梁璐，李亞楠

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼二科病區(qū)，河南 鄭州 450000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥之一，發(fā)生率高、危害大，是糖尿病患者視力下降甚至失明的重要危險(xiǎn)因素［1］。統(tǒng)計(jì)顯示，我國糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)20.5%～46.9%，且呈逐步上升趨勢(shì)［2］。盡管隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷提高，部分患者可以早期發(fā)現(xiàn)并延緩其對(duì)自身視力的損害，但DR仍是現(xiàn)在公認(rèn)的危害人類視覺健康的重大公共衛(wèi)生安全之一，其不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加負(fù)面情緒，還會(huì)增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)［3］。目前，玻璃體切割術(shù)、玻璃體腔注入術(shù)等手術(shù)治療是保存DR患者視力的重要手段，而其手術(shù)時(shí)間長、術(shù)式較為復(fù)雜，除了術(shù)后早期容易出現(xiàn)出血、感染、玻璃體積血、眼壓升高等并發(fā)癥外，若后期護(hù)理不當(dāng)還容易增加復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、晚期復(fù)發(fā)性玻璃體積血和相關(guān)二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［4－5］。近年來，越來越多研究致力于提高DR患者術(shù)后的自我護(hù)理能力，以延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高患者總體生存質(zhì)量。本文將DR患者術(shù)后自我護(hù)理能力的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期促進(jìn)我國DR患者術(shù)后自我護(hù)理能力的相關(guān)研究，為促進(jìn)DR患者術(shù)后的疾病管理和健康管理提供參考。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后自我護(hù)理的概念

自我護(hù)理又稱為自理或自護(hù)，起源于奧瑞姆的自護(hù)理論，是指?jìng)€(gè)人通過一系列有意識(shí)、連續(xù)的行動(dòng)來恢復(fù)或增強(qiáng)自我護(hù)理能力，從而維持生命健康和自身幸福［6］。自我護(hù)理的應(yīng)用對(duì)象廣泛，最初常在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病患者中應(yīng)用，隨著現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和大家對(duì)自身健康、自我護(hù)理認(rèn)識(shí)的不斷深入，其三種護(hù)理系統(tǒng)也越來越多的應(yīng)用于幫助各類術(shù)后患者控制病情、預(yù)防并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間中［7］。van Grieken等［8］認(rèn)為，由于DR具有長期性，患者的自我管理將對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的生存質(zhì)量具有十分重要意義。Kassahun等［9］認(rèn)為，自我護(hù)理能力是個(gè)人學(xué)習(xí)自理行為的能力，需要DR患者具有豐富的糖尿病知識(shí)、良好的自我保健行為和藥物依從性，能夠早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。Zhang等［10］發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)給DR患者的自我保健行為帶來消極影響，因此DR患者術(shù)后不僅要做到控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)病情外，其情緒的調(diào)節(jié)和管理也十分重要。目前，國內(nèi)外研究尚未對(duì)DR患者術(shù)后自我護(hù)理內(nèi)涵有統(tǒng)一的界定，但是其自我護(hù)理提升主要體現(xiàn)在：掌握DR相關(guān)知識(shí)、技能，做到眼部護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、合理飲食，正確的運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等方面的自我護(hù)理。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后自我護(hù)理能力的影響因素

2.1 疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)作為知－信－行的首要環(huán)節(jié)，掌握疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)是促進(jìn)患者采取正確行為延緩并發(fā)癥發(fā)生的重要途徑。國外研究對(duì)140名DR患者進(jìn)行調(diào)查顯示，27.9%的患者不知曉DR病變的特點(diǎn)和相關(guān)護(hù)理的要點(diǎn)；58%的患者對(duì)DR相關(guān)知識(shí)整體掌握較差，其中病程長、年齡大、不能適應(yīng)線上健康宣教等因素顯著影響患者知識(shí)接受能力［11－12］。而眼科醫(yī)生，作為DR患者眼部治療護(hù)理信息的主要來源，其對(duì)DR相關(guān)知識(shí)的掌握狀況也不容樂觀。一項(xiàng)針對(duì)400多名眼科醫(yī)生DR相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，眼科醫(yī)生對(duì)DR相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度總體偏低，其中學(xué)歷、職稱越低的醫(yī)生對(duì)DR知識(shí)的掌握越差［13］。因此，提醒醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)DR患者健康宣教的同時(shí)，也需要積極學(xué)習(xí)DR相關(guān)知識(shí)，提升自身知識(shí)儲(chǔ)備。

2.2 社會(huì)支持社會(huì)支持是指患者疾病治療、康復(fù)過程中所能夠感受到的來自家庭、朋友、醫(yī)務(wù)人員等方面的支持，其對(duì)患者的身心健康和疾病恢復(fù)具有重要作用。Fenwick等［14］研究發(fā)現(xiàn)由于DR患者視力受損、眼部不舒適等，明顯增加了患者活動(dòng)不便，社交受限、駕駛、照明等日常生活不便利和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等多種社會(huì)問題。張學(xué)敏等［15］對(duì)368名DR患者進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，良好的家庭社會(huì)支持可以為患者提供舒適的氛圍，使患者在得到經(jīng)濟(jì)、生活、心理支持的同時(shí)，更有動(dòng)力采取相應(yīng)的自我護(hù)理措施。然而國外研究發(fā)現(xiàn)，由于目前DR患者的社會(huì)支持并不完善，由DR造成的生理、心理障礙已經(jīng)給很多DR患者的社交、生活、婚姻都帶來了相當(dāng)大的負(fù)面影響［16］。

2.3 健康信念健康信念是個(gè)人內(nèi)在動(dòng)力和健康行為結(jié)合的產(chǎn)物，主要由患者的認(rèn)知、期望、思維、推理、信念等心理要素主導(dǎo)［17］，其對(duì)個(gè)人主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)、改變不良行為、養(yǎng)成健康習(xí)慣具有重要作用［18］。對(duì)于DR術(shù)后患者來說，良好的健康信念是促進(jìn)患者產(chǎn)生和保持健康行為的基礎(chǔ)。楊林［17］調(diào)查DR術(shù)后患者的健康信念發(fā)現(xiàn)，患者健康信念越強(qiáng)，其健康行為的持續(xù)時(shí)間越長，眼部癥狀和血糖水平的控制效果就越好。Rees等［19］研究發(fā)現(xiàn)，由于眼部并發(fā)癥的存在，DR患者對(duì)疾病的負(fù)面看法較多，其健康信念普遍較差，負(fù)性信念較強(qiáng)，這嚴(yán)重影響患者自我護(hù)理的依從性，縮短了患者自我護(hù)理行為的持續(xù)時(shí)間。

2.4 心理支持由于DR患者長期經(jīng)受疾病和癥狀的折磨，良好的心理干預(yù)和支持對(duì)患者的自我護(hù)理具有重要作用。研究顯示，相比未發(fā)生DR的糖尿病患者來說，長期經(jīng)受眼部功能障礙的DR患者會(huì)更加明顯地出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒［20］，再加上手術(shù)這一應(yīng)激事件，患者沮喪、不安、悲觀的情緒反應(yīng)會(huì)明顯加重。而不良的心理狀況不僅會(huì)影響患者的日常生活和疾病康復(fù)，還會(huì)影響患者的血糖情況，增加術(shù)后眼底出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，75.4%的DR患者會(huì)存在不同程度的焦慮和抑郁，其中合并其他慢性病的DR患者不良情緒的發(fā)生率更高［10］。這種不良情緒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)無助、無望、無意義、社交孤立等悲觀情緒，嚴(yán)重影響其自我護(hù)理的積極性，降低自我管理效能。

2.5 其他因素隨著年齡的增長，患者的記憶力、行動(dòng)力和信息接受能力都有所下降，多項(xiàng)研究表明，患者的年齡與自我護(hù)理能力呈負(fù)相關(guān)［21］。另外，婚姻狀況［22］、經(jīng)濟(jì)能力［23］、受教育程度［24］、居住地［25］，多病共存［23］等也是影響DR術(shù)后患者自我護(hù)理能力的重要因素。

3 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后自我護(hù)理的干預(yù)措施

3.1 基于相關(guān)理論的健康教育許多研究將奧瑞姆自護(hù)理論應(yīng)用于提升DR患者自我管理能力中，通過評(píng)估患者的自我護(hù)理能力，根據(jù)自護(hù)能力不同進(jìn)行分級(jí)并給予不同程度的強(qiáng)化指導(dǎo)（主要包括健康知識(shí)教育、心理疏導(dǎo)、飲食宣教、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和眼部護(hù)理等方面的宣教），從而達(dá)到提升DR患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的目的［26－27］。Umaefulam等［28］基于自我護(hù)理理論，搭建移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，通過定期提醒患者運(yùn)動(dòng)、健康飲食、復(fù)查等，提供DR患者相互交流平臺(tái)，給予專業(yè)信息幫助患者進(jìn)行身體、情緒的自我識(shí)別和報(bào)告，更有效便捷地增強(qiáng)了患者的自我管理能力。陳廣英等［29］運(yùn)用LERANS模式，通過聆聽（listen）、確立（establish）、運(yùn)用（adopt）、提升（reinforce）、反饋教學(xué)（name）、強(qiáng)化（strengthen）6個(gè)環(huán)節(jié)，在增強(qiáng)疾病相關(guān)認(rèn)知、加深自我護(hù)理信念、形成健康行為的過程中，不斷激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，提高其自我管理能力和效能。Kamga等［30］運(yùn)用健康教練技術(shù)，通過組建多學(xué)科教練團(tuán)隊(duì)，給予日常督導(dǎo)、定期開展集體講座、線上答疑督導(dǎo)等方式，有效地拓寬了DR患者院外的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，控制了患者視力下降，提升了其自我護(hù)理能力和生命質(zhì)量。

3.2 基于不同管理模式的干預(yù)研究Conroy等［31］采用多中心方式，聯(lián)合內(nèi)分泌科和眼科醫(yī)護(hù)人員、驗(yàn)光師、營養(yǎng)師等成立多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)，通過院內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合健康宣教、定期門診講座、線上答疑，一對(duì)一隨訪等有效地改善了患者的血糖水平，提高DR患者院外自我護(hù)理能力和遵醫(yī)行為。Sivaprasad等［32］構(gòu)建家庭健康中心，通過對(duì)家屬進(jìn)行DR術(shù)后相關(guān)的心理、體位、眼部護(hù)理等方面知識(shí)的宣教和術(shù)后長期血糖監(jiān)測(cè)和服藥監(jiān)督方面的指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，在家屬的監(jiān)督和照護(hù)下DR患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，干預(yù)成本減少，干預(yù)的安全性、效率、及時(shí)性和患者自我護(hù)理的依從性均明顯提高。楊穎華等［33］構(gòu)建糖尿病專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士雙軌并行的干預(yù)模式，通過建立DR術(shù)后患者檔案、社區(qū)護(hù)士定期隨訪反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問題，護(hù)－護(hù)聯(lián)動(dòng)共同參與DR術(shù)后患者的護(hù)理管理，有效地改善了患者健康狀況，提高其生活質(zhì)量。周意等［34］設(shè)計(jì)“一病一品”的個(gè)案管理護(hù)理模式，以“熱心接、耐心講、細(xì)心觀、誠心幫、溫馨送、愛心訪”的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈”，顯著提高了患者疾病相關(guān)知識(shí)知曉率，提高了DR術(shù)后患者的自我護(hù)理能力。鄭慧玲等［35］將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念應(yīng)用于提升DR術(shù)后患者的自我管理能力當(dāng)中，通過構(gòu)建DR術(shù)后自我護(hù)理強(qiáng)化檢點(diǎn)表，鼓勵(lì)監(jiān)督DR患者術(shù)后定期進(jìn)行自查自省，達(dá)到了逐漸改變患者不良行為習(xí)慣，形成疾病管理良性循環(huán)的目的。

4 小結(jié)

提高DR患者術(shù)后自我管理能力可以有效延緩DR相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者整體生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，DR患者術(shù)后自我管理能力與疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)、社會(huì)支持、健康信念、心理支持、年齡等因素都有關(guān)系。目前，國內(nèi)外針對(duì)DR術(shù)后的干預(yù)研究較少，國內(nèi)干預(yù)研究整體質(zhì)量不高，缺少新型護(hù)理理念和對(duì)不同類型DR術(shù)后患者的相關(guān)研究，同時(shí)，樣本量較小，延續(xù)性護(hù)理的時(shí)間較短。因此，今后還需要更多大樣本量、高質(zhì)量、長期的研究來不斷探索DR患者術(shù)后自我管理能力的提升方法。