洪星磊，苗騰飛，喬保平

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

精原細(xì)胞瘤是一種較為少見(jiàn)、好發(fā)于中青年男性的腫瘤，高發(fā)年齡為31～40歲，我國(guó)精原細(xì)胞瘤發(fā)病率為1/10萬(wàn)，在所有男性惡性腫瘤中占比2%～3%，在男性泌尿生殖系腫瘤中占比3%～9%[1-2]。精原細(xì)胞瘤的發(fā)病原因尚不明確，目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征(如隱睪)等，精原細(xì)胞瘤治愈率的提高依賴于早期診斷和正確的臨床治療方式，本研究選取2012年4月至2019年8月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診且術(shù)后病理證實(shí)為精原細(xì)胞瘤的106例患者作為研究對(duì)象，分析其臨床特點(diǎn)、治療方法與術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)系，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年4月至2019年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的106例接受手術(shù)治療的精原細(xì)胞瘤患者的臨床資料，其中100例行睪丸根治性切除術(shù)(94.3%)，5例行腹膜后腫物切除術(shù)(3.8%)，1例行盆腔腫物切除術(shù)(1.9%)，6例術(shù)后行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(11.3%)，術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為精原細(xì)胞瘤。所有106例患者均為男性；發(fā)病年齡20～67歲，中位發(fā)病年齡為34歲；腫瘤原發(fā)于睪丸100例，原發(fā)于其他位置6例(位于盆腔1例，位于腹膜后5例)；術(shù)前血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平1.01～18.10 μg/L，中位數(shù)為2.70 μg/L；術(shù)前血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平156.00～4 207.00 u/L，中位數(shù)為265.00 u/L；術(shù)前血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平0.10～1 426.00 IU/L，中位數(shù)為5.13 IU/L；腫瘤最大直徑10～160 mm，中位數(shù)為50 mm。其中32例(32.1%)患者術(shù)后輔助放療，25例(23.6%)患者術(shù)后輔助化療，25例(23.6%)合并吸煙史，28例(26.4%)合并飲酒史，28例既往有隱睪病史(26.4%)，14例(13.2%)患者行術(shù)中冰凍病理檢查。見(jiàn)表1。

表1 106例患者的臨床資料

1.2 隨訪所有患者的隨訪均通過(guò)調(diào)閱電子病歷及電話隨訪進(jìn)行,隨訪時(shí)間從患者確診精原細(xì)胞瘤起至患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者最后一次隨訪結(jié)束,隨訪截至2021年10月6日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，用單因素分析得出疾病復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)，再納入多元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

106例患者均獲得隨訪，總隨訪時(shí)長(zhǎng)26～114月，中位隨訪時(shí)長(zhǎng)56個(gè)月，總體復(fù)發(fā)率(25/106 23.6%)。單因素分析結(jié)果顯示年齡(P=0.001)、原發(fā)灶(P=0.002)、血清LDH水平(P<0.001)、腫瘤最大徑(P=0.017)、術(shù)后放療(P=0.007)、術(shù)后化療(P<0.001)、吸煙史(P=0.001)、隱睪病史(P<0.001)為精原細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(P=0.012)、血清LDH水平(P=0.034)、放療(P=0.025)、吸煙史(P=0.013)、隱睪病史(P=0.011)為精原細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2、3。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

表3 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

睪丸惡性腫瘤較為少見(jiàn)，好發(fā)于中青年男性，睪丸生殖細(xì)胞瘤在睪丸惡性腫瘤中的占比約95%,包括精原細(xì)胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤和絨毛膜細(xì)胞癌等,其中睪丸精原細(xì)胞瘤占比最高，約55%，較非精原細(xì)胞瘤而言，精原細(xì)胞瘤的平均發(fā)病年齡更大，睪丸精原細(xì)胞瘤的發(fā)病率在不同種族和地區(qū)之間差異同樣顯著,其中歐洲最高,非洲和亞洲國(guó)家的發(fā)病率最低[3]。

精原細(xì)胞瘤的發(fā)病原因尚無(wú)定論,可能與種族、遺傳、基因、隱睪、睪丸發(fā)育不全、睪丸微石癥、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、內(nèi)分泌等有關(guān)。基因的改變與睪丸腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)[4]。研究[5]證明，基因檢測(cè)有助于睪丸腫瘤的診斷，本研究由于條件有限，所有病例均并未進(jìn)行基因相關(guān)檢測(cè)。其中隱睪是精原細(xì)胞瘤的最主要的誘發(fā)因素，在本研究中，28例患者既往有隱睪病史，Logistic回歸分析結(jié)果也同樣顯示隱睪病史是精原細(xì)胞瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大部分精原細(xì)胞瘤患者就診時(shí)初診癥狀為患者陰囊單發(fā)無(wú)痛質(zhì)硬腫塊，約10%的患者可伴隨疼痛，從而被誤診為睪丸附睪炎甚至睪丸扭轉(zhuǎn)，疼痛大多由腫瘤出血或梗塞壓迫周圍組織和神經(jīng)引起[6]。部分患者還會(huì)表現(xiàn)為睪丸水腫,腫塊被水腫區(qū)域包裹,這增加了診斷的難度，使得腫塊更難與其他相關(guān)疾病鑒別。因此影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于精原細(xì)胞瘤的診斷有重要意義，精原細(xì)胞瘤可以首選超聲檢查,對(duì)于睪丸精原細(xì)胞瘤的檢測(cè),超聲的敏感性和特異性均可達(dá)到90%甚至95%以上[7]，腹部和盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描能夠檢測(cè)到直徑較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),在明確是否有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，具有重要的臨床意義。而胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描可以明確是否存在肺部及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并確定其數(shù)量和位置，而磁共振成像在精原細(xì)胞瘤的鑒別診斷上有一定的診斷價(jià)值。此外超聲也可檢查有無(wú)腫大淋巴結(jié),骨掃描可以幫助臨床醫(yī)師明確患者的骨轉(zhuǎn)移情況。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于精原細(xì)胞瘤的診斷、分期及預(yù)后同樣具有重要作用。約有51%的睪丸腫瘤患者血清腫瘤標(biāo)志物高于正常水平[8]。目前臨床常用的相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物檢查有AFP、HCG、LDH、胎盤(pán)堿性磷酸酶和γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶。由于條件限制，胎盤(pán)堿性磷酸酶和γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶并未在本院得到廣泛應(yīng)用。但血清腫瘤標(biāo)志物處于正常范圍內(nèi)也仍然不能放松警惕，需要結(jié)合影像檢查明確診斷，其中血清LDH水平的增高往往提示可能存在腫瘤進(jìn)展，本研究中同樣發(fā)現(xiàn)血清LDH水平過(guò)高可能提示著術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。病理學(xué)檢查也是診斷精原細(xì)胞瘤的一種方法，但既往經(jīng)陰囊睪丸穿刺活檢會(huì)增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且其與根治性睪丸切除術(shù)相比，總體無(wú)轉(zhuǎn)移生存率及生存率并無(wú)明顯差異。因此，這一檢查在睪丸腫瘤和隨訪過(guò)程中的作用一直未被大家認(rèn)可。但在評(píng)估睪丸發(fā)育和生育功能方面存在一定價(jià)值。目前，我們可以用術(shù)中冰凍病理來(lái)代替既往的睪丸穿刺活檢，與睪丸穿刺活檢相比，術(shù)中冰凍具有更高的安全性，且術(shù)中冰凍結(jié)果也很大程度上避免了誤診誤治的可能，而且本研究結(jié)果提示，術(shù)中冰凍并不是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此建議對(duì)懷疑睪丸精原細(xì)胞瘤并擬行睪丸根治性切除術(shù)的患者行術(shù)中冰凍病理檢查。

約75%～80%的精原細(xì)胞瘤患者確診時(shí)處于Ⅰ期，對(duì)于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，都應(yīng)行患者睪丸根治性切除術(shù)和精索高位結(jié)扎術(shù)，但該分期有14%～20%的患者可能已經(jīng)存在早期亞臨床轉(zhuǎn)移灶,若單純行根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能性[9-10]，這就需要我們?cè)谛g(shù)后提供臨床干預(yù)，干預(yù)方式包含嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、輔助放療、輔助化療等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的主要缺點(diǎn)是需要頻繁的隨訪，特別是對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)的重復(fù)影像學(xué)檢查。術(shù)后輔助放、化療可以顯著提升患者生存率及降低復(fù)發(fā)率，但本研究結(jié)果提示，術(shù)后放療可以顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后化療并非術(shù)后復(fù)發(fā)率的獨(dú)立影響因素，這可能與樣本量較小有關(guān)。但輔助放療的主要缺陷在于增加放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而輔助化療可能會(huì)引起患者骨髓抑制、血常規(guī)異常同時(shí)降低免疫力，部分患者還有可能不孕不育。因此建議對(duì)于低?；颊?腫瘤直徑<4 cm且無(wú)睪丸網(wǎng)侵犯)采取監(jiān)測(cè)手段。對(duì)于Ⅱa～Ⅱb期精原細(xì)胞瘤，根治性睪丸切除術(shù)外加輔助放療或化療已經(jīng)成為臨床首選方案。Ⅱc～Ⅲ期精原細(xì)胞瘤患者首選化療，對(duì)于化療后仍有腫塊殘留的患者，若影像學(xué)提示腫塊無(wú)縮小或腫塊持續(xù)增大，也可行外科手術(shù)治療，如腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

綜上所述，精原細(xì)胞瘤是一種發(fā)病率較低且預(yù)后較好的一種腫瘤，手術(shù)外加輔助放、化療可以讓大部分患者取得較高的生存率，以后我們的研究方向應(yīng)該著力于如何在提高治愈率的同時(shí)降低治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。