楊寧琍 趙康 花紅霞 林士波 管蔚 梁輝

肥胖導致心腦血管、內分泌代謝性疾病等，危害人類健康[1]。目前，減重手術是最有效的治療方法之一，術后體質量指數(shù)(body mass index,BMI)降幅可達30%～40%[2-3]。袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy,SG)操作相對簡單，維持消化道結構不變，減重效果良好，是我國減重手術的主流術式[4-5]。SG病人術后減重效果不盡相同，存在不同的術后BMI變化趨勢，且不同BMI變化趨勢的群組間也存在不同的社會人口學特征[6]。本研究借助增長混合模型提煉SG病人術后BMI變化軌跡類別，并比較不同類別病人的社會人口學特征，識別BMI下降軌跡不理想的預測因素。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2020年6月，我院接受SG手術治療的肥胖病人241例。納入標準：(1)初次接受SG手術；(2)術后1、3、6、12個月隨訪復診時完成體重測量。排除標準：發(fā)生了消化道出血、吻合口漏、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥；進行修正手術；懷孕；失訪。

二、方法

收集病人社會人口學資料，以及基線、術后1、3、6、12個月隨訪時的BMI資料。從病歷中提取以下數(shù)據：(1)年齡；(2)性別；(3)文化程度；(4)婚姻狀況；(5)工作情況；(6)有無醫(yī)療保險；(7)居住地；(8)吸煙情況；(9)飲酒情況；(10)術前是否有肥胖合并癥(高血壓、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、血脂異常、非酒精性脂肪肝)。病人的隨訪體質量及身高資料從身體成分測量儀(Inbody770)中獲取[7]。

三、統(tǒng)計學分析

1.軌跡模型構建：使用Mplus8.0軟件，對241例病人5個時間節(jié)點的BMI數(shù)據進行軌跡建模。建模過程采用增長混合模型(growth mixture model,GMM)，用以確定具有相似術后BMI變化軌跡的亞組[8]。采用的擬合指標包括赤池信息量準則(AIC)、貝葉斯信息準則(BIC)、 entropy、 似然比檢驗(LMR)、自舉似然比檢驗(BLRT)、類別概率等。AIC和BIC的值越小表示擬合模型越好，Entropy越接近1說明分類越精確，LMR、BLRT檢驗值小于0.05說明將模型分為n類顯著優(yōu)于n-1類，每個組別的類別概率應不低于5%。本研究默認從2個潛在類別模型開始擬合數(shù)據，再依次按照2個、3個潛在類別的情況增加類別數(shù)進行擬合，以此類推，在擬合過程中通過比較各個擬合指數(shù)，確定具體的潛在軌跡類別數(shù)目，并根據理論意義和參數(shù)擬合指標選擇最合適的擬合模型。

結果

241例病人中，56.8%為女性，病人平均年齡(30.73±10.46)歲，全部基線社會人口學特征及疾病相關資料見表1。

表1 病人基線資料

采用增長混合模型對病人基線、1個月、3個月、6個月、12個月時的BMI變化資料進行軌跡模型擬合。不同類別數(shù)的候選模型的擬合結果見表2。結果表明，擬合結果為2、3類時，模型LMR檢驗和BLRT檢驗均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而4類時的LMR檢驗結果不顯著，說明根據體脂率將病人分為4類的模型不顯著優(yōu)于3類，因此從4類開始便不再增加類別進行擬合。相較于分為2類，分為3類的模型具有更小的AIC、BIC值以及更接近1的Entropy，且3類別模型的各類別占比均超過5%，具有分析價值。因此，最終選擇3類別模型進行接下來的分析。該模型的軌跡圖見圖1。

表2 模型擬合結果

圖1 三類病人BMI軌跡變化情況

第1類病人的減重速度處于中等水平，病人在基線BMI較低的同時[(34.74±3.96)kg/m2]，術后1年BMI也降到了正常水平[(23.34±2.88)kg/m2]，因此將其命名為常規(guī)減重組，共71例。第2類軌跡病人，雖然初始時平均BMI最高[(44.32±4.25)kg/m2]，但在術后1年期間減重速度最快，且12個月時平均BMI已達到了非肥胖水平[(26.38±3.20)kg/m2]，因此將該類命名為快速減重組，共65例。與第2類相反，第3類病人在術后1年期間BMI平均僅下降了9.79 kg/m2[基線時(42.35±6.51)kg/m2，12個月時(32.56±5.00)kg/m2]，為3個潛在類別中BMI下降最為緩慢的類別，命名為緩慢減重組，共105例。雖然各類別病人術后1年的BMI變化趨勢存在一定的差異，但總體上呈下降趨勢。結合臨床經驗綜合判斷，類別3緩慢減重組為各異質性軌跡中減重效果最不理想的一組。

根據模型擬合結果將病人分為3個類別后，對其基線特征資料進行組間比較(表3)。結果不明，病人的性別、年齡、以及婚姻狀況在不同BMI軌跡類別間差異存在顯著性。而病人的文化程度、吸煙、飲酒情況等因素在組間差異則無統(tǒng)計學意義。對組間比較差異存在顯著性的變量進一步配對比較，結果見表4。通過表中結果可發(fā)現(xiàn)，組1(常規(guī)減重)和組3(緩慢減重)的差異最為顯著。從變量上來看，性別在各組間的差異最為顯著，均達到了高效應，組1(常規(guī)減重)女性占比最低為26.8%，組2(快速減重)為53.8%，組3(緩慢減重)最高為79.0%；其次為婚姻狀況，組3與另外兩組差異也達到了高效應，組3已婚比例最高為63.8%，而另外兩組則分別為36.6%(組1)和43.1%(組2)；年齡主要在組1和組3間產生中等效應的差異。

表3 基線資料組間比較結果

表4 配對比較結果

討論

SG是減重外科的主流術式，術后體重下降可以持續(xù)到1年左右。本研究中，基于增長混合模型，241例SG病人在BMI軌跡模型中被分為了3種軌跡類別(組1常規(guī)減重，組2快速減重，組3緩慢減重)。3類BMI軌跡總體趨勢均下降，說明SG術后1年內的確能有效幫助病人降低體重。但最不理想的第3組病人占比達到了43.6%，這意味著仍有相當一部分病人的BMI改善效果有限。

組間比較發(fā)現(xiàn)，性別在軌跡類別間的差異非常顯著，術后1年時BMI下降越不理想的群組，其女性比例越高。這與一項為期十年的減重手術隊列研究結果一致[9]，該研究也指出了女性的減重效果相較于男性更加不理想。女性存在較差的減重結局可能與多種因素有關，Dolfing等[10]指出，相較于男性，肥胖女性更加不耐受耐力運動，且男性的運動依從性也更高，而運動作為減重手術后體重控制的關鍵因素之一，可有效維持肌肉量和基礎代謝率，從而對遠期減重效果產生積極影響[11]。從心理角度出發(fā)，近年來對女性減重手術病人身心滯后狀態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，盡管減重手術有效減輕了病人體重，但許多女性病人存在內部身體形象滯后于外部形象變化的情況，即女性在術后遠期仍無法正確認識自身的體重變化，從而使自身的社交功能和心理健康維持在較低水平，進而影響其術后體重控制[12]。

婚姻狀況方面，減重效果最不理想的第3組病人的已婚比例達到了63.8%，顯著區(qū)別于另外兩組，這也與多數(shù)減重領域流行病學研究結論相一致[13-14]。ünal 等[15]研究指出，減重手術后，已婚病人的情緒化飲食水平會隨著術后時間延長而逐漸增高，對病人的體重控制產生負面影響。此外，單身或離異病人的個人收入狀況可能促使他們比已婚病人更早重返工作崗位，從而獲得更多的活動量，且單身病人會具有更高水平的身體意向。

年齡是本研究中效應值最低的預測因素，組1的平均年齡顯著大于組3，該兩組病人平均年齡相差達到4.73歲，而實際上組1和組3的BMI變化趨勢較為接近，主要在BMI水平上產生了較大區(qū)別。根據既往研究，年齡對病人術后減重效果的影響主要體現(xiàn)在年輕病人的空腹血糖和甘油三酯改善水平更為顯著[16]，而年長病人則在心臟代謝參數(shù)方面從手術中獲益更多[17]，但在BMI改善情況方面，不同年齡段的病人差異則無統(tǒng)計學意義。而本研究中之所以組1的平均年齡顯著高于組3，可能是因為近年來隨著國內生活水平的提高和生活方式的改變，年輕人群肥胖檢出率激增，且年輕人群術后依從性較差[18]，從而導致該群體肥胖程度越發(fā)嚴重[19]。此外，增長混合模型對不同潛在類別的區(qū)分會同時考慮軌跡的截距和斜率，因此該模型分析過程中，對更為年輕且BMI平均水平更高的組3群體病人進行了聚類，從而得到了上述結果。但不可否認的是，當前國內年輕人群的肥胖問題已成為焦點，而隨著《中國肥胖預防與控制藍皮書》、《兒童青少年肥胖防控實施方案》等的印發(fā)[20]，該問題也將得到社會和相關部門的重視和干預。

本研究通過增長混合模型對SG病人術后1年內的BMI變化進行分析，識別出術后減重效果不同的幾類病人，并根據分類對他們的基線特征資料進行比較，呈現(xiàn)出減重效果不理想者的基線特征，從而有助于臨床識別此類病人。本研究也存在一定的局限性。首先，我們只納入了接受SG手術的病人；第二，該研究對各預測因素的分析是通過組間差異和效應值來判斷，而各預測因素與BMI之間的關系，仍需要在收集各隨訪時間點的完整數(shù)據后通過回歸分析來探討；最后，本研究僅回顧性分析了SG術后1年的BMI變化情況，還需要更長時間的隨訪來了解研究結果是否會隨著時間的推移而持續(xù)下去。