模擬評(píng)分(VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；(2)術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定型心絞痛、難以控制的高血壓、高危冠脈疾??；(2)顱內(nèi)壓增高、眼壓增高、急性眼球損傷或青光眼；(3)甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤；(4)嚴(yán)重肝??；(5)酒精或其他物質(zhì)中毒、活性物質(zhì)濫用、精神錯(cuò)亂、精神失常。

患者術(shù)前常規(guī)禁飲2 h、禁食6～8 h，入室后監(jiān)測(cè)患者的心率(HR)、血壓及脈搏血氧飽和度(SpO2)，及時(shí)給與鼻導(dǎo)管吸氧，護(hù)士建立靜脈通道后，由護(hù)士、外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生共同協(xié)助患者俯臥位，D組：給與右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，10 min 內(nèi)輸注完畢，再給與右美托咪定0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注；KD組：給與右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，10 min 內(nèi)輸注完畢，再給予艾司氯胺酮0.3 mg/kg及右美托咪定 0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注；C臂機(jī)透視下定位壓縮性骨折椎體，外科醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)部位給與局部麻醉(1%利多卡因15 mL)。在整個(gè)術(shù)中需要患者保持自主呼吸，右美托咪定的計(jì)量需要根據(jù)術(shù)中患者的情況調(diào)節(jié)，停止右美托咪定的輸注在手術(shù)結(jié)束前10 min。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)記錄不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，時(shí)間點(diǎn)包括T0(給予右美托咪定前)、T1(給予右美托咪定后10 min)、T2(給予右美托咪定后15 min)、T3(給予右美托咪定后30 min)及T4(給予右美托咪定后60 min)；(2)記錄兩組患者麻醉前及術(shù)后即刻VAS疼痛評(píng)分；(3)觀察兩組患者的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒期躁動(dòng)精神癥狀等。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法(1分=煩躁不安；2分=安靜合作；3分=對(duì)指令反應(yīng)敏捷，但發(fā)音含糊；4分=嗜睡，呼叫可喚醒；5分=嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)遲鈍；6分=深睡)。視覺模擬評(píng)分(VAS)：總分 0～10分，其中0分=無(wú)痛，10分=最痛；≤3分=輕度疼痛，4～7分=中度疼痛，≥8分=重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料的情況

兩組患者在性別比例、年齡、BMI、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及右美托咪定的計(jì)量等各項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2 的情況

與D組相比較，在T2時(shí)間點(diǎn)KD組患者的HR及MAP升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)；兩組患者在其余時(shí)間：T0、T1、T3及T4的HR和MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者SpO2在各個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者的HR、MAP及SpO2在不同時(shí)間點(diǎn)比較

2.3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的記錄情況

與D組相比較，在T2和T3時(shí)間點(diǎn)KD組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在不同時(shí)間點(diǎn)的比較

2.4 兩組患者VAS疼痛評(píng)分記錄情況

兩組患者在麻醉前VAS評(píng)分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與D組相比較，KD組術(shù)后即刻VAS評(píng)分低于D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS疼痛評(píng)分的比較

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)記錄情況

兩組患者的惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒期躁動(dòng)精神癥狀等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)[n(%)]

3 討 論

近些年我國(guó)老齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯，老年人口比重在上升，而在進(jìn)入到老年階段后，身體素質(zhì)下降，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，增加骨折出現(xiàn)的概率。 據(jù)統(tǒng)計(jì)每年由于骨質(zhì)疏松而引起的椎體壓縮性骨折約有140萬(wàn)例[4]，多是因?yàn)榍扒饬υ斐傻模瑢?dǎo)致椎體前半部(前柱)壓縮，患者常常出現(xiàn)劇烈疼痛、喪失行走能力、臥床時(shí)受傷部位疼痛等[1]1695-1697。有研究顯示，在老年的椎體壓縮性骨折采用 PVP具有快速減輕疼痛，加速患者康復(fù)的效果[5]。而PVP的手術(shù)大部分麻醉方式采用局部麻醉，也有學(xué)者為了減輕患者的疼痛刺激，采用椎旁神經(jīng)阻滯或是全麻的方式，但都有一定的弊端，椎旁神經(jīng)阻滯相對(duì)靜脈藥物，操作復(fù)雜，而且患者相當(dāng)緊張焦慮[6]，而全身麻醉雖然舒適性好，但對(duì)患者心肺功能要求高，且有發(fā)生神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，為了使老年患者在手術(shù)當(dāng)中減輕疼痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)、降低全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，局麻聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物成為該術(shù)式的主要麻醉方式。

艾司氯胺酮是一種特殊的靜脈麻醉，因其同時(shí)具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，而且還是經(jīng)典靜脈麻醉藥-氯胺酮，比其效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)，擁有氯胺酮相似的作用位點(diǎn)，受體是N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)，但親和力是氯胺酮的2倍[8]。艾司氯胺酮靜脈注射起效快，清除半衰期短，蘇醒迅速，對(duì)呼吸抑制輕微，精神癥狀副作用少[9]。目前艾司氯胺酮廣泛應(yīng)用于臨床上，包括全麻的誘導(dǎo)及維持，椎管內(nèi)麻醉，內(nèi)鏡無(wú)痛診療技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，都具有比較確切的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)輕微[10-11]。臨床上廣泛應(yīng)用的另一種靜脈麻醉藥是右美托咪定，它是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和呼吸抑制輕微等臨床特點(diǎn)[12]。臨床研究也已經(jīng)證實(shí)右美托咪定廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)中[13]，本研究通過(guò)使用艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定的應(yīng)用，來(lái)觀察其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果及安全性。結(jié)果表明艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定組在T2和T3時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定組，且術(shù)后即刻的VAS評(píng)分也高于單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定組，所以說(shuō)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中將艾司氯胺酮和右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用時(shí)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更佳確切，患者的整體滿意度比較高。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)中將艾司氯胺酮右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用后，在給與艾司氯胺酮5 min后，也就是在T2時(shí)點(diǎn)觀察到HR及MAP有所升高比單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定組，這可能是因?yàn)榘韭劝吠臄M交感作用[14]，可通過(guò)抑制人體攝取兒茶酚胺，使腎上腺素能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的改變，比如血壓升高、心率加快，但是這在術(shù)中并沒引起患者的額外的心腦血管不良反應(yīng)，因此是可以安全應(yīng)用的。目前研究已經(jīng)證實(shí)右美托咪定復(fù)合氯胺酮可提供有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，且具有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保持自主呼吸平穩(wěn)和減少精神癥狀的優(yōu)點(diǎn)，已成功用于無(wú)創(chuàng)檢查、燒傷換藥、小兒麻醉、門診手術(shù)等臨床操作中[15]。本研究中將艾司氯胺酮右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用后，與單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定相比，其不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒期躁動(dòng)精神癥狀等，從結(jié)果來(lái)看并沒有增加，我們都知道氯胺酮的躁動(dòng)精神類不良反應(yīng)的發(fā)生率高[15]488-493，但是艾司氯胺酮在本實(shí)驗(yàn)當(dāng)中并沒有觀察到，可能是因?yàn)榘韭劝吠旧淼木耦惒涣挤磻?yīng)較低，也可能是因?yàn)橛颐劳羞涠p弱了這類副作用。

綜上所述，在老年人實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)，麻醉藥物采用艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明確，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種臨床較合理的麻醉用藥組合。