陳僑雪， 賴榮德， 梁子敬

毒蛇咬傷已于2017年被世界衛(wèi)生組織列為被忽視的熱帶疾病(neglected tropical diseases，NTD)[1]，是我國(guó)南方地區(qū)常見中毒類傷害之一，也是較為常見的致殘和致死原因，經(jīng)及時(shí)使用抗蛇毒血清，絕大多數(shù)可以順利恢復(fù)，但中毒癥狀復(fù)發(fā)也偶有發(fā)生。本文報(bào)道1例中華眼鏡蛇咬傷患者，病程11 d后再次出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其發(fā)生機(jī)制及治療方法。

1 病例介紹

1.1一般資料 男性，66歲，農(nóng)民，因右食指中華眼鏡蛇咬傷9 d于2018年7月17日入院。9 d前患者右食指不慎被中華眼鏡蛇咬傷致少量出血，伴局部疼痛(陣發(fā)性麻痹性疼痛)，無(wú)發(fā)熱、頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)全身乏力，無(wú)皮下出血。自行傷口結(jié)扎和擠壓后到當(dāng)?shù)鼐驮\，當(dāng)?shù)亟o予清創(chuàng)、傷口環(huán)形封閉、靜脈滴注抗眼鏡蛇毒血清1支(1000 U)、注射破傷風(fēng)抗毒素、頭孢曲松抗感染、地塞米松抗炎等治療后癥狀緩解、局部結(jié)痂好轉(zhuǎn)出院。出院后因右食指輕微麻木感，無(wú)其他不適，來(lái)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科要求處理痂皮而入院。既往有高血壓病史一年余，未服降壓藥。否認(rèn)糖尿病、心臟病及傳染病史。

1.2體格檢查 T 36.3 ℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 138/86 mm Hg。神清，皮膚略黝黑，右手食指末節(jié)腹橈側(cè)可見大小約1 cm×2 cm黑色硬痂(見圖1)，局部無(wú)紅腫及壓痛，第三指關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，引流淋巴管無(wú)腫大，余無(wú)陽(yáng)性體征。

圖1 右食指末節(jié)腹橈側(cè)咬傷部位黑結(jié)痂愈合

1.3輔助檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.20×109/L，中性粒細(xì)胞比率(NEUT%)0.85，血紅蛋白(Hb)152 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)225×109/L；降鈣素原(PCT)0.94 ng/mL、超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)42.61 mg/L；纖維蛋白原5.47 g/L，D-二聚體1444 ng/mL；而電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、肌酶及尿酸等無(wú)異常；心電圖正常，心臟、泌尿系統(tǒng)和肝、膽、胰、脾彩超等均正常。

2 結(jié)果

入院后考慮患者屬中華眼鏡蛇咬傷恢復(fù)期，未作特殊處理(因家屬要求全面檢查而繼續(xù)觀察)。入院第3天(蛇咬傷后第11天)出現(xiàn)右手、右前臂中段輕度發(fā)紅、腫脹，劇烈疼痛，當(dāng)天及次日先后予肌注雙氯芬酸鈉50 mg(1次/d)，口服曲馬多100 mg(1次/d)，靜脈滴注拉氧頭孢2 g(Q 12 h)，用藥后疼痛短暫緩解，數(shù)小時(shí)后疼痛再發(fā)，紅腫無(wú)改變。腫痛發(fā)作當(dāng)天復(fù)查血WBC 13.90×109/L，N 0.71，Hb 144 g/L，PLT 246×109/L；紅外線熱成像檢查示，雙上肢紅外線表達(dá)呈不對(duì)稱分布，右側(cè)呈異常高溫，以手部為甚，考慮為“右上肢急性炎癥”(見圖2)，結(jié)合患者右食指蛇咬傷史，使用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素，疼痛癥狀未能完全緩解，上述癥狀考慮可能與局部蛇毒未完全中和導(dǎo)致，疼痛癥狀復(fù)發(fā)次日(第12天)予追加靜脈滴注抗眼鏡蛇毒血清1支(1000 U)，患者疼痛明顯改善，除右手小指、環(huán)指及手掌尺側(cè)輕度疼痛外，其他部位紅腫、疼痛于次日(第13天)完全消失。繼續(xù)觀察，疼痛一直未改善，于毒蛇咬傷后第17天再次靜脈滴注抗眼鏡蛇毒血清1支(1000 U)，患者疼痛很快改善，次日(第18天)完全消失。復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.30×109/L，N 0.58，Hb 125 g/L，PLT 214×109/L。咬傷后第22天出院。出院后電話隨診3個(gè)月未再有異常。

注：右前臂局部炎癥反應(yīng)(熱成像紅區(qū))明顯超過(guò)左側(cè)

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Witham等[2]治療61例毒蛇咬傷患者，其中2例出現(xiàn)凝血功能障礙再發(fā)(1例為65歲女性被響尾蛇咬傷手指，1例為63歲女性被銅頭蛇咬傷足部)，2例均在離院后4 d再發(fā)。Bogdan等[3]治療354例毒蛇咬傷患者，其中14例發(fā)生凝因功能或PLT再發(fā)異常(其中2例嚴(yán)重再發(fā)，3例中度再發(fā))。Fazelat等[4]報(bào)道1例24歲男性患者，被2條西部凌斑響尾蛇咬傷2個(gè)部位，有中毒性休克表現(xiàn)，治療恢復(fù)后7 d再次出現(xiàn)血腫，PLT嚴(yán)重下降，紅細(xì)胞壓積從37.8%降至21.6%，接下來(lái)的1周內(nèi)共追加10個(gè)單位的抗蛇毒血清后，患者PLT和紅細(xì)胞壓積逐漸恢復(fù)至正常水平[4]。Tongpoo等[5]報(bào)道3例神經(jīng)類毒蛇咬傷，1例65歲男性右手被蛇咬傷，治療恢復(fù)后64 h再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；1例13歲女性左腳踝被蛇咬傷，癥狀恢復(fù)后6 h神經(jīng)癥狀再發(fā)；1例35歲男性，被眼鏡蛇咬傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀并行氣管插管，經(jīng)治療恢復(fù)后11 h神經(jīng)癥狀再發(fā)。以上3例患者經(jīng)追加抗蛇毒血清后均快速恢復(fù)。Hwang等[6]報(bào)道1例50歲男性被響尾蛇咬傷，一度行氣管插管，住院第8天(拔除氣管插管后3 d)，再次出現(xiàn)PLT下降，凝血功能障礙，經(jīng)追加抗蛇毒血清后癥狀恢復(fù)。

4 討論

蛇咬傷是全球性公共衛(wèi)生問題,根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年有近450～540萬(wàn)例毒蛇咬傷，約270萬(wàn)例有明顯中毒癥狀，致8.1～13.8萬(wàn)左右死亡，近40萬(wàn)例因蛇傷致殘，2017年毒蛇咬傷被WHO列為NTD[1]。我國(guó)是蛇咬傷多發(fā)區(qū)域，全國(guó)各地均分布毒蛇50多種，劇毒蛇10種，但以南方各省為主，每年10～20萬(wàn)人被毒蛇咬傷中毒，經(jīng)及時(shí)給予抗蛇毒血清等極積治療后，絕大多數(shù)可以完全康復(fù)，少數(shù)預(yù)后不佳或遺留功能障礙。

中華眼鏡蛇(又名舟山眼鏡蛇)是我國(guó)常見蛇種之一，其蛇毒含有多種毒性成分(如細(xì)胞毒素、透明質(zhì)酸酶、神經(jīng)毒素、磷脂酶與蛋白水解酶等)，其毒性蛋白可導(dǎo)致局部毛細(xì)血管和組織損傷與壞死，咬傷局部疼痛、紅腫、滲出、疏松結(jié)締組織水腫及壞死等局部癥狀[7-8]，其中以局部組織中毒壞死為典型臨床表現(xiàn)，如未及時(shí)處理，很容易出現(xiàn)局部壞死，少數(shù)發(fā)熱、頭暈、乏力及全身疼痛等癥狀。

抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的首選特效藥物[8]，已得到一致認(rèn)可，而且越早使用抗蛇毒血清，療效越好，預(yù)后越佳，充分的抗蛇毒血清及必要的對(duì)癥支持治療，能使毒蛇咬傷患者順利康復(fù)。毒蛇咬傷后經(jīng)前期處理癥狀/體征緩解者，少許患者可出現(xiàn)局部或全身性中毒癥狀復(fù)發(fā)，包括凝血功能恢復(fù)數(shù)天后再度嚴(yán)重異常[2-3]、甚至傷口再出血[4]及神經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)[5]等。

本例患者被中華眼鏡蛇咬傷，初期經(jīng)抗蛇毒血清治療后癥狀緩解，局部傷口結(jié)痂愈合，但在咬傷后第11天再次出現(xiàn)局部癥狀，且經(jīng)紅外線熱成像證實(shí)有局部炎癥改變，經(jīng)止痛等對(duì)癥治療無(wú)法緩解，第12天追加抗蛇毒血清治療后癥狀、體征顯著改善，但仍遺留疼痛癥狀(持續(xù)不緩解)，第17天再次追加抗蛇毒血清治療后癥狀完全消失。提示蛇咬傷后較長(zhǎng)時(shí)間使用抗蛇毒血清仍然有效[6，9]，有文獻(xiàn)[10]提示，數(shù)天甚至數(shù)周追加抗蛇毒血清治療仍可緩解中毒癥狀。

血液毒類和神經(jīng)毒類蛇咬傷均可發(fā)生中毒癥狀復(fù)發(fā)，其機(jī)制可能包括[4，10-11]：①局部少數(shù)毒素未得到完全中和，本例患者不排除硬痂周圍殘余少量未中和的毒素釋放所致；②抗蛇毒血清(抗體)不能完全中和，蛇毒仍殘留在組織中，導(dǎo)致遲發(fā)性中毒，因?yàn)椴煌瑓^(qū)域、不同季節(jié)和蛇齡的毒蛇，其毒素成分不完全相同；③可能有部分未充分代謝的抗原-抗體(毒素-抗體)復(fù)合物解離所致；④抗蛇毒血清清除后，沉積在組織中的少量毒素重新釋放或重新分布。有研究[6]報(bào)道，沉積在組織中的蛇毒可持續(xù)釋放長(zhǎng)達(dá)2周；⑤可能有某些毒素成分產(chǎn)生后發(fā)效應(yīng)或宿主對(duì)抗蛇毒血清產(chǎn)生免疫反應(yīng)所致等。

追加抗蛇毒血清是中毒癥狀復(fù)發(fā)的主要治療方法，輕癥病例可以給予對(duì)癥治療，雖然大多數(shù)中毒癥狀復(fù)發(fā)并不致命[3]，但中重度患者應(yīng)給予抗蛇毒血清治療，否則可導(dǎo)致病情惡化，甚至威脅生命。因此，對(duì)部分疑似有癥狀再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在病情恢復(fù)后的10～14 d復(fù)診或復(fù)查凝血功能等指標(biāo)[2]。毒蛇咬傷后癥狀再發(fā)，包括全身中毒癥狀或是局部癥狀復(fù)發(fā)或加重，指近期明確有蛇咬傷史，經(jīng)治療后癥狀明顯改善或最初咬傷完全恢復(fù)的患者[5]。

結(jié)合文獻(xiàn)證實(shí)，毒蛇咬傷治療康復(fù)后可能再次出現(xiàn)癥狀、體征或凝血功能障礙等，對(duì)此類患者，追加抗蛇毒血清是最有效地治療措施，且毒蛇咬傷治療后較長(zhǎng)時(shí)間癥狀再發(fā)的患者，使用抗蛇毒血清仍然有效。國(guó)內(nèi)未見長(zhǎng)時(shí)間血清追加治療的報(bào)道，本例患者被中華眼鏡蛇咬傷后第17天追加使用抗蛇毒血清仍有效，提示毒蛇咬傷后癥狀復(fù)發(fā)者，追加血清能得到有效的治療。