陳泓穎 趙 勇 秦偉凱 韋俊余 白萬輝

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨傷綜合科，北京 100102)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的老年性退行性慢性骨關(guān)節(jié)疾病，常伴有膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨刺增生[1]。究其原因，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)在KOA的形成和疾病進(jìn)展過程也具有關(guān)鍵作用。目前，階梯療法在國內(nèi)外得到廣泛認(rèn)可[2]。對于早期的輕中度KOA患者，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉是其主要治療方法，可以明顯緩解疼痛[3]。但玻璃酸鈉只能改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，關(guān)節(jié)外的肌肉、韌帶的功能狀態(tài)不能得到改善，治療效果仍然存在不足之處。為更好地改善患者不適癥狀，2019年6月至2020年12月，我們采用理筋動髕手法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA患者30例，并與關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療30例對照，觀察療效及對患者疼痛癥狀和功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨傷綜合科門診早期輕中度KOA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡50～70歲，平均(65.83±6.48)歲；病程2～8個月，平均(5.7±3.8)個月；左側(cè)15例，右側(cè)15例；輕度12例，中度18例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～37，平均25.87±2.58。對照組30例，男10例，女20例；年齡50～65歲，平均(68.27±5.04)歲；病程1～9個月，平均(5.3±3.6)個月；左側(cè)17例，右側(cè)13例；輕度10例，中度20例；BMI 18～29，平均25.25±4.24。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～70歲；③符合早期輕中度KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，早期標(biāo)準(zhǔn)為近期出現(xiàn)膝部位疼痛不適，主要表現(xiàn)在局部關(guān)節(jié)負(fù)重進(jìn)行屈伸活動時癥狀明顯加重；關(guān)節(jié)未見明顯畸形，在關(guān)節(jié)間隙及周圍可觸及輕度壓痛，X線攝片提示Kellgren-Lawrence (K-L)分級為Ⅰ～Ⅱ級；④在膝關(guān)節(jié)周圍肌肉組織上觸到“筋結(jié)”或有明確的壓痛點(diǎn)；⑤患者自愿參加本課題研究并簽署知情同意書；⑥本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有關(guān)節(jié)腔注射治療禁忌證者；②膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛急性期炎性反應(yīng)者；③膝關(guān)節(jié)及周圍皮膚出現(xiàn)破損；④正在進(jìn)行其他疾病治療或試驗(yàn)觀察，可能對本研究的觀察指標(biāo)產(chǎn)生影響；⑤有血液方面疾病或有出血傾向的患者，如紫癜、血友病等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療?；颊哐雠P位，雙膝自然伸直，不能伸直膝關(guān)節(jié)的患者，膝關(guān)節(jié)下墊一方枕。定位穿刺點(diǎn)：髕骨外側(cè)，上1/3水平，即髕骨和股骨外側(cè)髁之間的髕骨后間隙或髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)。用碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，操作者經(jīng)穿刺點(diǎn)將玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051838)3 mL注入關(guān)節(jié)腔，注入后使患者活動膝關(guān)節(jié)使藥液分布均勻。注射完畢后穿刺點(diǎn)采用無菌敷料加壓包扎，24 h內(nèi)保持敷料干燥，避免感染。每周1次，共治療5次。

1.3.2 治療組 先用理筋動髕手法松解腿部肌肉，再予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療。手法主要分為理筋和動髕兩方面?；颊呦热「┡P位后仰臥位，自然放松。術(shù)者位于患者患側(cè)，重點(diǎn)松解股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、髂脛束、股二頭肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、髕韌帶、脛骨前肌、小腿外側(cè)肌群，選取內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、血海、阿是穴等部位，術(shù)者用揉法、法、拿法、推法沿上述肌肉起止點(diǎn)逐一松解，自上向下按摩15～20遍，以拇指點(diǎn)按法由輕及重再由重及輕施于上述穴位及疼痛部位，每部位操作約20 s；術(shù)者一手置腘窩處固定患膝，另一手五指分開置于髕骨周圍，分別以拇指和四指為支點(diǎn)向上、向下、向左、向右，4個方向推壓髕骨，然后五指緩緩提拿髕骨，同時用拇指揉法按摩疼痛點(diǎn)，以上3種動作反復(fù)2～3次；最后醫(yī)者兩手對掌依次拍打大腿內(nèi)側(cè)和外側(cè)、前側(cè)和后側(cè)肌群，小腿前外側(cè)、后側(cè)和內(nèi)側(cè)、外側(cè)肌群，各10～15次。每周治療1次，共治療5次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度 2組治療前及治療3、5次后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]評價疼痛程度。從0到10等尺度劃分疼痛的分值，0分表示無痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛。讓患者直觀形象地對自身的主觀疼痛程度進(jìn)行記錄。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能 2組治療前及治療3、5次后采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分[7]評價患者膝關(guān)節(jié)功能，包括運(yùn)動和靜息狀態(tài)下的疼痛評分，不同日常生活運(yùn)動下膝關(guān)節(jié)的功能評分和腫脹程度，查體獲得膝關(guān)節(jié)的活動范圍、腿部肌肉力量分級等，從患者的主觀感受和醫(yī)師的查體兩方面獲得膝關(guān)節(jié)較為全面的評價。評分越低說明膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.4.3 動態(tài)平衡功能 2組治療前及治療3、5次后采用起立-行走計(jì)時測試(TUGT)[8]評價患者動態(tài)平衡功能。操作者計(jì)時開始的同時讓患者從座位上站起，不借助任何外力，沿標(biāo)記線行走3 m后到達(dá)標(biāo)記點(diǎn)，再立即返回座位坐下，記錄所用時間。囑患者休息1 min后再進(jìn)行第2次測試，取2次測試結(jié)果平均值。患者常因疼痛、肌肉萎縮等因素行走功能受限，TUGT結(jié)果可以準(zhǔn)確反映患者功能性步行能力和膝關(guān)節(jié)活動能力。TUGT時間越長代表膝關(guān)節(jié)活動功能越受限。

1.4.4 中醫(yī)證候 2組治療前及治療3、5次后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]對關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹中醫(yī)證候進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)疼痛0～3分，腫脹、僵硬0～4分，分值和證候嚴(yán)重程度成正比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹消除，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，證候評分改善率≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹明顯消散，關(guān)節(jié)活動度明顯提高，70%≤證候評分改善率<95%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，腫脹稍微消散，關(guān)節(jié)活動度稍提高，30%≤證候評分改善率<70%；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛未減輕，腫脹未消散，關(guān)節(jié)活動度未提高，證候評分改善率<30%。證候評分改善率為治療前后評分的差值占治療前評分的百分比。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療3、5次疼痛 VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評分比較 治療5次2組疼痛 VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，HSS膝關(guān)節(jié)評分均升高(P<0.05)，且治療5次治療組疼痛 VAS低于對照組(P<0.05)，HSS膝關(guān)節(jié)評分高于對照組(P<0.05)。治療3次2組疼痛 VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評分與本組治療前及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療5次2組疼痛 VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評分與本組治療3次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前及治療3、5次疼痛 VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評分比較 分，

2.2 2組治療前及治療3、5次TUGT時間比較 治療5次2組TUGT時間均較本組治療前縮短(P<0.05)，且治療5次治療組TUGT時間短于對照組(P<0.05)。治療3次2組TUGT時間與本組治療前及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療5次2組TUGT時間與本組治療3次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療3、5次TUGT時間比較

2.3 2組治療前及治療3、5次中醫(yī)證候評分比較 治療3、5次2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療5次2組均較本組治療3次降低(P<0.05)，且治療3、5次治療組各評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療3、5次中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30)，對照組總有效率83.33%(25/30)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較 例

3 討論

KOA病理基礎(chǔ)是軟骨細(xì)胞和軟骨外基質(zhì)的代謝失衡，會出現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉合成分泌減少。有研究證實(shí)，補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉可以起到潤滑關(guān)節(jié)、參與修復(fù)軟骨及保護(hù)關(guān)節(jié)的作用[10]。但關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉不能解決周圍肌肉的緊張攣縮狀態(tài)。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇。治療膝痹要先治療筋痹[11]?！敖钫咭玻允?jié)絡(luò)骨”(《雜病源流犀燭》)。正常情況下，下肢負(fù)重由內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)共同承擔(dān)，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉韌帶如股四頭肌、髕韌帶、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭對髕骨起著約束作用，共同維持膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定[12]。當(dāng)出現(xiàn)KOA后通常伴有軟骨的破損和骨質(zhì)的代償性增生，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致負(fù)重力線異常，出現(xiàn)應(yīng)力的重新分布，牽拉膝關(guān)節(jié)周圍髕腱及股四頭肌，應(yīng)力集中處的肌肉韌帶痙攣甚至攣縮，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的失衡狀態(tài)[13]，產(chǎn)生代償性增生肥厚，出現(xiàn)軟硬度不同的束狀、條索狀、顆粒狀結(jié)節(jié)的“筋結(jié)”[14]。筋膜腔室內(nèi)的高壓力使得原本痙攣的肌肉更加緊張，卡頓壓迫神經(jīng)末梢引起疼痛[15]。有學(xué)者證實(shí)，KOA患者的疼痛不是來自關(guān)節(jié)軟骨病變，而是由膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的病變引起[16]?！敖?jīng)筋治骨”，基于經(jīng)筋理論用中醫(yī)特色理筋動髕手法松解膝關(guān)節(jié)周圍筋結(jié)，達(dá)到“結(jié)解則松，筋松則柔，筋柔則順，筋順則通，通則不痛”的治療效果[17]。理筋手法從膝關(guān)節(jié)外治療，緩解膝周痙攣的肌肉，降低周圍肌肉腱膜的牽拉和張力，達(dá)到新的應(yīng)力平衡，維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的穩(wěn)定[18]。“諸筋者，皆屬于節(jié)”(《素問·五臟生成》)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，KOA患者股四頭肌的高張力狀態(tài)會引起髕骨在運(yùn)動軌跡上的位移[19]。運(yùn)用手法復(fù)位可以放松股四頭肌，同時增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增強(qiáng)對髕骨的約束力量，使移位的髕骨恢復(fù)原有解剖位置，恢復(fù)正常的下肢力線。KOA患者可伴有膝關(guān)節(jié)腫脹，產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔積液增多，增加關(guān)節(jié)腔的壓力。動髕手法可以擴(kuò)大髕骨活動度，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少磨損和疼痛[20]?！夺t(yī)宗金鑒》中曰“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”，理筋手法加速局部骨內(nèi)血流動力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及IL-1等炎癥因子代謝[21]，減少疼痛的發(fā)生。選取膝關(guān)節(jié)周圍特定部位進(jìn)行點(diǎn)穴刺激，可以起到舒筋活血、松解粘連、改善關(guān)節(jié)僵硬、延緩肌肉萎縮、緩解疼痛的作用[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。2組治療5次疼痛VAS、中醫(yī)證候評分均降低(P<0.05)，HSS膝關(guān)節(jié)評分升高(P<0.05)，TUGT時間縮短(P<0.05)，且治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。證實(shí)了理筋動髕手法聯(lián)合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的有效性，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善中醫(yī)證候，提升膝關(guān)節(jié)功能，從筋治骨，以筋通骨，柔筋正骨，由筋調(diào)骨，體現(xiàn)了筋骨并重，分別從關(guān)節(jié)內(nèi)、外兩方面共同治療，起到很好的治療效果。

綜上所述，理筋動髕手法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療早期輕中度KOA，在改善膝關(guān)節(jié)癥狀、緩解疼痛方面較單獨(dú)使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療更有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，可能存在一定的偏倚性，有待今后臨床研究中開展大樣本、前瞻性、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，對驗(yàn)證理筋動髕手法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA的有效性和臨床推廣應(yīng)用提供更有力的數(shù)據(jù)支持。