陶琳 劉改靈 邵鳳民 張小玲

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重危害人類健康及導(dǎo)致患者死亡的慢性疾病，我國CKD的發(fā)病率為10.8%〔1〕，老年人群CKD患病率19.25%，顯著高于60歲以下人群8.71%〔2〕。腎病綜合征(NS)是最常見的CKD類型。隨著我國人口老齡化不斷加劇，老年NS發(fā)病率呈上升趨勢。一項來自日本的腎活檢數(shù)據(jù)庫顯示，腎穿刺患者表現(xiàn)為NS的比例占36.3%，而超高齡(>80歲)的這一比例甚至高達(dá)50.7%〔3〕。老年NS患者在病理狀態(tài)下體內(nèi)容量、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)、內(nèi)環(huán)境均發(fā)生更大變化〔4〕，這一改變是否影響老年NS心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能，是否影響心血管事件(CVD)發(fā)病率，目前鮮有報道。本研究利用老年NS患者與非老年NS患者比較，分析并總結(jié)老年NS患者心功能及心血管事件發(fā)病率特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月河南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院收治的初次治療NS的成年患者656例，均符合NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者姓名、性別、年齡等一般情況及既往病史，如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病史等。老年(60～92歲)NS患者122例納入老年NS組，平均年齡(66.98±7.13)歲，非老年NS患者(18～59歲)534例納入非老年NS組，平均年齡(38.28±14.35)歲。 兩組既往合并兩種或兩種以上慢性疾病史比例老年NS組顯著更高(P<0.01)。老年NS組高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病、慢性阻塞性肺疾病史顯著更高(P<0.01)，而慢性病毒性肝炎、結(jié)核及痛風(fēng)史兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組既往史比較〔n(%)〕

1.2方法 回顧所有NS患者血壓、血尿常規(guī)、血尿生化、凝血功能、D-二聚體、血鈉尿肽前體(NT-ProBNP)、肌鈣蛋白(Tn)I、TnT、心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖、肺部CT等，分析老年NS與非老年NS患者心臟結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)。計算腎小球濾過率(GFR)〔5〕。

1.3CVD 記錄并隨訪患者入院30 d內(nèi)發(fā)生的急性心肌梗死(AMI)、心絞痛發(fā)作、心力衰竭及各種心律失常，均依據(jù)其臨床癥狀、體征及心電圖異常改變或心肌酶譜、肌鈣蛋白規(guī)律性增高，并請醫(yī)院心內(nèi)科協(xié)助診斷確定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血尿常規(guī)、生化及超聲影像學(xué)比較 與非老年NS組比較，老年NS組血尿素氮(BUN)、收縮壓(SBP)、脈壓差、D-二聚體、NT-proBNP、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)均顯著升高(P<0.05)，而GFR、心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)則顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.2兩組CVD發(fā)病率比較 30 d內(nèi)，老年NS組急性心肌梗死2例，心絞痛6例，心力衰竭3例，心律失常2例，共計13例，發(fā)生率10.7%。非老年NS組發(fā)生急性心肌梗死4例，心絞痛8例，心力衰竭5例，心律失常4例，共計21例，發(fā)生率3.9%。老年NS組CVD發(fā)病率顯著高于非老年NS組(χ2=9.134，P<0.05)。

3 討 論

隨著年齡增長，人體全身各器官功能減低，生理性能量代謝減低，細(xì)胞功能下降，患者更容易合并多種慢性疾病甚至惡性腫瘤。與此同時，腎臟逐漸出現(xiàn)腎小球系膜增生、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎血流量減低，生理性腎小球及腎小管功能減退，GFR逐漸下降。NS是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為表現(xiàn)的一組臨床癥候群。因此，老年NS患者是在多種慢性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生、發(fā)展的，NS的病理生理表現(xiàn)更易造成患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，血流動力學(xué)異常，患者臨床及病理表現(xiàn)、并發(fā)癥都更為復(fù)雜。

老年NS患者BUN水平顯著升高，這一現(xiàn)象考慮與老年NS患者可能對NS導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量不足更加敏感，或因合并心力衰竭、高血壓及其他并發(fā)癥導(dǎo)致的腎臟灌注不足、腎前性氮質(zhì)血癥、感染、嚴(yán)重消瘦、肌肉含量低，同時蛋白質(zhì)代謝紊亂等有關(guān)。有研究表明，BUN是心力衰竭患者短期及長期存活的預(yù)測指標(biāo)，也是慢性心力衰竭患者再入院的預(yù)測指標(biāo)〔6～8〕。

NS患者因血液黏度增高，血小板功能亢進(jìn)，纖溶、抗凝與凝血系統(tǒng)失衡，體內(nèi)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。D-二聚體是經(jīng)纖維酶水解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，血清D-二聚體升高，體現(xiàn)患者體內(nèi)存在纖溶亢進(jìn)，高凝狀態(tài)及血管內(nèi)存在活化血栓形成。既往研究表明，D-二聚體在NS患者顯著升高〔9〕。

通常情況下，脈壓差能較好地反映大動脈彈性及外周血管壓力，脈壓差增大提示動脈舒張功能減退，內(nèi)皮功能受損，這種血管結(jié)構(gòu)與功能改變導(dǎo)致順應(yīng)性下降，可加重動脈粥樣硬化的程度，進(jìn)而促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展〔10〕。研究認(rèn)為，中老年脈壓差越大，心、腦血管發(fā)生率越高，生存率越低〔11〕。

有研究發(fā)現(xiàn)，NS患者左室舒張充盈及冠狀動脈血流儲備明顯受損〔12〕。本研究結(jié)果反映老年NS患者心臟收縮及舒張功能減退，心臟前后負(fù)荷均顯著增加。這與老年患者高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病相關(guān)，也可能與NS引起的容量負(fù)荷增加及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化有關(guān)。此外，低血壓、利尿劑抵抗、神經(jīng)激素激活〔13〕、腎臟血流減少、貧血等均可引起老年NS患者心功能進(jìn)一步損傷。臨床上，心腎功能互相聯(lián)系，CVD發(fā)生會引起腎功能減退，腎功能惡化又會進(jìn)一步加重CVD的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，引起心腎綜合征〔14〕。