姜 勇，丁永利

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450099)

骶骨腫瘤的發(fā)病率較低，約占脊柱腫瘤的1%～7%[1]，其中以原發(fā)惡性腫瘤為主。在原發(fā)性骶骨腫瘤中，最常見的是脊索瘤，依次是神經(jīng)源性腫瘤、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤等[2]。骶骨腫瘤因?yàn)榻馄饰恢锰厥?，起病隱匿，早期癥狀多不明顯，患者常在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，如腰部及腿部疼痛、肛周皮膚麻木、大小便失禁時才就醫(yī)，而這時骶骨多已被腫瘤嚴(yán)重破壞，約2/3的骶骨腫瘤位于S2以下[3]。骶骨切除術(shù)成為骶骨腫瘤首選治療方案，特別是對良性與低度惡性腫瘤的術(shù)后療效滿意。骶骨是腰椎同下肢帶骨間的骨性連接，骶骨切除術(shù)將會影響骨盆的穩(wěn)定性。骨腫瘤科醫(yī)生常采用局部重建以促進(jìn)患者早期活動[4-7]。然而，部分患者在單純骶骨切除術(shù)后未進(jìn)行局部重建也能日常行走，而且這樣能夠避免因內(nèi)固定植入所帶來的相關(guān)風(fēng)險[8-9]。因而，一些骨腫瘤外科醫(yī)生在此種情況下對骶骨腫瘤采取單純切除術(shù)。術(shù)者在進(jìn)行骶骨切除術(shù)時，應(yīng)在瘤體較為徹底切除的同時，盡可能多的保留骶神經(jīng)根。骶神經(jīng)根的保留對大小便功能影響至關(guān)重要，從而決定了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[10]。另外，現(xiàn)有相關(guān)研究對于單純骶骨切除術(shù)后患者的運(yùn)動功能評價及影像學(xué)評估等方面研究不足[8-9]。因此，中高位骶骨原發(fā)腫瘤單純切除術(shù)后運(yùn)動功能、二便功能及影像學(xué)表現(xiàn)等方面的評價，對于指導(dǎo)臨床工作意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2012年1月至2019年6月接受手術(shù)治療的骶骨原發(fā)腫瘤患者15例，其中男8例、女7例，年齡20～70(47.13±13.10)歲。所有入組患者均有完備的入院病歷和體格檢查記錄，并包括X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像及放射核素骨顯像在內(nèi)的影像學(xué)檢查結(jié)果。腫瘤病理類型：脊索瘤13例，骶骨神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤2例。腫瘤累及范圍：S3～S44例，S3～S511例。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)骶骨原發(fā)腫瘤；2)手術(shù)切除腫瘤；3)無合并其他直腸、泌尿系統(tǒng)疾病的患者；4)臨床資料完整；5)隨訪時間超過6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)骶骨腫瘤累及髂骨或腰椎患者；2)骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者；3)術(shù)前合并其他直腸、泌尿系統(tǒng)疾病患者；4)失訪患者。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)近期隨訪結(jié)果，采用修訂的肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(musculoskeletal tumor society，MSTS)功能評分評價患者的術(shù)后功能情況。MSTS功能評分系統(tǒng)對功能評價包括6個因素：疼痛、功能活動、情感接受、外部支持、行走能力及步態(tài)情況[11]。每項(xiàng)給予 0～5分的評分，最高可得30分。得分>22分為優(yōu)，15～22分為良，8～14分為中，<8分為差。評估排尿功能障礙表現(xiàn)為：排尿費(fèi)力和尿失禁，排尿費(fèi)力分為：完全正常、輕度費(fèi)力、明顯費(fèi)力，尿失禁分為：無漏尿表現(xiàn)、偶發(fā)漏尿、頻發(fā)漏尿。排便功能障礙表現(xiàn)為：排便費(fèi)力和便失禁，排便費(fèi)力分為：完全正常、輕度費(fèi)力、明顯費(fèi)力，便失禁分為：無失禁、偶發(fā)失禁、頻發(fā)失禁。術(shù)后患者常規(guī)行骨盆X線片及三維計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，觀察分析殘留骶骨下沉、殘留骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折及骨折愈合的情況。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動功能評價結(jié)果本組15例患者隨訪時間12～91(44.93±27.93)個月，中位隨訪時間44.9個月。其中9例患者術(shù)中保留完整S1、S2椎體(經(jīng)S2～3椎間隙切除)，5例患者保留部分S3椎體，1例患者保留完整S1～S3椎體(經(jīng)S3～4椎間隙切除)。15例患者的MSTS功能評分為20～30(27.53±2.68)分，均為優(yōu)良，包括14例優(yōu)、1例良。以最近一次隨訪為參照，所有患者均可行走，13例患者不需要借助支持物可行走，余2例患者行走時需要借助助行器，其中1例患者需要偶爾使用單拐、1例患者需要偶爾使用支具。3例患者需要非類固醇類止痛藥物干預(yù)，余12例不需要給予止痛藥物干預(yù)。所有患者均可獨(dú)立參加戶外活動，并且活動時間大于1 h。

2.2 二便功能評價結(jié)果

2.2.1 排尿功能 15例患者中，無完全喪失排尿功能者，無患者術(shù)后需長期留置尿管或需要借助外力輔助排尿。所有患者均保留自主排尿功能，排尿完全正常者10例，輕度費(fèi)力者3例，對生活質(zhì)量無明顯影響，明顯排尿費(fèi)力者2例，對生活質(zhì)量有一定影響。尿失禁：15例患者均保留自主排尿能力，其中在腹壓增高時(如咳嗽)有漏尿情況者4例。偶發(fā)尿失禁者3例，頻率小于1周1次，對患者生活質(zhì)量無明顯影響。1例患者存在頻發(fā)尿失禁，在生活工作中需穿戴成人尿不濕等保護(hù)措施。見表1。

表1 保留不同骶神經(jīng)節(jié)段患者排尿費(fèi)力及尿失禁情況

2.2.2 排便功能 15例患者中，排便功能完全正常者11例，余患者存在程度不同的排便費(fèi)力。2例患者術(shù)后排便輕度費(fèi)力，對生活質(zhì)量影響較小，2例患者排便明顯費(fèi)力，其中1例需要長期應(yīng)用導(dǎo)瀉劑。13例患者無便失禁，2例患者術(shù)后偶發(fā)便失禁，一般于腹瀉時發(fā)生，頻率小于1周1次，對患者生活質(zhì)量無顯著影響。見表2。

表2 保留不同骶神經(jīng)節(jié)段患者排便費(fèi)力及便失禁情況

2.3 影像學(xué)評價結(jié)果15例患者中，9例患者術(shù)中保留完整S1、S2椎體(經(jīng)S2～3椎間隙切除)，5例患者保留部分S3椎體，1例患者保留完整S1～S3椎體(經(jīng)S3～4椎間隙切除)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)殘留骶骨下沉、殘留骶髂關(guān)節(jié)分離或骶骨骨折等情況。所有患者均可獨(dú)立參加戶外活動。見圖1、2。

圖1 經(jīng)S2～3骶骨切除術(shù)后骨盆計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像

圖2 經(jīng)S2～3骶骨切除術(shù)后骨盆計(jì)算機(jī)斷層掃描三維重建

3 討論

骶骨切除術(shù)成為骶骨腫瘤首選治療方案，手術(shù)能使患者的生活質(zhì)量得到極大的改善。骶骨在腰椎和下肢帶骨間起著骨性橋梁的作用，骶骨切除術(shù)將會對骨盆的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。Hugate等[12]研究認(rèn)為，經(jīng)S1神經(jīng)孔下緣平面切除骶骨的術(shù)后患者能夠承受術(shù)后活動而不出現(xiàn)骨折，而經(jīng)S1神經(jīng)孔上緣水平切除者則可能無法承受，需考慮局部重建。Gunterberg等[13]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)S1椎體以下切除的模型，與完整模型相較其骨盆環(huán)的整體穩(wěn)定性下降30%；而經(jīng)骶骨岬下1 cm處切除的模型，其骨盆環(huán)的整體穩(wěn)定性下降50%，并認(rèn)為行骶骨次全切除術(shù)后的患者在早期站立時能夠完全負(fù)重。羅翼等[14]認(rèn)為，當(dāng)骶骨腫瘤切除術(shù)涉及至骶1椎體時，骨盆環(huán)的穩(wěn)定性出現(xiàn)明顯下降，極其容易造成局部骨折，需行局部重建使骨盆環(huán)的穩(wěn)定性增強(qiáng)。而有學(xué)者經(jīng)過研究認(rèn)為，骶骨切術(shù)后可以不予局部重建[8-9, 15]。通過研究我們認(rèn)為，對于中高位骶骨原發(fā)腫瘤，當(dāng)瘤體的位置和范圍允許術(shù)中盡量保存較完整的骶髂關(guān)節(jié)時，在切除瘤體時應(yīng)盡量保留骶髂關(guān)節(jié)，使殘留骶骨及骶髂關(guān)節(jié)形似拱橋，應(yīng)力得到分散，可以最大程度上保留骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。因此，本研究針對中高位骶骨切除患者的術(shù)后功能及其殘余骶骨的術(shù)后影像學(xué)情況進(jìn)行了細(xì)致分析。在本研究15例患者中，9例患者術(shù)中保留完整S1、S2椎體(經(jīng)S2～3椎間隙切除)，5例患者保留部分S3椎體，1例患者保留完整S1～S3椎體(經(jīng)S3～4椎間隙切除)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)殘留骶骨下沉、殘留骶髂關(guān)節(jié)分離或骶骨骨折等情況。所有患者均可獨(dú)立參加戶外活動。本組病例系中高位骶骨腫瘤切除，切除涉及骶髂關(guān)節(jié)較少，對其穩(wěn)定性影響不大，而殘留骶髂關(guān)節(jié)周圍所形成的骨痂與纖維瘢痕能夠?yàn)槠涮峁┳銐虻纳锪W(xué)穩(wěn)定性，支持患者進(jìn)行術(shù)后活動。

Arkader等[16]通過對8例患骶骨肉瘤的兒童行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，幸存者M(jìn)STS評分17.5(5～25)分，5例患兒行骶骨部分切除術(shù)，3例患兒行全骶骨切除術(shù)，其中6例行術(shù)后重建，2例未行重建。8例患兒中有7例能夠行走，其中2例能夠獨(dú)立行走。本研究中，MSTS評分(27.53±2.68)分，均為優(yōu)良。所有患者均可行走，13例患者不需要借助支持物即可行走，余2例患者行走時需要借助助行器，其中1例患者需要偶爾使用單拐，1例患者需要偶爾使用支具。所有患者均可獨(dú)立參加戶外活動，并且活動時間大于 1 h。通過研究我們認(rèn)為，中高位骶骨腫瘤切除術(shù)后患者運(yùn)動功能尚可，可以進(jìn)行正常的日常生活活動。早期康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)骨盆惡性腫瘤患者術(shù)后患肢功能的恢復(fù)，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

骶神經(jīng)功能損傷是骶骨腫瘤切除術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。Gunterberg等[18-19]研究認(rèn)為，骶骨腫瘤切除術(shù)保留雙側(cè)骶3和完全保留單側(cè)骶神經(jīng)的患者中，術(shù)后膀胱功能和肛腸功能基本正常。Todd等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)，在單側(cè)骶骨切除術(shù)后，保留對側(cè)骶神經(jīng)的患者中，正常的直腸和膀胱功能分別保留了87%和89%。而切除術(shù)后保留了雙側(cè)S3神經(jīng)的患者中，正常的直腸和膀胱功能分別為100%和69%。在骶骨不對稱切除的患者中，保留至少一側(cè)S3神經(jīng)根，正常的直腸和膀胱功能分別為67%和60%。這些結(jié)果表明，在大多數(shù)患者中，單側(cè)切除骶神經(jīng)根或在雙側(cè)切除中保留至少一側(cè)S3神經(jīng)根可以保留直腸和膀胱功能。Arkader等[16]通過對8例患骶骨肉瘤的兒童行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，所有患兒最初二便是失禁的，但最后隨訪，有2例可以在排便時自我控制，還有2例患兒只在有壓力的情況下才會出現(xiàn)二便失禁。范勝利等[21]對58例骶骨腫瘤切除術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，保留雙側(cè)S1～S3神經(jīng)根23例，86.96%和78.26%患者的肛門直腸及膀胱排便功能于3個月內(nèi)恢復(fù)正常。保留單側(cè)S1～S5神經(jīng)根3例，肛門直腸和膀胱排便功能于3個月內(nèi)均恢復(fù)正常。5例保留雙側(cè)S1神經(jīng)根者，3個月內(nèi)其肛門直腸和膀胱排便功能均無法恢復(fù)正常。本組病例中，所有患者均保留自主排尿功能，排尿完全正常者10例，輕度費(fèi)力者3例，對生活質(zhì)量無明顯影響，明顯排尿費(fèi)力者2例，對生活質(zhì)量有一定影響。其中在腹壓增高時(如咳嗽)有漏尿情況者4例。偶發(fā)尿失禁者3例，頻率小于1周1次，對患者生活質(zhì)量無明顯影響。1例患者存在頻發(fā)尿失禁，在生活工作中需穿戴成人尿不濕等保護(hù)措施。6例保留雙側(cè)S3患者中，1例排尿明顯費(fèi)力；3例保留單側(cè)S3患者中，1例排尿明顯費(fèi)力，1例患者存在頻發(fā)尿失禁，對生活影響較大。6例保留雙側(cè)S3患者中，1例排便明顯費(fèi)力；3例保留單側(cè)S3患者中，1例排便明顯費(fèi)力，無頻發(fā)排便失禁患者。Juenemann等[22]研究發(fā)現(xiàn)，尿道外括約肌近70%的閉合壓力是由S3前根的刺激引起的，其余30%源自S2和S4神經(jīng)元沖動。因此，單側(cè)S3神經(jīng)根切除可能引起尿道外括約肌閉合壓力降低，導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。?；巯嫉萚23]研究發(fā)現(xiàn)，對于脊柱腫瘤患者，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測信號的改善能夠預(yù)示術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)以及主觀癥狀的改善，對臨床工作具有較高的價值，值得臨床后續(xù)進(jìn)一步實(shí)施驗(yàn)證。

綜上所述，骶骨原發(fā)腫瘤經(jīng)S2～3平面及以下切除術(shù)后患者的運(yùn)動功能及局部穩(wěn)定性尚可，保留單側(cè)S3神經(jīng)根對患者術(shù)后二便功能尤其重要，保留雙側(cè)S3神經(jīng)根患者術(shù)后二便功能明顯優(yōu)于保留單側(cè)S3者。