武金燕（天津市靜海區(qū)醫(yī)院（天津醫(yī)科大學(xué)靜海臨床學(xué)院），天津 301600）

卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后的抑郁狀態(tài)，是一種不同于抑郁癥的狀態(tài)，也不同于一般抑郁心情的癥狀，屬于情感性心理障礙，流行病學(xué)研究顯示，PSD在腦卒中后5年內(nèi)發(fā)生率為31%[1]。腦卒中的病程早期及后期，PSD的發(fā)生率較病程中期高。年輕群體及女性患者更易發(fā)生PSD。卒中后抑郁在影響患者心情的同時(shí)，還延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)間，加重了致殘率，易增加卒中患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。我科2019年1月-2021年1月對(duì)用氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合正念認(rèn)知療法治療卒中后抑郁80例患者進(jìn)行研究，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月-2021年1月神經(jīng)內(nèi)科住院PSD患者80例為研究對(duì)象，漢密爾頓抑郁評(píng)分表＞7分，軀體化癥狀自評(píng)量表＞37分，具有良好的言語(yǔ)表達(dá)及理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重伴有意識(shí)障礙溝通困難者；②既往有精神疾病史；③合并嚴(yán)重的心臟病、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；④正在接受其他抗抑郁治療的患者。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，男25例、女15例，年齡50-75歲，平均年齡63.1歲；對(duì)照組40例，男24例、女16例，年齡53-77歲、平均年齡64.2歲。兩組治療前NIHSS、BI、mRS及HAMD、SSS評(píng)分等指標(biāo)的差異不顯著，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予腦卒中的基礎(chǔ)治療，觀察組同時(shí)予以氟哌噻噸美利曲辛早1片，三天后加量至早、中各1片口服[3-4]。正念認(rèn)知療法治療1-2次/周，首先向患者講授卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制，告知患者積極治療能降低發(fā)病率，對(duì)已發(fā)病的患者能有效控制病情發(fā)展，建立良好的治療關(guān)系，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行正念認(rèn)知療法治療。其中包括：①超越自動(dòng)導(dǎo)航：通過(guò)正念進(jìn)食葡萄干，體會(huì)思維的自動(dòng)化引導(dǎo)，認(rèn)識(shí)自動(dòng)化思維，同時(shí)練習(xí)身體掃描，有意識(shí)地覺(jué)察身體的各部位。②另一種知曉方式：通過(guò)認(rèn)知的兩種途徑練習(xí)（思考、直接感知）進(jìn)一步了解行動(dòng)模式與存在模式的區(qū)別，進(jìn)一步進(jìn)行身體掃描訓(xùn)練。③回到當(dāng)下-匯聚散亂之心：軀體掃描；不悅體驗(yàn)日歷；正念伸展運(yùn)動(dòng)。④識(shí)別規(guī)避反應(yīng)：識(shí)別不適、不悅情緒下的反應(yīng)，接納、保持這些感覺(jué)，正念靜坐、三分鐘呼吸空間、正念行走。⑤允許一切如其所是（正念靜坐：與困難共處，3分鐘呼吸空間-常規(guī)式練習(xí)，3分鐘呼吸空間-回應(yīng)式練習(xí)（覺(jué)察到痛苦感受、緊張、對(duì)抗或者其他不喜歡的感覺(jué)時(shí)）。⑥想法不是事實(shí)：正念靜坐：側(cè)重于將想法看做心理事件；3分鐘呼吸空間-常規(guī)式；3分鐘呼吸空間-回應(yīng)式，聚焦于想法。⑦將友善化為行動(dòng)。⑧用所學(xué)應(yīng)對(duì)未來(lái)的心境。對(duì)照組僅給予一般心理教育，糾正患者功能失調(diào)性信念。兩組療程均為8周。出院后經(jīng)患者同意繼續(xù)門診治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 以治療前、治療后8周末采用軀體化癥狀自評(píng)量表的得分率為指標(biāo)，基本治愈（減分率＞75%）、顯效（51%-75%）、有效（25%-50%）、無(wú)效（減分率＜25%）。同時(shí)觀察兩組治療前后HAMD和NHISS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 療效評(píng)估采用Fisher確切概率統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)功能評(píng)分采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，統(tǒng)計(jì)分析采用SAS9.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 于治療8周后評(píng)價(jià)兩組治療的基本治愈率、顯效率、有效率、無(wú)效率，可見(jiàn)觀察組的基本治愈率、顯效率均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療8周后療效比較

2.2 不良反應(yīng) 兩組治療過(guò)程中均無(wú)明顯不良反應(yīng)，觀察組有5例患者出現(xiàn)輕微的失眠、不安、躁動(dòng)、頭暈和震顫、口感、便秘等胃腸道反應(yīng)，停藥后消失，無(wú)一例患者因不能耐受而需停藥。

2.3 治療前后HAMD和NHISS評(píng)分比較 治療后觀察組和對(duì)照組HAMD評(píng)分分別為（8.23±2.43）和（10.20±2.07），NHISS評(píng)分分別為（10.33±2.65）和（16.23±3.76），較治療前均明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。但觀察組治療后顯著低于對(duì)照組，且觀察組評(píng)分下降更為迅速（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者治療前后HAMD和NHISS評(píng)分比較

圖1 兩組治療前后HAMD和NHlSS評(píng)分比較（A：HAMD治療前后評(píng)分散點(diǎn)圖；B：HAMD治療前后動(dòng)態(tài)變化圖；C：NHlSS治療前后評(píng)分散點(diǎn)圖；D：NHlSS治療前后動(dòng)態(tài)變化圖）

3 討論

腦卒中后抑郁在加重原發(fā)疾病對(duì)身體傷害的同時(shí)，也使死亡率升高，亦加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前主要有兩種學(xué)說(shuō)，一種是原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為腦卒中后相應(yīng)腦區(qū)及其傳導(dǎo)通路損害，造成顱內(nèi)5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)減少，引發(fā)PSD；另一種是反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為卒中后患者的生活能力、勞動(dòng)能力下降、過(guò)高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病前性格及社會(huì)支持系統(tǒng)都是PSD的促發(fā)因素。目前研究顯示PSD是生物-心理-社會(huì)多因素作用的結(jié)果，所以對(duì)于患有卒中后抑郁的患者，需要采取藥物治療與心理治療相結(jié)合的方式，緩解其抑郁程度，增加其藥物治療及康復(fù)治療的依從性[5]。

氟哌噻噸美利曲辛在綜合醫(yī)院常用來(lái)治療此病，單藥治療對(duì)PSD癥狀顯示較好的療效和安全性[4，6]。在治療上表現(xiàn)為協(xié)同作用，氟哌噻噸美利曲辛比氟哌噻噸和美利曲辛各自單用時(shí)有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用；在副作用方面表現(xiàn)為互相拮抗[7]。氟哌噻噸是神經(jīng)拮抗劑，美利曲辛是一種雙向抗抑郁劑，可通過(guò)抑制突出前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取，起到抗抑郁作用，同時(shí)具有起效快的特點(diǎn)，服藥后3-5天可起效[8]。氟哌噻噸美利曲辛無(wú)藥物依賴性，無(wú)成癮性。正念認(rèn)知療法通過(guò)改善患者既往不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)壓力的模式，使患者提高對(duì)焦慮抑郁情緒的耐受力，從而緩解抑郁癥狀。有研究數(shù)據(jù)表明，正念認(rèn)知療法可以使與應(yīng)激有關(guān)的皮質(zhì)醇水平降低，同時(shí)可以增加前額葉中負(fù)責(zé)注意力和綜合情緒的大腦皮層的厚度，使杏仁核變小，降低杏仁核的活性，全面提升幸福感。正念認(rèn)知療法還可幫助患者了解負(fù)性情緒的認(rèn)知模式和行為反應(yīng)，及早識(shí)別自動(dòng)思維模式，采取行動(dòng)模式處理負(fù)性情緒，用一個(gè)更廣泛、去中心化的態(tài)度重建認(rèn)知，改善抑郁癥狀[9-10]。本研究顯示氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合正念認(rèn)知療法治療卒中后抑郁，通過(guò)對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌的影響及患者應(yīng)對(duì)壓力模式的改善，以及正念療法對(duì)大腦結(jié)構(gòu)的影響，從而使腦卒中后抑郁得到明顯改善，與對(duì)照組相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且無(wú)明顯的不良反應(yīng)與低耐受性，表明氟哌噻噸美利曲辛起效快，增強(qiáng)了患者治療的信心及依從性。但本試驗(yàn)樣本量較小，且隨訪時(shí)間短，對(duì)于腦卒中后抑郁的遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步隨訪與觀察，也是今后工作的重點(diǎn)。