李珂，張丹丹，徐峰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一種由免疫因素參與的病因不明確的慢性肝臟炎癥性病變，主要以門(mén)脈周?chē)窝?、高γ球蛋白血癥和血清特異性抗體陽(yáng)性為主要特征［1］。根據(jù)特異性自身抗體的性質(zhì)，可將自身免疫性肝炎分為2種不同的類(lèi)型：1型AIH主要以血清抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）和（或）抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody，SMA）/抗肌動(dòng)蛋白抗體陽(yáng)性為特征，2型AIH主要以抗肝腎微粒體1型抗體陽(yáng)性為特征［2］。AIH可以在任何年齡和種族發(fā)病，包括兒童和青春期。在歐洲與亞洲人群中，女性患者多見(jiàn)［3］。25-羥基維生素D3是一種類(lèi)固醇激素，具有調(diào)節(jié)免疫的功能，可通過(guò)直接刺激T細(xì)胞或間接影響抗原呈遞細(xì)胞的表型，促進(jìn)T細(xì)胞成熟分化，抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌，從而減輕機(jī)體的炎癥損傷，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展［4］。目前已有研究表明25-羥基維生素D3與多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種自身免疫性疾病的活動(dòng)相關(guān)［5］。腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）是與嘌呤代謝相關(guān)的酶，也可參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)過(guò)程。多項(xiàng)研究表明自身免疫性疾病患者中可見(jiàn)血清ADA水平升高［6］。本研究主要探討25-羥基維生素D3和ADA血清學(xué)指標(biāo)變化與1型AIH患者病情變化之間的關(guān)系，探尋簡(jiǎn)單、便捷、無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)評(píng)估1型AIH患者病情，了解疾病情況及治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年1月至2021年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診且有病理診斷的57例1型AIH患者作為研究對(duì)象，同時(shí)選取同時(shí)期的57例健康人群作為對(duì)照組。根據(jù)肝臟組織界面性肝炎程度將患者分為輕、中、重度界面性肝炎。1型AIH患者中輕度界面性肝炎組36例，男3例，女33例，中位年齡54.50（47.25，63.50）歲。中度界面性肝炎組16例，男3例，女13例，中位年齡57.00（53.00，64.75）歲。重度界面性肝炎組5例，男1例，女4例，中位年齡57.00（29.00，70.00）歲。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：1型AIH患者符合《自身免疫性肝炎診斷及治療共識(shí)（2015）》［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血清免疫球蛋白G水平升高和（或）1種或多種血清特異性自身抗體陽(yáng)性以及肝臟組織活檢特征性病理特征（肝匯管區(qū)淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞浸潤(rùn)、界面性肝炎等）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝病、非酒精性脂肪性肝病及其他自身免疫性肝?。虎诤喜⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥等其他自身免疫性疾?。虎酆喜⑿?、肺、腦、腎器官功能異常及精神行為異常。

1.3 資料收集收集所有納入對(duì)象入院時(shí)的一般資料，包括年齡、性別。研究對(duì)象均在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血，離心（3 000 r·min-1）分離血清后，使用武漢伊萊瑞特生物科技試劑盒檢測(cè)血清25-羥基維生素D3；采用羅氏702全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)血清ADA、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（glutamyltransferase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、白蛋白、球蛋白、前白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平，所使用的試劑來(lái)自上海華生有限公司。所有研究對(duì)象根據(jù)肝臟組織界面性肝炎程度分組：輕度界面性肝炎指肝臟組織局部或少數(shù)的門(mén)管區(qū)破壞，中度界面性肝炎指肝臟＜50%的門(mén)管區(qū)或纖維間隔破壞，重度界面性肝炎是指肝臟＞50%的門(mén)管區(qū)或纖維間隔破壞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多樣本比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，探尋25-羥基維生素D3、ADA水平與ALT、AST、GGT、ALP、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、界面性肝炎程度之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1型AIH患者與健康人群血清25-羥基維生素D3、ADA水平1型AIH患者血清25-羥基維生素D3水平低于健康人群，ADA水平高于健康人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 1型AIH患者與健康人群血清25-羥基維生素D3、ADA水平比較［M（P25，P75）］

2.2 不同組別1型AIH患者血清學(xué)指標(biāo)水平3組1型AIH患者在性別、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但肝功能（ALT、AST、GGT、ALP、白蛋白、球蛋白、前白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素）、ADA、25-羥基維生素D3水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組1型AIH患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 不同組別1型AIH患者25-羥基維生素D3、ADA水平輕度界面性肝炎組1型AIH患者25-羥基維生素D3水平高于中度界面性肝炎患者和重度界面性肝炎患者，ADA水平低于中度界面性肝炎患者和重度界面性肝炎患者（P＜0.05），但血清25-羥基維生素D3、ADA在中度界面性肝炎組患者與重度界面性肝炎患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同組別1型自身免疫性肝炎患者25-羥維生素D3、ADA水平比較

2.4 相關(guān)性分析經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知：25-羥基維生素D3與ALT、AST、GGT、球蛋白、直接膽紅素、間接膽紅素、界面性肝炎程度呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05），與白蛋白、前白蛋白呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），與ALP、總膽紅素之間無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；ADA與ALT、AST、GGT、ALP、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、界面性肝炎程度呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），與白蛋白、前白蛋白呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 25-羥基維生素D3、ADA與1型AIH病情的相關(guān)性

3 討論

AIH是由機(jī)體自身免疫功能失調(diào)，肝臟慢性長(zhǎng)期炎癥浸潤(rùn)引起的病變。AIH的病因目前尚不清楚，但遺傳和環(huán)境因素可能發(fā)揮重要作用，來(lái)自人類(lèi)白細(xì)胞抗原的基因顯示與AIH的發(fā)生發(fā)展有很強(qiáng)的相關(guān)性［8］。T、B淋巴細(xì)胞分泌的針對(duì)自身組織的抗體，可攻擊肝臟自身組織細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生病理學(xué)改變［9］。AIH病程長(zhǎng)，病情具有波動(dòng)性，治療后容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期炎癥刺激可引起肝臟組織逐漸纖維化，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化、肝衰竭甚至死亡［10］。AIH治療的總體目標(biāo)是誘導(dǎo)并保持對(duì)炎癥因子的完全抑制，同時(shí)預(yù)防疾病發(fā)展為肝硬化、肝衰竭［11］。研究表明，多數(shù)AIH患者在免疫抑制治療過(guò)程中肝纖維化程度能夠得到改善甚至逆轉(zhuǎn)。在有效、系統(tǒng)的個(gè)體化治療方案制定后需要密切監(jiān)測(cè)AIH患者病情，將有助于降低肝臟相關(guān)事件的發(fā)生，改善預(yù)后［12］。肝臟穿刺活檢是判斷AIH組織學(xué)變化的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷大，難以作為常規(guī)檢查手段應(yīng)用于臨床。因此，探尋評(píng)估AIH患者病情變化的無(wú)創(chuàng)便捷指標(biāo)成為目前研究的新目標(biāo)，本研究分析了非侵入性的簡(jiǎn)單便捷的血清學(xué)指標(biāo)25-羥基維生素D3、ADA水平與1型AIH患者肝功能指標(biāo)、界面性肝炎程度之間的關(guān)系，探討25-羥基維生素D3、ADA水平在1型AIH中的臨床價(jià)值。

25-羥基維生素D3是維生素D3在肝臟25-羥化酶作用下形成的具有生物效應(yīng)的活化維生素D3，可參與機(jī)體細(xì)胞的增殖、分化以及調(diào)節(jié)免疫功能［12］。25-羥基維生素D3不僅參與機(jī)體鈣磷水平調(diào)節(jié)，而且可以抑制免疫細(xì)胞活性，抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌，減輕炎癥刺激損傷。同時(shí)可以誘導(dǎo)機(jī)體活化的B淋巴細(xì)胞凋亡，抑制自身抗體的生成［13］。目前多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)25-羥基維生素D3與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥等多種自身免疫性疾病相關(guān)，但其與1型AIH 的 關(guān) 系 尚 不 明 確。Miroliaee等［14］研 究 表 明64%～92%慢性肝病患者血清維生素D水平下降。本研究結(jié)果顯示輕度界面性肝炎組患者25-羥基維生素D3水平高于中度界面性肝炎組和重度界面性肝炎組患者，而且25-羥基維生素D3水平與1型AIH患者肝功能、界面性肝炎程度之間具有相關(guān)性。這表明血清中25-羥基維生素D3水平可早期預(yù)測(cè)1型AIH患者病情變化，提示其可作為評(píng)估1型AIH患者病情變化的血清學(xué)指標(biāo)。由于樣本量較小，血清25-羥基維生素D3水平在中度界面性肝炎組患者與重度界面性肝炎患者之間無(wú)明顯差異。

ADA在人體嘌呤核苷酸的代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用，主要分布于機(jī)體的胸腺、脾臟、淋巴組織等。腺苷是人體重要的免疫抑制因子，ADA可以催化人體腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)［15］。ADA在T淋巴細(xì)胞中的活性高于B淋巴細(xì)胞，其參與人體前T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成淋巴細(xì)胞的過(guò)程。1型AIH患者體內(nèi)存在T、B淋巴細(xì)胞的異常增殖、分化等。本研究結(jié)果顯示輕度界面性肝炎患者體內(nèi)ADA水平低于中度界面性肝炎和重度界面性肝炎患者，ADA隨著肝功能、界面性肝炎程度變化而變化，與病情變化具有一致性，表明ADA可作為監(jiān)測(cè)1型AIH病情變化的潛在指標(biāo)，預(yù)測(cè)疾病變化。

綜上，25-羥基維生素D3、ADA水平在1型AIH不同界面性肝炎組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且其水平變化與肝功能、界面性肝炎程度之間具有相關(guān)性。因此25-羥基維生素D3、ADA可作為1型AIH患者血清生化學(xué)、組織學(xué)病情評(píng)估和預(yù)測(cè)的新血清學(xué)指標(biāo)。但由于本研究總體樣本量小，尤其是重度界面性肝炎組研究對(duì)象較少，中度界面性肝炎患者和重度界面性肝炎患者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日后需要更多大樣本的研究來(lái)證實(shí)結(jié)果并進(jìn)一步明確中度和重度界面性肝炎組之間的關(guān)系，進(jìn)一步明確25-羥基維生素D3、ADA在1型AIH患者中表達(dá)的意義。