陳正文，李沛城，劉一之，李 波，袁 晨，侯凱文，陳 瓏

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)是可致殘障甚至死亡的重大疾病[1]；靜脈溶栓(intravenous thrombolysis, IVT)為有效治療方法，但用于治療大血管閉塞性AIS(AIS with large vessel occlusion, AIS-LVO)后，閉塞血管再通[改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)2b～3級]率僅為7%～30%[2]。機(jī)械取栓(mechanical thrombectomy, MT)為目前治療AIS-LVO的標(biāo)準(zhǔn)方法，術(shù)后閉塞血管再通率可達(dá)90%以上[3-4]，但術(shù)后90天預(yù)后良好率僅約50%[5]。ZAIDAT等[6]于2018年提出首過效應(yīng)(first pass effect, FPE)，指于未行任何補(bǔ)救措施的前提下經(jīng)單次取栓手術(shù)實(shí)現(xiàn)AIS閉塞血管完全再通(mTICI 3級)；隨后多項(xiàng)研究[7-8]證實(shí) FPE與臨床預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)。本研究觀察可用于預(yù)測MT治療AIS-LVO獲得FPE的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2021年10月207例于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院接受MT的AIS-LVO患者，男116例，女91例，年齡64～73歲，中位年齡68.0歲；根據(jù)獲得FPE與否將其分為FPE組(n=66)和非FPE組(n=141)：FPE組男33例、女33例，年齡62～72歲、中位年齡67歲；非FPE組男83例、女58例，年齡65～74歲、中位年齡69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)示前循環(huán)大血管(頸內(nèi)動脈/大腦中動脈M1段/大腦中動脈M2近段)急性閉塞；②術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)評分≥6分；③發(fā)病時(shí)間至開始MT時(shí)間≤6 h，或>6 h且≤24 h并符合DEFUSE3試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(腦核心梗死體積<70 ml、缺血組織/核心梗死體積≥1.8且缺血半暗帶體積≥15 ml)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前頭顱CT顯示腦出血；②術(shù)前艾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT 評分(Alberta stroke program early CT score, ASPECTS)<6分；③術(shù)前改良Rankin 量表(modified Rankin scale, mRS)評分>1分；④術(shù)前腦血管造影發(fā)現(xiàn)閉塞血管再通(血流恢復(fù)至mTICI 2b～3級)；⑤術(shù)中判斷為前循環(huán)大血管T型閉塞/串聯(lián)病變/夾層；⑥臨床資料不全或失訪。檢查前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 MT 由2名具有15年以上神經(jīng)介入工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成。首選于局麻下、必要時(shí)于全麻下進(jìn)行操作。

1.2.1 單純支架取栓 于常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管引導(dǎo)下，將微導(dǎo)絲(Transend-Platinum，Boston Scientific)及微導(dǎo)管(Rebar18/Rebra27，美敦力)置入閉塞段血管腔內(nèi)，將微導(dǎo)管送入遠(yuǎn)端非閉塞血管腔內(nèi)，以碘克沙醇(320 mgI/ml， GE)進(jìn)行造影，確認(rèn)其位于血管真腔內(nèi)；引入Solitaire支架(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，美敦力)并展開后，再次造影觀察閉塞段血管內(nèi)血流是否恢復(fù)前向，確認(rèn)恢復(fù)后保持支架打開狀態(tài)5 min后取出支架，未恢復(fù)則取出支架并重復(fù)上述步驟。

1.2.2 常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管(conventional guide catheter, CGC)或球囊導(dǎo)引導(dǎo)管(balloon guide catheter, BGC)+顱內(nèi)支撐導(dǎo)管抽吸聯(lián)合支架取栓(CGC/BGC聯(lián)合取栓) 以CGC或BGC引導(dǎo)送入Navein(美敦力)或ACE60(Penumbra)顱內(nèi)支撐導(dǎo)管，將微導(dǎo)絲(Transend-Platinum，Boston Scientific)及微導(dǎo)管(Rebra18/Rebra27，美敦力)置入閉塞段血管管腔，將微導(dǎo)管送至遠(yuǎn)端非閉塞血管管腔內(nèi)，引入Solitaire支架(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，美敦力)至閉塞段血管，展開支架并保持5 min；將顱內(nèi)支撐導(dǎo)管推送至支架近端，充盈BGC球囊以維持顱內(nèi)支撐導(dǎo)管及BGC雙重負(fù)壓(BGC聯(lián)合取栓)，或直接維持顱內(nèi)支撐導(dǎo)管負(fù)壓(CGC聯(lián)合取栓)；最后取出支架并立即解除BGC球囊充盈狀態(tài)(BGC聯(lián)合取栓)。

術(shù)后即刻復(fù)查DSA，如閉塞血管前向血流恢復(fù)至mTICI≥2b級且可維持15 min則結(jié)束治療；若未恢復(fù)至mTICI≥2b級，或雖恢復(fù)至mTICI≥2b級但無法維持15 min，則行再次取栓術(shù)。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，觀察有無顱內(nèi)出血；酌情予口服抗血小板藥物。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄發(fā)病至入院后首次接受影像學(xué)檢查的時(shí)間(door to imaging time, DTI)、發(fā)病至穿刺股動脈的時(shí)間(door to puncture time, DTP)及MT時(shí)間。

術(shù)后由上述2名醫(yī)師評價(jià)療效，意見產(chǎn)生分歧時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。FPE標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)單次MT實(shí)現(xiàn)閉塞血管下游區(qū)域血流恢復(fù)至mTICI 3級，且未采取任何補(bǔ)救措施。采用NIHSS評價(jià)神經(jīng)功能，共0～42分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。以術(shù)后頭顱CT平掃發(fā)現(xiàn)任意型顱內(nèi)出血且NIHSS評分上升≥4分為癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)[10]。根據(jù)文獻(xiàn)[11]方法評價(jià)血栓負(fù)荷評分(clot burden score, CBS)：共10分，頸內(nèi)動脈床突下段閉塞減1分，頸內(nèi)動脈床突上段閉塞減2分，大腦中動脈M1近段、遠(yuǎn)段閉塞各減2分，大腦中動脈M2段兩分支閉塞各減1分，大腦前動脈A1段閉塞減1分；依照CBS標(biāo)準(zhǔn)[12]分為≥6分與<6分。術(shù)后第90天采用mRS評價(jià)預(yù)后：mRS評分≤2分為預(yù)后良好，>2分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布計(jì)量資料，組間行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。將單因素分析顯示P<0.1者納入logistic回歸分析，以rms程序包構(gòu)建列線圖模型，并根據(jù)一致性指數(shù)(concordance index, C-index)判斷列線圖的預(yù)測效能：C-index 0.50～0.70為預(yù)測效能較低，0.71～0.90為效能中等，>0.90為效能較高。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間患者年齡、NIHSS評分、ASPECTS、CBS、閉塞位置、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、sICH率及預(yù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表1、2及圖1)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、ASPECTS、CBS、閉塞位置及手術(shù)方式為MT FPE的獨(dú)立預(yù)測因素，且CGC聯(lián)合取栓與BGC聯(lián)合取栓預(yù)測FPE的效能無明顯差異(OR=0.516，表3)?；诙嘁蛩胤治鼋Y(jié)果構(gòu)建列線圖模型(圖2)，其C-index為0.759[95%CI(0.629，0.889)]，即預(yù)測MT治療AIS-LVO FPE的效能中等。

表1 MT后獲得與未獲得FPE的AIS-LVO患者一般資料比較

表2 MT后獲得與未獲得FPE的AIS-LVO患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

圖1 AIS-LVO患者，男，64歲，F(xiàn)PE組 A、B.術(shù)前頭顱平掃CT圖示左側(cè)內(nèi)囊區(qū)低密度灶(B，箭)，ASPECTS 9分； C.術(shù)前DSA圖示大腦中動脈閉塞(箭)，CBS 6分； D.CGC聯(lián)合取栓術(shù)中DSA圖，單次取栓后，閉塞段大腦中動脈完全恢復(fù)前向血流(箭)

圖2 預(yù)測MT治療AIS-LVO患者FPE的列線圖 (取栓方式中，0代表單純支架取栓，1代表CGC聯(lián)合取栓，2代表BGC聯(lián)合取栓)

表3 影響AIS-LVO患者M(jìn)T手術(shù)FPE的多因素分析結(jié)果

3 討論

既往MT研究[13]表明，取栓次數(shù)及閉塞血管再灌注程度是AIS-LVO患者預(yù)后的影響因素。ZAIDAT等[6]發(fā)現(xiàn)，單次取栓可實(shí)現(xiàn)AIS閉塞血管完全再通與更好的臨床預(yù)后相關(guān)；但該研究納入的AIS患者均僅接受單純支架取栓。以顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助支架MT為代表的綜合性取栓技術(shù)目前已廣泛用于臨床。本研究納入接受顱內(nèi)支撐導(dǎo)管抽吸聯(lián)合支架取栓的AIS-LVO患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合取栓較單純支架取栓更易實(shí)現(xiàn)FPE，且CGC聯(lián)合取栓與BGC聯(lián)合取栓預(yù)測FPE的效能無明顯差異，但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

VELASCO GONZALEZ等[14]發(fā)現(xiàn)AIS患者頸動脈紆曲，可致導(dǎo)管入路困難而增加手術(shù)時(shí)間、降低BGC取栓效率，使閉塞血管首次術(shù)后再通率下降約30%。高血壓和高齡均為頸動脈紆曲的高危因素，高血壓患者可因血管重構(gòu)而增加彈性大動脈病變風(fēng)險(xiǎn)[15]，而高齡人群血管壁彈性纖維和平滑肌纖維減少，導(dǎo)致血管彈性下降、縱向張力降低，引起血管伸長、紆曲[16]。本研究結(jié)果顯示，年齡較小且無高血壓的AIS-LVO患者接受MT時(shí)更易獲得FPE。此外，頸動脈紆曲還可增加栓子逃逸風(fēng)險(xiǎn)；栓子逃逸可發(fā)生于取栓全程，而將支架回收入導(dǎo)管時(shí)更需提高警惕：經(jīng)紆曲血管回撤支架時(shí)，支架直徑可發(fā)生變化而致貼壁不良，增加栓子逃逸風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合取栓較單純支架取栓更易實(shí)現(xiàn)FPE，分析原因，主要在于顱內(nèi)支撐導(dǎo)管可減少支架與血管的接觸面積，縮短栓子在血管內(nèi)的拖拽距離，配合顱內(nèi)支撐導(dǎo)管負(fù)壓抽吸，可有效降低栓子逃逸風(fēng)險(xiǎn)而增加FPE概率。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)ASPECTS、CBS及閉塞位置亦為預(yù)測MT FPE的獨(dú)立因素；其中，ASPECTS較高、CBS≥6分及大腦中動脈M1段閉塞時(shí)較易獲得FPE，原因可能在于低CBS患者受累血管多為前循環(huán)主要動脈近端血管，且受累的主要動脈較多，側(cè)支血管不豐富；對低CBS患者行MT時(shí)，常因支架難以完全包裹血栓而致血管開通困難，且栓子逃逸概率增加，難以實(shí)現(xiàn)FPE。

本研究的主要不足：①為回顧性研究；②樣本量不足；③未量化評估血管情況對FPE的影響；④既往研究[17]證實(shí)血栓成分與FPE相關(guān)，但本研究未能取得血栓病理；⑤因接受單純抽吸取栓患者較少，未將單純抽吸取栓納入手術(shù)方式進(jìn)行分析；⑥未對列線圖模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，有待進(jìn)一步完善。

綜上，AIS-LVO患者年齡、高血壓、ASPECTS、CBS、閉塞位置及手術(shù)方式可用于預(yù)測MT FPE。