南鳳娟，魯晨曦，張華貞，劉志勇，師 偉*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，2.實(shí)驗(yàn)中心，山東 濟(jì)南 250012)

宮腔粘連(intrauterine adhesions， IUA)指子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)不完全引起的肌壁間粘連[1]。人工流產(chǎn)及宮腔操作史是IUA的主要病因；文獻(xiàn)[2]報(bào)道，在多次人工流產(chǎn)或刮宮患者中，IUA發(fā)病率高達(dá)25%～30%。經(jīng)陰道二維超聲(transvaginal two-dimensional ultrasound， 2D-TVS)可用于診斷IUA，但對(duì)周圍型IUA(無(wú)積血形成)的診斷敏感度僅為52%[3]。腔內(nèi)三維超聲自由解剖切面(OmniView)可顯示宮腔冠狀面并獲取任意角度及方向的正交及非正交圖像，為診斷提供更全面的信息[4]。本研究觀察OmniView聯(lián)合容積對(duì)比成像(volume contrast imaging， VCI)技術(shù)對(duì)周圍型IUA的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2021年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的53例臨床疑診IUA患者，年齡19～51歲，平均(33.1±7.3)歲；月經(jīng)量減少32例、閉經(jīng)21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有人工流產(chǎn)或?qū)m腔操作史；②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)IUA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]疑診IUA；③接受宮腔鏡檢查。排除卵巢功能異常、宮體器質(zhì)性疾病及資料不全者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC-5-9-D腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz。

1.2.1 2D-TVS檢查 于月經(jīng)前2～4天(閉經(jīng)者無(wú)時(shí)間要求)行2D-TVS檢查。囑患者排尿后取膀胱截石位，將探頭置入陰道穹窿部，行二維超聲檢查，觀察宮體肌層；于正中矢狀面測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度，觀察內(nèi)膜形態(tài)及回聲情況；行橫斷面掃查，觀察宮腔底部及左右宮角內(nèi)膜情況。

1.2.2 OmniView-VCI檢查 以顯示子宮內(nèi)膜最佳的矢狀面為參考(圖1A)，設(shè)定ROI，囑患者屏氣并保持不動(dòng)，固定探頭，啟動(dòng)三維模式，采集并存儲(chǔ)數(shù)據(jù)。以A平面為參考面，選擇OmniView程序中的Polyline模式，自宮頸外口至宮底漿膜層沿宮腔曲度勾畫(huà)重建線段，獲取宮腔冠狀面圖像；在此切面選擇VCI功能，設(shè)定容積厚度為2 mm，在A平面緩慢移動(dòng)取樣線并微調(diào)X、Y、Z軸，觀察宮腔形態(tài)，重點(diǎn)觀察宮角、宮底及側(cè)壁區(qū)域(圖1B)。

圖1 腔內(nèi)OmniView-VCI檢查 A.宮腔正中矢狀切面超聲聲像圖，黃線為沿宮腔走行描記線； B.根據(jù)宮腔正中矢狀面黃線獲取的宮腔冠狀面 (旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)圖A中的黃線，B圖為重建圖像，隨黃線移動(dòng)而變化，微調(diào)X、Y及Z軸可完整、清晰顯示宮腔及病變)

1.2.3 超聲診斷IUA標(biāo)準(zhǔn) 由2名具有5年及以上三維超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用盲法分析聲像圖，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。根據(jù)文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)診斷周圍型IUA：二維超聲見(jiàn)子宮內(nèi)膜變薄，邊緣毛糙，內(nèi)膜缺失處呈低回聲，粘連帶為條狀低回聲；三維超聲除上述所見(jiàn)外，還表現(xiàn)為冠狀面宮腔失去正常倒三角形態(tài)，隨粘連位置及范圍不同而各異，宮底及兩側(cè)邊緣欠規(guī)則。

1.3 宮腔鏡檢查 于超聲檢查次月行宮腔鏡檢查，并以其結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)比較診斷準(zhǔn)確率。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析OmniView-VCI及2D-TVS診斷周圍型IUA的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

53例中，宮腔鏡檢查確診48例周圍型IUA、5例無(wú)粘連。2D-TVS準(zhǔn)確診斷34例，包括32例周圍型IUA、2例無(wú)粘連，漏診16例，誤診3例；OmniView-VCI準(zhǔn)確診斷45例，包括41例周圍型IUA、4例無(wú)粘連)，漏診7例，誤診1例。見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者女，31歲，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為周圍型IUA A.2D-TVS圖示子宮內(nèi)膜厚9 mm，回聲增強(qiáng)尚均勻，診斷為正常宮腔； B.OmniView-VCI示一側(cè)宮角(箭)顯示欠清，診斷為周圍型IUA

圖3 患者女，27歲，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為周圍型IUA A.2D-TVS圖示子宮內(nèi)膜厚7 mm，回聲均勻，邊界清晰，診斷為正常宮腔； B.OmniView-VCI示宮腔呈桶狀，一側(cè)宮角(黃箭)圓頓、一側(cè)宮角(白箭)顯示不清，診斷為周圍型IUA

OmniView-VCI診斷周圍型IUA的準(zhǔn)確率為84.91%(45/53)，2D-TVS為64.15%(34/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。見(jiàn)表1。

表1 OmniView-VCI與2D-TVS對(duì)周圍型IUA的診斷效能[%(例)]

ROC曲線結(jié)果顯示，OmniView-VCI、2D-TVS診斷周圍型IUA的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.83[95%CI(0.61,1.00)]及0.53[95%CI(0.26,0.81)]。見(jiàn)圖4。

圖4 OmniView-VCI及2D-TVS診斷周圍型IUA的ROC曲線

3 討論

IUA可依據(jù)粘連發(fā)生位置分為中央型、周圍型及混合型：中央型粘連帶或內(nèi)膜缺損位于宮腔中央部；周圍型粘連發(fā)生于宮腔側(cè)壁，多位于宮底及宮角部位；混合型同時(shí)存在中央型與周圍型IUA[6]。宮腔鏡是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)[7]。2D-TVS亦可用于診斷IUA，其典型表現(xiàn)為內(nèi)膜連續(xù)性中斷或高回聲[8]，但僅中央型IUA易見(jiàn)，而周圍型IUA不易出現(xiàn)出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)，導(dǎo)致2D-TVS對(duì)周圍型IUA檢出率較低。本研究中2D-TVS診斷周圍型IUA的AUC為0.53[95%CI(0.26,0.81)]，診斷準(zhǔn)確率為64.15%。2D-TVS 漏診16例IUA，其中5例為膜狀粘連，粘連處與周圍內(nèi)膜回聲相似，2D-TVS未見(jiàn)明顯異常；5例為宮角內(nèi)膜局部缺失；3例為宮角處內(nèi)膜邊緣毛糙；1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后宮體位置較高圖像顯示佳；其余2例漏診原因待查。2D-TVS 誤診3例，其中1例宮角處偏強(qiáng)回聲，宮腔鏡結(jié)果為內(nèi)膜息肉；2例宮底偏低回聲，宮腔鏡示凝血塊。以上結(jié)果提示，2D-TVS用于診斷周圍型IUA具有一定的局限性。

正常宮腔形態(tài)以等腰和或等邊三角形為主，側(cè)內(nèi)三角和細(xì)長(zhǎng)三角宮腔較少見(jiàn)。本研究子宮冠狀面聲像圖顯示，宮腔形態(tài)改變及兩側(cè)緣內(nèi)聚是周圍型IUA的典型特征。子宮肌層收縮時(shí)，正常宮腔內(nèi)膜可隨之形成蠕動(dòng)波。宮腔發(fā)生粘連后，其解剖結(jié)構(gòu)和生理功能均有不同程度損傷，纖維結(jié)締組織及肌性粘連帶稠厚、質(zhì)硬、無(wú)彈性，無(wú)法隨肌層收縮而蠕動(dòng)，導(dǎo)致宮腔壓力不均，使宮底邊及兩側(cè)邊被牽拉入宮腔，與之對(duì)應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)為宮腔形態(tài)改變。冠狀面成像是顯示宮腔形態(tài)的最優(yōu)切面，宮底牽拉表現(xiàn)為凹凸不平，兩側(cè)緣處牽拉表現(xiàn)為內(nèi)聚成角，廣泛粘連、牽拉使宮腔呈類T形或I形。

傳統(tǒng)三維超聲采用直線描畫(huà)方式顯示3個(gè)相互垂直的正交切面圖像，無(wú)法一次性顯示具有自然曲度的完整的宮腔形態(tài)，操作具有較強(qiáng)的主觀依賴性。OmniView可沿不規(guī)則器官的曲度描畫(huà)重建軌跡線，獲取不規(guī)則器官的曲面圖像[9-10]，現(xiàn)已用于觀察子宮畸形及胎兒顱腦[11-12]。OmniView冠狀面能完整顯示宮腔形態(tài)[13]，微調(diào)X、Y、Z軸可全方位觀察內(nèi)膜，使定位IUA更加準(zhǔn)確，尤其能夠清晰顯示2D-TVS難以顯示的宮角、宮底及宮腔側(cè)壁粘連，可彌補(bǔ)2D-TVS的不足，提高對(duì)于周圍型IUA的顯示率[14]。OmniView聯(lián)合VCI可進(jìn)一步提高圖像對(duì)比分辨率[15]。本研究結(jié)果顯示，OmniView-VCI診斷周圍型IUA的AUC為0.83[95%CI(0.61,1.00)]，診斷準(zhǔn)確率為84.91%，顯著高于2D-TVS。

另一方面，雖然OmniView-VCI診斷周圍型IUA較2D-TVS存在優(yōu)勢(shì)，但仍存在漏診及誤診。本組OmniView-VCI漏診7例IUA，其中2例粘連程度較輕，三維冠狀面宮腔形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，宮腔鏡檢查顯示宮腔側(cè)壁輕度膜狀粘連；1例剖宮產(chǎn)后子宮位置較高，容積數(shù)據(jù)采集失?。?例宮角處偏低回聲，宮腔鏡顯示為宮腔凝血塊；余3例漏診原因待查。OmniView-VCI誤診1例宮角處偏低回聲為IUA，宮腔鏡顯示為宮腔凝血塊。以上結(jié)果提示，分析三維圖像亦須謹(jǐn)慎細(xì)致，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合宮腔鏡檢查[16]。

綜上所述，Omniview-VCI冠狀面能顯示子宮腔整體形態(tài)，全面評(píng)估宮底、宮角及側(cè)緣，對(duì)周圍型IUA具有較高診斷效能。但本研究樣本量小，未能進(jìn)一步分析不同類型IUA，有待積累病例繼續(xù)觀察。