朱 琳，嚴(yán)繼萍,*，王金萍，劉 莎

(1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省人民醫(yī)院超聲科，山西 太原 030012)

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)為其最常見病理類型[1]。多數(shù)PTC分化良好，局部侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率均較低[2]，其生物學(xué)行為具有惰性[3]，患者術(shù)后5年死亡率低于2%，術(shù)后10年生存率約93%；但部分亞型的PTC具有異質(zhì)性，侵襲性及變異能力較強(qiáng)[4]。采用超聲評(píng)估PTC甲狀腺外侵犯或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)[4]較多，但少見以列線圖作為預(yù)測(cè)工具的研究。本研究基于臨床、超聲及基因特征建立列線圖模型，觀察其預(yù)測(cè)PTC侵襲性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月—2021年1月207例于山西省人民醫(yī)院接受手術(shù)(甲狀腺腺葉及峽部切除或次全/全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+納米碳染色可疑頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃)治療且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的PTC患者，男79例，女128例，年齡16～77歲，平均(43.3±11.6)歲；根據(jù)術(shù)后病理所示PTC病灶侵及甲狀腺被膜和/或患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否分為侵襲組(n=130)及非侵襲組(n=77)：侵襲組男56例、女74例，年齡16～67歲，平均(42.2±11.1)歲，其中單純頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例、單純侵及甲狀腺被膜10例、同時(shí)發(fā)生18例；非侵襲組男23例、女54例，年齡24～77歲，平均(45.2±12.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確PTC是否侵及甲狀腺被膜及有無患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②基因檢測(cè)結(jié)果僅示BRAFV600E基因突變；③術(shù)前超聲資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型甲狀腺惡性腫瘤；②發(fā)生對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移；③術(shù)前接受甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融/外科手術(shù)/放射治療。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查前患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9型超聲診斷儀，L9線陣探頭，頻率6～15 MHz； Siemens ACUSON Sequoia型超聲診斷儀，10L4、18L6線陣探頭，頻率4～10、6～18 MHz；或Supersonic Imagine Alxplorer型超聲診斷儀，15L4線陣探頭，頻率4～15 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸前區(qū)，以高頻探頭掃查甲狀腺，記錄腺體內(nèi)可疑惡性結(jié)節(jié)位置、最大徑、與甲狀腺被膜直線距離、內(nèi)部回聲和成分、邊界、縱橫比及微鈣化，觀察有無彌漫性甲狀腺炎性病變，并依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)進(jìn)行分級(jí)。由2名具8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)師完成以上操作，有分歧時(shí)提請(qǐng)另一名具有30年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師協(xié)助確認(rèn)。

1.3 評(píng)估可疑惡性結(jié)節(jié) ①位置：除峽部外，將甲狀腺兩側(cè)葉均分為上部、中部及下部；②與甲狀腺被膜直線距離：測(cè)量結(jié)節(jié)與被膜最近點(diǎn)的距離，以0～2 mm或與25%以下被膜接觸面距離≤2 mm為無侵及，將與被膜接觸面達(dá)25%及以上>2 mm或被膜回聲中斷視為侵及被膜；③內(nèi)部回聲：以甲狀腺實(shí)質(zhì)對(duì)照，判斷結(jié)節(jié)為低/等/高回聲，以低于頸前肌群者為極低回聲；④內(nèi)部成分、邊界：根據(jù)2017版ACR TI-RADS委員會(huì)白皮書[5]分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄；⑤縱橫比：于結(jié)節(jié)橫切面目測(cè)，前后徑≥左右徑為縱橫比≥1，反之縱橫比<1；⑥微鈣化：指結(jié)節(jié)實(shí)性成分中可見而不可測(cè)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。

1.4 基因檢測(cè) 采用二代測(cè)序(next-generation sequencing, NGS)平臺(tái)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)或率表示計(jì)數(shù)資料；對(duì)二分類或無序多分類指標(biāo)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，對(duì)有序多分類指標(biāo)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用二元logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。采用R 3.6.3軟件Regression Modeling Strategies(rms)構(gòu)建列線圖模型，以一致性指數(shù)(index of concordance, C-index)及受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評(píng)估偏差校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 2組患者年齡，結(jié)節(jié)最大徑、與被膜直線距離、微鈣化、數(shù)目和分布，以及BRAFV600E基因檢測(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1及圖1。

表1 PTC患者臨床及超聲資料(例)

圖1 患者男，55歲，雙側(cè)PTC伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2/10)，突變型BRAF V600E A、B.聲像圖示甲狀腺左(A)、右(B)側(cè)葉病灶； C、D.甲狀腺左(C)、右(D)側(cè)葉切除后病理圖(HE，×100)示典型乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分呈分枝狀，中心見纖維血管軸心，表面被覆瘤細(xì)胞，符合PTC改變

2.2 logistic回歸分析 對(duì)單因素分析顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)行二元logistic回歸分析，篩選與PTC侵襲性相關(guān)的危險(xiǎn)因素，納入標(biāo)準(zhǔn)=0.050，排除標(biāo)準(zhǔn)=0.100，變量篩選方法為Backward：LR。最大徑>1 cm[OR=2.540，95%CI(1.341，4.810)，P=0.004]、微鈣化[OR=2.276，95%CI(1.203，4.308)，P=0.011]、雙側(cè)葉多灶[OR=3.414，95%CI(1.578，7.385)，P=0.002]及突變型BRAFV600E[OR=2.663，95%CI(1.147，6.182)，P=0.023]為PTC侵襲性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 侵襲性風(fēng)險(xiǎn)列線圖 基于多因素logistic回歸模型構(gòu)建列線圖模型，根據(jù)分?jǐn)?shù)尺度為各指標(biāo)分配相應(yīng)分?jǐn)?shù)，得到各項(xiàng)指標(biāo)得分，相加后可用于評(píng)估總侵襲性風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)節(jié)數(shù)目及分布對(duì)預(yù)測(cè)PTC侵襲性的貢獻(xiàn)最大，其次是BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果。見圖2。列線圖模型預(yù)測(cè)PTC侵襲性的曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.747[95%CI(0.679，0.815)]，平均絕對(duì)誤差為0.045，見圖3、4。

圖2 PTC侵襲性風(fēng)險(xiǎn)列線圖

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)PTC侵襲性的ROC曲線 圖4 PTC侵襲性風(fēng)險(xiǎn)列線圖校準(zhǔn)示意圖

3 討論

PTC多見于女性，預(yù)后較好，但被膜侵犯或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可影響預(yù)后[4,6]。男性是PTC發(fā)生局部侵犯或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[7]。本研究組間患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能為選擇偏倚所致，且目前對(duì)將性別作為PTC侵襲性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與否尚存較大爭(zhēng)議。既往研究[7-8]報(bào)道，年齡與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且年齡越小、轉(zhuǎn)移率越高。本研究單因素分析顯示組間患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析顯示年齡并非PTC侵襲性的危險(xiǎn)因素，可能原因在于年齡與PTC侵襲性存在假關(guān)聯(lián)或間接關(guān)聯(lián)。

腫瘤大小可影響T分期，PTC病灶越大，越易發(fā)生被膜侵犯或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]。GUO等[10]發(fā)現(xiàn)，以PTC病灶最大徑預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截?cái)嘀禐?.95 cm。微小PTC多灶性病變的侵襲性更強(qiáng)，復(fù)發(fā)及死亡率更高[11]。存在BRAF基因突變的PTC組織學(xué)上可表現(xiàn)為“經(jīng)典型”和“浸潤(rùn)型”，且與不良預(yù)后及疾病進(jìn)展密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)最大徑>1 cm、微鈣化、雙側(cè)葉多灶及針對(duì)術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行的基因檢測(cè)結(jié)果顯示突變型BRAFV600E為PTC侵襲性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢(fine-needle aspiration cytology, FNAC)亦有助于預(yù)測(cè)PTC侵襲性風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[13]認(rèn)為針對(duì)術(shù)前FNAC組織標(biāo)本與術(shù)后病理切片所示BRAFV600E基因突變結(jié)果預(yù)測(cè)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能相當(dāng)，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的效能優(yōu)于單純FNAC[14]。

高頻超聲是術(shù)前診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)檢查方式，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置較深，且受氣管聲影遮擋，影響其診斷能力[11]。常規(guī)超聲顯示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)較好，發(fā)現(xiàn)PTC可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行淋巴結(jié)細(xì)針穿刺-甲狀腺球蛋白測(cè)定，以獲得較準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估[15]。本研究術(shù)后病理顯示32例同時(shí)存在中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且其列線圖模型得分均較高，表明其原發(fā)病灶侵襲性風(fēng)險(xiǎn)較高。但是，常規(guī)超聲診斷PTC侵及被膜、特別是微侵及與病理結(jié)果存在較大差異，要時(shí)可行超聲造影檢查[16-17]。

本研究的主要局限性：①單中心、回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②對(duì)多灶性PTC僅取其最大結(jié)節(jié)進(jìn)行分析；③存在操作者主觀性。

綜上所述，以基于結(jié)節(jié)最大徑、微鈣化、數(shù)目及分布、BRAFV600E基因檢測(cè)的列線圖預(yù)測(cè)PTC侵襲性具有一定價(jià)值。