張翠芳 王靈君 李素水 袁 芳 郭付云

(河北省石家莊市第八醫(yī)院兒童康復(fù)科，河北 石家莊 050081)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組起病于童年早期的神經(jīng)發(fā)育性障礙，以不同程度的社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、重復(fù)刻板行為，以及興趣范圍狹窄為特征，常伴有感知覺(jué)障礙和智力低下，發(fā)病以男孩居多[1]。ASD預(yù)后較差，被認(rèn)為是一種終身性疾病，給家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床上尚無(wú)治療ASD的特效藥物，多采用早期綜合干預(yù)的方法，包括行為治療、音樂(lè)治療、物理治療和營(yíng)養(yǎng)治療等，早期干預(yù)尤其是3歲前干預(yù)是影響ASD預(yù)后的重要因素之一[3-5]。近年來(lái)，針刺療法在ASD的治療中逐漸受到廣泛重視和應(yīng)用，在治療效果方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[6-7]。2019年6月至2020年6月，我們采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療ASD患兒26例，并與單純采用康復(fù)訓(xùn)練治療28例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部54例均為河北省石家莊市第八醫(yī)院兒童康復(fù)科ASD住院患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組26例，男21例，女5例；年齡2～6歲，平均(49.3±9.65)個(gè)月；病程9～53，平均(29.50±14.08)個(gè)月；孤獨(dú)癥行為量表(ABC)評(píng)分[8](82.3±11.1)分；兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)評(píng)分[9](49.0±7.5)分。對(duì)照組28例，男21例，女7例；年齡2～6歲，平均(50.2±10.4)個(gè)月；病程4～51，平均(26.46±14.92)個(gè)月；ABC評(píng)分(83.3±11.8)分；CARS評(píng)分(50.0±7.8)分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：第五版》(DSM-5)中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒年齡2～6歲，ABC評(píng)分≥62分，CARS評(píng)分>30分；自愿參加本試驗(yàn)，與患兒法律監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，并經(jīng)河北省石家莊市第八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<2歲或>6歲者；患有精神分裂癥、童年瓦解性精神障礙(Heller綜合征)或雷特綜合征(Rett綜合征)者；入組前3個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)其他相應(yīng)治療者；不能接受針刺治療者；患有嚴(yán)重出血性疾病或合并癲癇者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予康復(fù)訓(xùn)練治療，包括語(yǔ)言訓(xùn)練、行為矯正、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練。①語(yǔ)言訓(xùn)練包括氣息、唇、舌、鼻、發(fā)音、肺活量的訓(xùn)練，以及語(yǔ)言認(rèn)知理解、語(yǔ)言組織、語(yǔ)言流暢性的訓(xùn)練，每日1次，每次50 min。②行為矯正采取一對(duì)一的個(gè)別訓(xùn)練及一對(duì)多的集體訓(xùn)練模式，通過(guò)結(jié)構(gòu)化教育(TEACCH)、應(yīng)用行為分析法(ABA)對(duì)患兒的配合模仿能力和不恰當(dāng)行為進(jìn)行矯正和訓(xùn)練，每日3次，每次50 min。③感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是運(yùn)用訓(xùn)練器材對(duì)患兒皮膚觸覺(jué)、前庭平衡覺(jué)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)進(jìn)行刺激，訓(xùn)練患兒對(duì)感覺(jué)輸入做出一定的反應(yīng)，以提高其日常生活的適應(yīng)性，每日1次，每次50 min。康復(fù)訓(xùn)練治療5 d休息2 d，休息的2 d由特教老師安排作業(yè)由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)訓(xùn)練。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、神庭、啞門、風(fēng)府、本神(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、言語(yǔ)三區(qū)(參考《焦順發(fā)頭針》[11])。言語(yǔ)不利或者流口水嚴(yán)重者加舌三針(廉泉、廉泉左、廉泉右)[12]；伴有睡眠障礙者加神門。選用長(zhǎng)春愛(ài)康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的0.18 mm×25 mm一次性針灸針。操作：患兒取坐位，選定穴位后，局部常規(guī)消毒，針與頭皮呈15～30 °夾角，快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層時(shí)，使針體與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針。印堂向下平刺15～20 mm，百會(huì)、四神聰、神庭、本神、言語(yǔ)三區(qū)均向后平刺15～20 mm，啞門、風(fēng)府、風(fēng)池向鼻尖方向斜刺15～20 mm，針刺得氣后留針30 min，舌三針、神門采用快針治療，針刺得氣后稍作捻轉(zhuǎn)出針，不留針。每日1次，治療5 d休息2 d。

1.3.3 療程 2組均治療2周為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息1周再進(jìn)行下個(gè)療程，共治療8個(gè)療程(即24周)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 ABC評(píng)分 比較2組治療前及治療12、24周ASD行為表現(xiàn)變化情況，采用ABC評(píng)價(jià)，包括感覺(jué)功能、交往能力、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言水平、生活自理能力5個(gè)方面內(nèi)容57項(xiàng)條目，每項(xiàng)均按1～4級(jí)評(píng)分，由患兒父母填寫，總分≥62分即表示存在ASD[8]。

1.4.2 CARS評(píng)分 比較2組治療前及治療12、24周ASD病情變化情況，采用CARS評(píng)價(jià)，共15項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均按1～4級(jí)評(píng)分，由心理測(cè)評(píng)人員進(jìn)行相關(guān)測(cè)評(píng)，評(píng)分越高表示ASD病情越嚴(yán)重[9]。

1.4.3 心理教育評(píng)定量表中文修訂版(C-PEP)評(píng)分 比較2組治療前及治療24周心理發(fā)育水平變化情況，采用C-PEP評(píng)價(jià)，共139項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分系統(tǒng)為通過(guò)(1分)、不通過(guò)(0分)及中間反應(yīng)項(xiàng)(不計(jì)分)3種，由心理測(cè)評(píng)人員進(jìn)行相關(guān)測(cè)評(píng)，評(píng)分越高表示發(fā)育越好[13]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療12、24周ABC評(píng)分變化比較 治療組治療12、24周ABC感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言水平、生活自理能力評(píng)分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療12、24周ABC感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言水平評(píng)分及總分和治療24周生活自理能力評(píng)分與本組治療前比較均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療24周ABC感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理能力評(píng)分及總分與對(duì)照組治療同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前及治療12、24周ABC評(píng)分變化比較 分，

2.2 2組治療前及治療12、24周CARS評(píng)分變化比較 2組治療12、24周CARS評(píng)分與本組治療前比較均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療24周CARS評(píng)分與對(duì)照組治療同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前及治療12、24周CARS評(píng)分變化比較 分，

2.3 2組治療前及治療24周C-PEP評(píng)分變化比較 2組治療24周C-PEP評(píng)分與本組治療前比較均升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療24周C-PEP評(píng)分雖高于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前及治療24周C-PEP評(píng)分變化比較 分，

3 討論

ASD是一種嚴(yán)重的神經(jīng)精神發(fā)育障礙，目前認(rèn)為其發(fā)病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，病理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，可能與特殊腦區(qū)的神經(jīng)元發(fā)育異常、不同腦區(qū)神經(jīng)元之間連接不足、突觸功能異常有關(guān)，但確切機(jī)制尚不清楚[14]。ASD一般起病于3歲以前，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)發(fā)育障礙、語(yǔ)言溝通能力缺陷及刻板行為，由于沒(méi)有治療ASD的特效藥物，尤其對(duì)核心癥狀干預(yù)效果欠佳，因此其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均差，給患兒、家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注[15-16]。目前ASD的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，堅(jiān)持以非藥物治療為主，藥物治療為輔，倡導(dǎo)家庭參與，讓父母也成為治療的合作者或參與者?？祻?fù)訓(xùn)練是治療ASD的主要治療方案，通過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練能夠提高患兒的語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力，行為矯正訓(xùn)練可以規(guī)范和矯正患兒的日常行為，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是引導(dǎo)患兒對(duì)視、聽(tīng)、觸、嗅等客觀的感覺(jué)刺激作出適當(dāng)反應(yīng)的訓(xùn)練，從而提高患兒的日常生活、學(xué)習(xí)能力[17-18]。

中醫(yī)古籍中并無(wú)ASD病名的記載，但依據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)可歸屬于語(yǔ)遲、童昏、視無(wú)情、目無(wú)情等疾病的范疇，認(rèn)為其病位在腦，與心、肝、腎三臟關(guān)系密切。《素問(wèn)·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦。”明·李時(shí)珍《本草綱目》言：“腦為元神之府?！蹦X為髓之海，表明中醫(yī)學(xué)早就認(rèn)識(shí)到腦為人體精神思維活動(dòng)所居之處，人體高級(jí)精神活動(dòng)皆由腦調(diào)節(jié)。清·唐容川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》又言：“髓不足者力不強(qiáng)，精不足者智不多?！睆?qiáng)調(diào)腦髓不充，元神失養(yǎng)，則不能主宰精神思維意識(shí)活動(dòng)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉?！毙牟厣?，主神志，強(qiáng)調(diào)了心對(duì)人體生命活動(dòng)起主宰作用，且舌為心之苗，即心氣通于舌，舌體才能靈活，方可言語(yǔ)伶俐，語(yǔ)言流暢，心功能失常則表現(xiàn)為言語(yǔ)錯(cuò)亂、思維混亂、不分親疏等癥狀。肝主疏泄，調(diào)情志，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，心情開朗，肝失條達(dá)，升發(fā)不利，則可出現(xiàn)精神抑郁、表情淡漠、悶悶不樂(lè)等。腎為先天之本，藏精，主骨生髓，主發(fā)育，腦又為髓之海，腎精不足，不能化髓充腦，神明用之不足，元神不得滋養(yǎng)，則可導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢、骨骼痿軟、腦髓不充、智力遲鈍、語(yǔ)言遲緩等。我們采用針刺治療ASD，并綜合考慮患兒的臨床癥狀特點(diǎn)，治療取穴以頭部穴位為主，一方面頭部取穴能使患兒更加配合，利于養(yǎng)針，另一方面頭為諸陽(yáng)之會(huì)，針刺頭部穴位可疏通全身經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血運(yùn)行[19]。所取穴位中百會(huì)為督脈腧穴，為各經(jīng)脈氣匯聚之處，針刺可通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，促進(jìn)陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)和；四神聰為經(jīng)外奇穴，針刺可清利頭目，醒腦開竅；印堂為經(jīng)外奇穴，針刺可明目通鼻，寧心安神；神庭為督脈腧穴，針刺可清頭散風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神；啞門、風(fēng)府均為督脈腧穴，針刺可疏風(fēng)通絡(luò)，開竅醒腦；本神、風(fēng)池均為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，針刺可調(diào)達(dá)肝膽之氣，祛風(fēng)定驚，清陽(yáng)止痛；言語(yǔ)三區(qū)為頭針刺激區(qū)，相當(dāng)于顳葉在頭皮上的投影，針刺可增強(qiáng)患兒對(duì)語(yǔ)言的理解和表達(dá)能力；舌三針為組合穴名，由頜下的3個(gè)點(diǎn)組合而成，主治兒童流涎、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、語(yǔ)不連貫等；神門為手少陽(yáng)心經(jīng)原穴，針刺可補(bǔ)益心氣，寧心安神。研究表明，頭針治療ASD可調(diào)節(jié)大腦局部血氧供應(yīng)及葡萄糖代謝，改善局部腦血流速度，從而提高智力，改善情感交流障礙，延長(zhǎng)注意力，改善社交能力，促進(jìn)異常行為消退[20]。針刺還可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，ASD患兒存在5-羥色胺(5-HT)、精氨酸血管加壓素(AVP)、催產(chǎn)素(OXT)代謝與功能異常，針刺治療可通過(guò)調(diào)節(jié)5-HT、AVP、OXT水平，改善患兒被動(dòng)和冷漠行為[21]。

ABC和CARS是臨床上評(píng)估ASD患兒行為和癥狀表現(xiàn)情況的常用量表[22]。C-PEP則是一套由游戲和作業(yè)組成的評(píng)估方法，能較客觀地評(píng)估患兒心理發(fā)育水平，同時(shí)“中間反應(yīng)”項(xiàng)可作為個(gè)別化教育訓(xùn)練的起點(diǎn)，把評(píng)估與制定訓(xùn)練計(jì)劃密切地結(jié)合[23]。本研究結(jié)果顯示，治療12周，對(duì)照組ABC感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言水平評(píng)分及總分和CARS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，治療組ABC感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言水平、生活自理能力評(píng)分及總分和CARS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，但2組各指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24周，2組ABC感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言水平、生活自理能力評(píng)分及總分和CARS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組ABC感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理能力評(píng)分及總分和CARS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療24周2組C-PEP評(píng)分較治療前均增加(P<0.05)，但2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療ASD療效確切，可明顯改善患兒的行為和癥狀表現(xiàn)，尤其患兒的感覺(jué)功能、軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理能力和CARS癥狀表現(xiàn)方面改善明顯，促進(jìn)患兒的心理發(fā)育。盡管2組治療24周后C-PEP評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從結(jié)果來(lái)看治療組提高的要多，同時(shí)結(jié)合ABC評(píng)分和CARS評(píng)分的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，提示ASD的治療需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)過(guò)程，充足的治療時(shí)間是成功的關(guān)鍵，廣大患兒家長(zhǎng)應(yīng)堅(jiān)持不懈，持之以恒，嚴(yán)格遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的原則，最終才能控制病情發(fā)展，促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)。