梁維航，賈雪山

（1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 公共事業(yè)發(fā)展部，河南 鄭州 450000）

先天性心臟病是臨床常見先天性畸形，手術(shù)是其主要治療手段［1］。但手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后留置導(dǎo)管會刺激患兒，從而引發(fā)強(qiáng)烈不適感及疼痛感［2］。開胸手術(shù)后疼痛感會誘發(fā)多種神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，可引起體溫降低、血壓升高、呼吸急促、脈搏加快，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，干擾機(jī)體功能，降低機(jī)體免疫力，繼而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響病情恢復(fù)［3］。于患兒術(shù)后全麻蘇醒期采取有效護(hù)理手段減輕患兒疼痛感，對改善患兒生命體征、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患兒病情恢復(fù)具有重要意義。急性疼痛服務(wù)模式（acute pain service，APS）常被應(yīng)用于術(shù)后疼痛護(hù)理中，其以?？谱o(hù)理人員為基礎(chǔ)，以?？漆t(yī)生、麻醉師為督導(dǎo)，通過一系列專業(yè)性疼痛護(hù)理措施，達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的目的［4］。本研究選取82例先天性心臟病全麻蘇醒期患兒，分析APS模式下護(hù)理干預(yù)策略的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2020年3月至2021年9月治療的82例先天性心臟病患兒，根據(jù)就診序號采用電腦隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（41例）和常規(guī)組（41例）。兩組均接受常規(guī)正中開胸修補(bǔ)術(shù)治療。常規(guī)組男22例，女19例，年齡7個月～9歲，平均（4.27±1.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.1～28.2 kg·m－2，平均（24.7±0.9）kg·m－2；青紫型先天性心臟病17例，非青紫型先天性心臟病24例；術(shù)前呼吸頻率17～37次·min－1，平均（28.16±3.61）次·min－1；術(shù)前心率104～145次·min－1，平均（127.53±3.68）次·min－1；術(shù)前動脈壓7.5～11.9 kPa，平均（9.5±0.6）kPa。研究組男25例，女16例，年齡10個月～8歲，平均（4.56±1.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.5～28.7 kg·m－2，平均（25.1±1.1）kg·m－2；青紫型先天性心臟病15例，非青紫型先天性心臟病26例；術(shù)前呼吸頻率19～34次·min－1，平均（27.53±3.15）次·min－1；術(shù)前心率106～141次·min－1，平均（126.87±3.15）次·min－1；術(shù)前動脈壓7.9～12.1 kPa，平均（9.7±0.9）kPa。兩組基線資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病情分布、術(shù)前呼吸頻率、術(shù)前心率、術(shù)前動脈壓）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為先天性心臟??；②接受手術(shù)治療；③年齡＜13歲；④患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②自身免疫性疾??；③肝、腎功能不全。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)組 術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理：定期查房，了解患兒蘇醒情況；生命體征監(jiān)測，包括呼吸頻率、體溫、心率等。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合APS模式下的護(hù)理干預(yù)策略，具體干預(yù)方法如下。（1）組建APS模式護(hù)理小組。小組成員包括1名護(hù)士長、1名?？漆t(yī)生、1名麻醉醫(yī)生、3名專科護(hù)士。由護(hù)士長及?？漆t(yī)生擔(dān)任小組組長，對小組成員進(jìn)行APS的概念、模式、先天性心臟病患兒術(shù)后常見問題等方面的培訓(xùn)，確保每名成員考核合格。（2）鎮(zhèn)靜約束。當(dāng)患兒進(jìn)入蘇醒室后，安排1名專職護(hù)理人員進(jìn)行看護(hù)，為避免因躁動出現(xiàn)墜床、外傷等情況出現(xiàn)，固定床欄并將推車剎輪鎖定，以約束患者。及時檢查其約束部位血液循環(huán)狀況、皮膚溫度，防止皮膚因受壓出現(xiàn)損傷，若發(fā)現(xiàn)異常及時進(jìn)行相應(yīng)處理。（3）環(huán)境護(hù)理。先天性心臟病患兒對環(huán)境變化較為敏感，護(hù)理人員需將室內(nèi)溫濕度保持在恒溫恒濕條件下，并盡量減少室內(nèi)噪音，為患兒提供一個舒適、溫暖的環(huán)境，以減輕環(huán)境變化對患兒的刺激。（4）體位及保溫護(hù)理。為患兒調(diào)整合適體位，以避免牽拉切口增加疼痛及不適感。對患兒所用液體，提前采用輸液加溫儀加熱至37℃左右。（5）安撫法。當(dāng)患兒蘇醒后，對于嬰兒可借助橡膠奶頭、搖晃、輕撫等方式進(jìn)行安撫，對于年齡稍大的患兒可通過指導(dǎo)其深呼吸、播放其喜歡的動畫片、講故事等方式進(jìn)行安撫，同時指導(dǎo)家長參與安撫過程。（6）藥物止痛。根據(jù)患兒疼痛程度對其進(jìn)行針對性護(hù)理服務(wù)。針對輕度疼痛患兒，通過調(diào)整體位、按摩、語言疏導(dǎo)等方式緩解疼痛；針對中度疼痛患兒，由專職護(hù)理人員及時向?qū)？漆t(yī)生進(jìn)行匯報，?？漆t(yī)生依據(jù)患兒病情開具口服鎮(zhèn)痛藥物，＜1歲患兒口服非類固醇抗炎藥，＞1歲患兒口服非類固醇抗炎藥及類鴉片劑；針對重度疼痛患兒，由?？漆t(yī)生、麻醉醫(yī)生共同探討疼痛處理方案，依據(jù)外科疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)通過肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行止痛，并及時觀察患兒情況，保證用藥安全有效。

1.4 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min體溫、呼吸頻率、平均動脈壓、心率。（2）于術(shù)后即刻、術(shù)后3 min、術(shù)后10 min以Ramsay鎮(zhèn)靜評分［5］評估兩組鎮(zhèn)靜程度。Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：6分為深睡狀態(tài)，無法聽從護(hù)理命令；5分為可以入睡，但反應(yīng)遲鈍；4分為睡眠，可以喚醒；3分為嗜睡，但可以配合護(hù)理工作；2分為安靜，可以配合護(hù)理工作；1分為易煩躁。（3）于術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min以兒童疼痛行為評估量表（FLACC）［6］評估兩組疼痛程度，其包括表情（face）、肢體動作（legs）、行為（activity）、哭鬧（cry）、可安慰性（consolability）5部分，每項分值0～2分，滿分0～10分，評分越低提示疼痛程度越輕。（4）統(tǒng)計兩組呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室滯留時間、住院時間。（5）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，包括寒戰(zhàn)、術(shù)后肺不張、躁動、蘇醒延遲。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并發(fā)癥情況以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗，計量資料（呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室滯留時間、住院時間等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，多個時間點(diǎn)資料比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體溫經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組體溫組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后10、20 min患兒體溫均較術(shù)后即刻升高，且研究組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min體溫比較（±s，℃）

表1 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min體溫比較（±s，℃）

組別 例數(shù)體溫術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min常規(guī)組41 35.69±0.14 36.17±0.14 36.34±0.11研究組41 35.73±0.15 36.58±0.12 36.83±0.15 F組間／P組間12.365／＜0.001 F時間／P時間 19.554／＜0.001 F交互／P交互15.246／＜0.001

2.2 Ramsay評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組Ramsay評分組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、10 min Ramsay評分均較術(shù)后即刻降低，且研究組Ramsay評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后3 min、術(shù)后10 min Ramsay評分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后3 min、術(shù)后10 min Ramsay評分比較（±s，分）

Ramsay組別 例數(shù)評分術(shù)后即刻 術(shù)后3 min 術(shù)后10 min常規(guī)組41 5.21±0.32 4.52±0.36 3.38±0.24研究組 41 5.16±0.24 3.57±0.16 2.27±0.13 F組間／P組間10.224／＜0.001 F時間／P時間 16.513／＜0.001 F交互／P交互11.287／＜0.001

2.3 FLACC 評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組FLACC評分組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后10、20 min FLACC評分均較術(shù)后即刻降低，且研究組FLACC評分低于常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min FLACC評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min FLACC評分比較（±s，分）

注：FLACC為兒童疼痛行為評估量表。

FLACC組別 例數(shù)評分術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min常規(guī)組41 8.54±0.66 8.06±0.47 7.53±0.34研究組 41 8.42±0.57 7.26±0.39 6.27±0.25 F組間／P組間9.254／＜0.001 F時間／P時間 16.524／＜0.001 F交互／P交互12.597／＜0.001

2.4 呼吸頻率、平均動脈壓、心率經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組呼吸頻率、平均動脈壓、心率組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、組間與時間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后10、20 min呼吸頻率、平均動脈壓、心率均較術(shù)后即刻降低，且與常規(guī)組比較，研究組呼吸頻率、平均動脈壓、心率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min呼吸頻率、平均動脈壓、心率比較（±s）

表4 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后10 min、術(shù)后20 min呼吸頻率、平均動脈壓、心率比較（±s）

組別 例數(shù) 呼吸頻率／（次·min－1）／kPa術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min平均動脈壓心率／（次·min－1）20 min常規(guī)組 41 34.28±3.25 32.64±1.86 28.83±2.04 11.66±0.58 11.03±0.45 10.64±0.36 153.85±12.09 148.術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后20 min 術(shù)后即刻 術(shù)后10 min 術(shù)后39±6.35 143.61±3.54研究組 41 35.14±3.64 30.52±1.41 25.62±1.47 11.57±0.26 10.12±0.34 9.13±0.17 156.62±13.47 142.85±5.64 138.64±2.27 F組間／P組間8.621／＜0.001 8.359／＜0.001 9.478／＜0.001 F時間／P時間 12.548／＜0.001 11.056／＜0.001 15.985／＜0.001 F交互／P交互9.342／＜0.001 8.943／＜0.001 12.692／＜0.001

2.5 病情相關(guān)指標(biāo)研究組呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室滯留時間、住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室滯留時間、住院時間比較（±s）

表5 兩組呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室滯留時間、住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 呼吸機(jī)使用時間／h監(jiān)護(hù)室滯留時間／d 住院時間／d 41 83.14±13.65 8.46±1.47 28.35±5.67研究組 41 53.71±11.97 6.21±1.03 23.14±3.52 t常規(guī)組10.380 8.027 4.999 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 并發(fā)癥情況研究組在護(hù)理過程中出現(xiàn)術(shù)后肺不張1例，躁動1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88%（2／41）；常規(guī)組在護(hù)理過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)2例，術(shù)后肺不張2例，躁動3例，蘇醒延遲2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.95%（9／41）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.145，P＝0.023）。

3 討論

先天性心臟病手術(shù)治療需于胸口正中做切口，并于患兒體內(nèi)留置多根導(dǎo)管，患兒麻醉蘇醒后，會感到強(qiáng)烈的疼痛，不僅會增加患兒恐懼感，而且對患兒切口愈合、生命體征穩(wěn)定會造成不利影響［7－9］。常規(guī)護(hù)理主要通過監(jiān)測生命體征等常規(guī)措施，保障患兒生命安全，對緩解患兒術(shù)后疼痛關(guān)注不足［10］。APS模式下的護(hù)理干預(yù)策略通過?？谱o(hù)理人員、?？漆t(yī)生、麻醉醫(yī)生的協(xié)同配合，可極大降低患者術(shù)后疼痛感，加速病情恢復(fù)［11］。

唐雪鑫［12］在其研究中指出APS模式能維持胃癌手術(shù)患者生命體征正常，縮短蘇醒延遲時間。本研究采用APS模式下的護(hù)理干預(yù)策略，結(jié)果顯示研究組術(shù)后10、20 min體溫、呼吸頻率、平均動脈壓、心率均優(yōu)于常規(guī)組，呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室滯留時間、住院時間均短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，與上述研究結(jié)果一致。本研究采用APS模式，于術(shù)前通過護(hù)士長及?？漆t(yī)生對護(hù)理人員進(jìn)行先天性心臟病術(shù)后常見問題培訓(xùn)，可使得護(hù)理人員靈活應(yīng)對術(shù)后各種突發(fā)情況，保障患兒術(shù)后基本生命體征穩(wěn)定。同時配合環(huán)境恒溫管控、液體加熱等保溫措施，可有效降低術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動等并發(fā)癥情況，同時于舒適的環(huán)境中蘇醒可促進(jìn)患兒病情恢復(fù)。

陳昌艷等［13］在其研究中指出APS模式可有效緩解肺癌術(shù)后患者疼痛感。本研究采用APS模式下的護(hù)理干預(yù)策略，結(jié)果顯示，術(shù)后3、10 min研究組Ramsay評分低于常規(guī)組，術(shù)后10、20 min FLACC評分低于常規(guī)組，與上述研究結(jié)果一致。本研究采取APS模式下的護(hù)理干預(yù)策略，通過于蘇醒期、蘇醒后采取專職護(hù)理人員看護(hù)、體位護(hù)理、安撫、藥物止痛等措施，可為不同年齡、病情患兒提供針對性疼痛護(hù)理，從而有效減少患兒躁動情況，減輕患兒疼痛，促進(jìn)病情恢復(fù)。本研究相對常規(guī)護(hù)理措施，通過護(hù)理人員、?？漆t(yī)生、麻醉醫(yī)生協(xié)同配合，可極大提高護(hù)理專業(yè)度及護(hù)理效率，加速患兒康復(fù)。

綜上所述，APS模式下的護(hù)理干預(yù)策略可促進(jìn)先天性心臟病患兒全麻蘇醒期中生命體征恢復(fù)，同時提升患者鎮(zhèn)靜程度，減輕術(shù)后疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病情恢復(fù)。