盧玉梅（天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院，天津 300454）

精神科暴力行為是臨床較為常見的一種情況，施暴者多為精神科疾病患者。暴力行為指的是精神障礙患者在各種社會(huì)因素、心理因素、精神癥狀影響下，突發(fā)自殺、傷人、毀物、自傷等沖動(dòng)行為，常見情況為攻擊行為。暴力行為的發(fā)生具有突發(fā)性、沖動(dòng)性、不可預(yù)測性、隱蔽性、隨機(jī)性等特點(diǎn)，該種行為對于精神科醫(yī)護(hù)人員的安全存在較大威脅，同時(shí)對于患者及被攻擊者均有不同程度傷害。隨著公民法律意識(shí)的增強(qiáng)，各類醫(yī)療糾紛案件逐漸增多，中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有98.5%的醫(yī)院均發(fā)生過醫(yī)療糾紛，不僅對醫(yī)護(hù)人員造成了困擾，同時(shí)也影響了醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理工作具有直接性、動(dòng)態(tài)性、具體性、連續(xù)性等特點(diǎn)，與患者接觸機(jī)會(huì)越多，發(fā)生不良事件的可能性越大。相較于其他科室，精神科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與治療技術(shù)相對較為滯后，導(dǎo)致精神科在護(hù)理過程中蘊(yùn)藏更大風(fēng)險(xiǎn)。故有效識(shí)別精神科暴力行為，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估與護(hù)理，提高護(hù)理工作中不安全因素的審視工作，強(qiáng)化護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，提升應(yīng)變能力，對保證精神科患者與醫(yī)護(hù)人員安全，減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。近年來，許多學(xué)者對于精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施了研究，現(xiàn)進(jìn)行以下綜述。

1 精神科暴力行為發(fā)生及發(fā)展

1.1 離床護(hù)士為暴力傷害的主要對象 相關(guān)研究指出，精神科住院患者的暴力行為發(fā)生率高達(dá)29.6%，護(hù)理人員是暴力行為攻擊的主要對象，被攻擊率高達(dá)93.8%-96.55%。暴力行為可導(dǎo)致護(hù)理人員受到不同程度的傷害，對護(hù)理人員的工作積極性以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性存在較為嚴(yán)重的影響。

1.2 暴力傷害發(fā)生的工作時(shí)段及狀態(tài) 精神科護(hù)理工作具有較強(qiáng)的協(xié)調(diào)性，無論哪個(gè)地點(diǎn)、崗位、班次的護(hù)理人員，均有可能受到暴力行為的傷害。相關(guān)研究表示，精神科暴力行為多在白班時(shí)發(fā)生，發(fā)生率約為63.33%。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)發(fā)生的可能性最高，為57.6%，其次是對患者約束時(shí)，占比為53.7%[1]。

1.3 暴力行為的發(fā)生因素與原因 臨床認(rèn)為，精神科暴力行為的發(fā)生主要受社會(huì)因素、心理因素、生理因素的綜合影響，誘發(fā)暴力行為的因素主要涉及：①入院方式和住院時(shí)間。在精神科患者住院期間，發(fā)生暴力行為的可能性更高，一般發(fā)生于入院后1周。②家族史或者既往暴力行為史。研究表明，既往存在暴力行為或者有家族史的患者，發(fā)生暴力行為的可能性更高。③基本信息。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在精神科暴力行為的發(fā)生中，婚姻、文化程度、性別、年齡均為暴力行為發(fā)生因素，其中青年、男性、未婚、文化程度低等患者更易發(fā)生暴力行為[2]。造成暴力行為的常見原因主要包括工作人員態(tài)度、藥物不良反應(yīng)、疾病本身、住院環(huán)境等。經(jīng)研究證實(shí)，46.32%的暴力行為患者主要受精神癥狀支配，暴力行為的發(fā)生與自知力存在反比關(guān)系，由于患者缺乏自知力，對于疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)較為缺乏，被動(dòng)住院時(shí)極易出現(xiàn)恐懼、焦躁情緒，對于醫(yī)護(hù)人員存在敵對行為，進(jìn)而可發(fā)生暴力行為。

1.4 常見暴力行為疾病與表現(xiàn)形式 暴力行為主要發(fā)生于有精神分裂癥狀，物質(zhì)濫用、精神疾病伴人格障礙、首發(fā)未治精神分裂癥等患者在妄想、幻想等精神癥狀的支配以及住院環(huán)境影響下。此外，癲癇所致精神障礙、情感性精神障礙、嗜酒所致精神障礙、偏執(zhí)型精神障礙等患者同樣容易出現(xiàn)暴力行為。精神科患者的暴力行為主要表現(xiàn)為操縱、懷疑、攻擊、反社會(huì)、過度活動(dòng)等。暴力行為根據(jù)對于人身、財(cái)務(wù)的毀損程度，可分成破壞性行為、辱罵性行為、攻擊性行為、易激惹、敵意、自傷等。暴力行為攻擊方式主要有兩種，分別是肢體攻擊與口頭攻擊，肢體攻擊主要是吐口水、咬人、踢人、打人、破壞物品等；口頭攻擊主要是威脅、謾罵、嘲笑、嘲諷等，其中徒手攻擊、牙咬為主要暴力行為手段。

1.5 暴力行為識(shí)別 暴力行為的識(shí)別方式主要包括以下幾點(diǎn)：①征兆識(shí)別。征兆識(shí)別主要有言語征兆、暴力病史、行為征兆、意識(shí)征兆、情感征兆等。言語征兆主要表現(xiàn)為具有敵意的語言威脅、語調(diào)高、抱怨、大聲快速說話、抗議、挑剔、質(zhì)問等，或者是過于關(guān)注病友、醫(yī)護(hù)人員的缺點(diǎn)等。行為征兆主要為動(dòng)作多而快、坐立不安、踱步、目露兇光、呼吸急促、搓手、面部緊張、敲打物品、表情懷疑等。暴力病史為暴力行為的主要發(fā)病基礎(chǔ)，意識(shí)狀態(tài)主要是譫妄狀態(tài)、精神癥狀突然改變、記憶損傷、定向力差等，情感狀態(tài)主要是焦慮、敵意、憤怒、不滿、激動(dòng)、不安等[3]。②危險(xiǎn)物品識(shí)別。在晨間、午間、晚間護(hù)理以及患者家屬探視、外出返回病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格檢查是否存在危險(xiǎn)物品，例如毛巾、剃須刀片、玻璃類物品、腰帶、繩索類、筷子等，高度警惕以上物品，妥善進(jìn)行處理。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理概念 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)指的是在護(hù)理工作中全部難以確定的危險(xiǎn)因素，可直接或者間接造成患者傷殘后果的一切不安全行為。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理主要是對工作人員、患者、探視者可能存在的潛在傷害進(jìn)行識(shí)別、評估、糾正的過程。通過實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，可有效提升護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，可最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)發(fā)生率，能夠減少護(hù)理過程中明確存在或者潛在的危險(xiǎn)因素，對保證患者、醫(yī)護(hù)人員安全，提升醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義[4]。相較于其他科室，精神科患者特殊性較為明顯，多有自傷、自殺、毀物、拒絕治療、暴走、傷人等行為，且精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有復(fù)雜性、不確定性等特點(diǎn)，故加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理具有必要性。

2.2 我國精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀 我國精神科護(hù)理起步較晚，發(fā)展相對較為滯后，對于精神科暴力行為的研究仍舊處于起步階段，臨床在識(shí)別、評估、處理精神科暴力行為方面的經(jīng)驗(yàn)較為缺乏。目前，臨床已經(jīng)將國外研究精神科暴力行為的評估工具引入，通過漢化后結(jié)合我國實(shí)際情況實(shí)施修訂，但是缺少大樣本研究數(shù)據(jù)，具體應(yīng)用結(jié)果還需進(jìn)一步證實(shí)，且目前我國缺少暴力行為風(fēng)險(xiǎn)管理體系，精神科暴力行為風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理效果并不理想。

3 精神科暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評估

暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評估，主要是護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi)對于患者情況進(jìn)行具體判斷，保證心中有數(shù)，有效減少護(hù)理行為盲目性。風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容主要涉及患者疾病診斷、病情評估、暴力病史、入院方式與時(shí)間等，目前國內(nèi)對于精神科暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評估主要有以下幾點(diǎn)。

3.1 臨床經(jīng)驗(yàn)評估 臨床常用的護(hù)理評估為三級評估，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行入院評估后，分別由組長與護(hù)士長進(jìn)行復(fù)評、簽字，確認(rèn)無誤后由責(zé)任護(hù)士每周重新評估1次，若患者病情發(fā)生顯著波動(dòng)，則隨時(shí)進(jìn)行評估。依據(jù)評估結(jié)果采取不同管理措施，將高風(fēng)險(xiǎn)患者安置于監(jiān)護(hù)室，完善床頭交接制度，重視患者情緒與心理變化，加強(qiáng)護(hù)患交流，了解暴躁原因[5]。

3.2 編制暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表 我國目前自行編制且臨床應(yīng)用較多的量表為攻擊行為評估表，量表根據(jù)患者攻擊行為嚴(yán)重程度將其分成四個(gè)級別，分別是Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。Ⅰ級評估內(nèi)容包括患者疾病診斷、人口學(xué)資料、癥狀表現(xiàn)等，男性精神分裂癥患者為Ⅰ級。Ⅱ級評估指的是激惹性增高、言語性攻擊、無對象抱怨、命令性幻聽、交談存在敵意等。Ⅲ級評估指的是主動(dòng)性語言攻擊、主動(dòng)或者被動(dòng)軀體攻擊等。Ⅳ級評估指的是主動(dòng)性的軀體攻擊，且攻擊行為在1d內(nèi)發(fā)生2次以上[6]。通過攻擊行為評估量表對住院患者進(jìn)行觀察，以充分評估為基礎(chǔ)，對于風(fēng)險(xiǎn)級別進(jìn)行劃分，同時(shí)采取干預(yù)性措施，可最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)程度，預(yù)防不良事件。

3.3 國外量表漢化修訂后評估 近年來，我國將國外較為成熟的暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行漢化，經(jīng)信效度檢測后運(yùn)用至國內(nèi)精神科暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評估過程中，取得了較為理想的運(yùn)用效果。目前，常用的評估工具有：①BVC（布羅塞特暴力風(fēng)險(xiǎn)評估量表）。BVC被廣泛應(yīng)用于北美洲、歐洲，Almvik發(fā)展了該量表，量表主要評估行為是口頭威脅、易激惹、混亂、喧鬧、毀物、傷人行為，根據(jù)實(shí)際情況賦予各條目0-1分，0表示無風(fēng)險(xiǎn)，1表示有風(fēng)險(xiǎn)。將各條目分值相加，評分越高，說明在未來24h內(nèi)出現(xiàn)攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)越高。我國首次引入該量表的時(shí)間為2012年，由姚秀鈺引入并對12名患者實(shí)施信度檢測，結(jié)果顯示ICC（相關(guān)系數(shù)）為0.67-0.94，量表總系數(shù)為0.94，表示中文版BVC信度良好，應(yīng)用價(jià)值理想[7]。該量表目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于暴力行為的評估中，具有耗時(shí)短、方法簡單、預(yù)測準(zhǔn)確性高、易接受等優(yōu)點(diǎn)，但是研究發(fā)現(xiàn)該量表存在假陽性高、靈敏度偏低等缺點(diǎn)[8]。②HCR-20（20項(xiàng)臨床歷史風(fēng)險(xiǎn)評估）。HCR-20由Webster編制，主要是評估精神障礙患者發(fā)生暴力行為大小，預(yù)測效度較為理想，量表包括風(fēng)險(xiǎn)管理變量5個(gè)條目、臨床變量5個(gè)條目、歷史變量10個(gè)條目，各條目分值為0-2分，總分是0-40分，評分與暴力風(fēng)險(xiǎn)呈正比。HCR-20為結(jié)構(gòu)性評估量表之一，目前有16種語言版本，被廣泛應(yīng)用于20個(gè)國家。HCR-20主要是預(yù)測院外攻擊行為，時(shí)間跨度長達(dá)6個(gè)月-5年，評估耗時(shí)較長。林雪潔對于HCR-20實(shí)施新調(diào)度研究，發(fā)現(xiàn)系數(shù)為0.820-0.965，重測信度為0.523-0.953，在男性住院患者的暴力行為評估中具有良好的信效度，適用性較強(qiáng)，故得到廣泛應(yīng)用[9]。③V-Risk-10（攻擊風(fēng)險(xiǎn)篩查量表）。V-Risk-10以HCR-20量表、BVC量表為基礎(chǔ)，長期發(fā)展而成，共有10個(gè)條目。我國學(xué)者詹明心引入V-Risk-10量表并對英文版實(shí)施翻譯和修訂，通過對于精神分裂癥患者實(shí)施消毒與效度檢驗(yàn)，以109例患者為評估對象完成測評，結(jié)果顯示該量表具有良好的鑒別能力，相關(guān)系數(shù)為0.656-0.899，一致性系數(shù)為0.833，重測信度為0.536-1.000。V-Risk-10充分考慮了暴力行為發(fā)生的各種因素，使用于出院及住院患者，應(yīng)用過程中的接受性較高，但是準(zhǔn)確性并不高，且該量表需要細(xì)致地進(jìn)行觀察，最后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判定風(fēng)險(xiǎn)[10]。

4 精神科暴力行為的臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

4.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容 在精神科暴力行為的臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，主要風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容為：①安全檢查工作。對于新入院的患者，必須要嚴(yán)格檢查隨身物品，對其進(jìn)行宣傳工作，嚴(yán)禁探視者攜帶打火機(jī)、繩子、刀、玻璃類等危險(xiǎn)物品進(jìn)入病房。每周對病區(qū)環(huán)境進(jìn)行安全檢查，包括固定設(shè)施、病區(qū)環(huán)境、桌椅、門鎖等，及時(shí)整改安全隱患，沒收危險(xiǎn)物品[11]。②重視環(huán)境改善。對于病區(qū)客觀存在或者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評估與分析，有效明確安全隱患，積極落實(shí)預(yù)防措施。③正確認(rèn)識(shí)暴力行為。密切觀察早期暴力行為表現(xiàn)，主要是行為、情緒、表情變化。④護(hù)理人員培訓(xùn)。注意與患者的交談距離，在處理暴力事件時(shí)，首先需要保護(hù)患者安全，其次為護(hù)理人員、其他人員安全，處理過程中護(hù)理人員應(yīng)保持沉著冷靜、勇敢大膽[12]。⑤約束性保護(hù)。對于意識(shí)不清、嚴(yán)重沖動(dòng)的患者，尤其是文化程度較低、未婚、青年、男性等患者，在必要時(shí)可進(jìn)行保護(hù)性約束，加強(qiáng)巡視次數(shù)，密切觀察患者情況，根據(jù)情況及時(shí)解除約束，同時(shí)做好情緒安撫工作。

4.2 完善風(fēng)險(xiǎn)評估工具 在既往護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員僅憑借自身經(jīng)驗(yàn)判斷風(fēng)險(xiǎn)程度，難以進(jìn)行正確防范[13]。為有效識(shí)別、評估風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注重完善風(fēng)險(xiǎn)評估工具，對患者進(jìn)行準(zhǔn)確定位，進(jìn)而為后續(xù)治療提供科學(xué)的依據(jù)。

4.3 完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度 對精神科原有的護(hù)理操作流程的隱患、薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施流程再造，重建不完善流程，依據(jù)流程情況設(shè)計(jì)試點(diǎn)運(yùn)行，運(yùn)行3個(gè)月后對結(jié)果進(jìn)行分析，提出整改措施并制定新的流程與制度，加強(qiáng)督導(dǎo)工作。要求護(hù)理人員每日進(jìn)行檢查，風(fēng)險(xiǎn)管理小組每周檢查1次，質(zhì)控小組每月檢查1次，將績效考核與獎(jiǎng)懲制度掛鉤，對制度和人員進(jìn)行嚴(yán)格管理，保證精神科護(hù)理工作有序、規(guī)范進(jìn)行，進(jìn)而減少護(hù)理差錯(cuò)與糾紛[14]。根據(jù)精神科患者特點(diǎn)，完善入院評估工作，加強(qiáng)安全防范措施，完善質(zhì)控檢查制度，充分保證患者安全[15-16]。

4.4 加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn) 護(hù)理人員實(shí)施各項(xiàng)操作前，認(rèn)真履行告知義務(wù)，維護(hù)患者隱私權(quán)、同意權(quán)、知情權(quán)，與患者家屬簽訂住院協(xié)議書，提前告知特殊治療與護(hù)理行為，例如MECT治療、保護(hù)性約束、抗精神藥物不良反應(yīng)等。建立應(yīng)急預(yù)案，組織醫(yī)護(hù)人員積極模擬演練，保證護(hù)理人員良好掌握相關(guān)知識(shí)與操作方法，主動(dòng)承擔(dān)指導(dǎo)者的義務(wù)，靈活采取防范措施，有效識(shí)別暴力行為風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性提升[17-19]。

5 結(jié)束語

我國精神科暴力行為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理相對較為滯后，目前尚處于起步階段，暴力行為的發(fā)生主要與環(huán)境、社會(huì)、疾病等因素有關(guān)，且具有隨機(jī)性、復(fù)雜性、不確定性等特點(diǎn)。通過加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，有效識(shí)別、評估、分析、防范風(fēng)險(xiǎn)事件，可減少風(fēng)險(xiǎn)事件與醫(yī)患糾紛，對促進(jìn)精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升具有重要意義。