梁麗麗，李澤平，趙若林，王瑩

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450000）

胃癌是全球常見(jiàn)癌癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)2020年新發(fā)病例超過(guò)100萬(wàn)例，死亡人數(shù)達(dá)769 000人，全球發(fā)病率排名第五，病死率排名第四［1］。根治性切除術(shù)是目前治療胃癌的主要方法［2］，也是根治胃癌的唯一方法，然而手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉用藥、術(shù)中出血與輸血以及其他應(yīng)激反應(yīng)等可能會(huì)影響患者的免疫功能從而影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［3-5］。在麻醉和手術(shù)過(guò)程中血壓難免波動(dòng)，而術(shù)中血壓管理不良可導(dǎo)致嚴(yán)重的圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生或者造成器官損傷，從而增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)［6-7］，甚至?xí)绊懶g(shù)后1 a病死率［8］。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究報(bào)告指出術(shù)中低血壓與肺癌術(shù)后總生存期縮短有關(guān)［9］。但術(shù)中高血壓對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響尚不清楚，缺乏臨床研究。本研究旨在分析胃癌根治術(shù)患者術(shù)中高血壓發(fā)作與術(shù)后總生存期之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究篩選了2014年1月至2019年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)的1 269例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）病理檢查證實(shí)為胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他部位原位癌的并發(fā)癥；（2）死亡原因不明；（3）隨訪失??；（4）資料丟失。本研究為回顧性隊(duì)列研究，研究方案獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)。

1.2 資料和采集標(biāo)準(zhǔn)收集本研究納入患者病例資料，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)?；颊呋拘畔ㄐ詣e、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、煙酒史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）身體狀態(tài)分級(jí)、既往病史。術(shù)中資料包括入室血壓、術(shù)中血壓、麻醉時(shí)間、估計(jì)出血量、血液制品的輸注；術(shù)后資料包括病理診斷、腫瘤Stage分期等情況。其中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，按第7版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期［11］。

1.3 術(shù)中血壓數(shù)據(jù)收集術(shù)中血壓數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在麻醉電子記錄系統(tǒng)中，術(shù)中至少每5 min記錄1次，從每位患者的麻醉記錄單獲取。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的自動(dòng)袖帶或動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓。當(dāng)同時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)血壓測(cè)量時(shí)，采用有創(chuàng)血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)收縮壓的絕對(duì)閾值和持續(xù)時(shí)間定義高血壓，本研究采用術(shù)中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于既往研究［12-13］，設(shè)置為收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥160 mmHg（1 mmHg＝0.133 kpa），至少持續(xù)5 min。

1.4 隨訪術(shù)后由統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員采取電話聯(lián)系的方式對(duì)患者或者家屬進(jìn)行隨訪，記錄患者術(shù)后的生存情況，生存時(shí)間按照“月”為單位計(jì)算。所有患者在手術(shù)后的第1年每3個(gè)月復(fù)查隨訪1次，其后的2 a每6個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查隨訪，手術(shù)3 a之后每年隨訪1次。每次復(fù)查包括體格檢查和相關(guān)生化檢查，其中最重要的是胃鏡檢查或鋇餐檢查以及確認(rèn)是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查。隨訪截止時(shí)間2020年4月，隨訪時(shí)間也按“月”為單位計(jì)算。本研究主要觀察終點(diǎn)是術(shù)后總生存期?？偵嫫诙x為從組織診斷日期開始計(jì)算到患者死亡日期或最后已知患者存活的日期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。單因素分析中采用Kaplan-Meier繪制生存曲線，計(jì)算患者術(shù)后1 a總生存率，使用log-rank檢驗(yàn)比較組間生存率的差異。使用單因素Cox比列風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算不同組患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)比值比，即風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。對(duì)單因素分析中有意義的因素及臨床上認(rèn)為對(duì)患者預(yù)后有影響的因素構(gòu)建多因素Cox回歸模型進(jìn)行分析，記錄效應(yīng)量HR值及其95% CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的單因素Cox回歸分析單因素分析顯示年齡、BMI、ASA分級(jí)、術(shù)中輸血、腫瘤Stage分期、是否化療與胃癌根治性切除術(shù)患者術(shù)后總生存期有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中高齡、低BMI、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)中輸血、腫瘤Stage分期Ⅲ～Ⅳ期、化療是影響胃癌患者術(shù)后生存的不良預(yù)后因素。性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史、腦梗死病史、入室血壓、出血量、尿量、術(shù)中血管活性藥物的應(yīng)用與胃癌根治性切除術(shù)患者術(shù)后總生存期無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中SBP≥160 mmHg組與SBP＜160 mmHg組的1 a生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、圖1。

表1 影響胃癌根治術(shù)后患者生存期的單因素Cox回歸分析

圖1 SBP≥160 mmHg組和SBP＜160 mmHg組患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.2 影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析納入年齡、BMI、ASA分級(jí)、出血量、術(shù)中輸血、術(shù)中血管活性藥物、化療、腫瘤Stage分期、術(shù)中血壓，構(gòu)建多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。結(jié)果顯示，年齡、BMI對(duì)術(shù)后總生存期的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)相對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)對(duì)術(shù)后總生存期的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腫瘤Stage分期Ⅲ～Ⅳ期相對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期對(duì)術(shù)后總生存期的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中血壓SBP≥160 mmHg組相比較于SBP＜160 mmHg組，對(duì)術(shù)后生存期的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響胃癌根治術(shù)后患者生存期的多因素Cox回歸分析

3 討論

在手術(shù)過(guò)程中，超出正常范圍的血壓變化是很常見(jiàn)的。有研究報(bào)道全身麻醉手術(shù)中，術(shù)中出現(xiàn)高血壓（SBP＞160 mmHg，持續(xù)時(shí)間＞5 min）的概率達(dá)到了20%［14］。且有報(bào)道稱，術(shù)中高血壓與術(shù)后并發(fā)癥或病死率有關(guān)［15］。但是也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中高血壓并不會(huì)增加患者術(shù)后病死率［12］。目前術(shù)中血壓變化和術(shù)后生存期之間的關(guān)系還無(wú)確切的定論。本研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中高血壓對(duì)胃癌根治術(shù)后患者生存期無(wú)顯著影響。

有研究報(bào)道圍手術(shù)期高血壓會(huì)增加圍術(shù)期不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管疾病的發(fā)病率，甚至?xí)黾訃g(shù)期病死率［16］。但是關(guān)于圍術(shù)期血壓和腫瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的研究較為少見(jiàn)，且研究結(jié)果并不一致。有研究稱術(shù)前和術(shù)后高血壓對(duì)食管癌或直腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存有負(fù)面影響［17-18］。然而，關(guān)于術(shù)中高血壓對(duì)預(yù)后相反影響的研究也有報(bào)道。例如，Monk等［12］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中高血壓并不會(huì)影響非心臟手術(shù)患者術(shù)后30 d的病死率；且Levin等［19］研究發(fā)現(xiàn)與服用抗高血壓藥物的患者相比，未服用藥物的高血壓患者術(shù)后30 d存活率更高，這項(xiàng)研究表明術(shù)中稍高的血壓對(duì)患者預(yù)后反而有一定的益處。

本研究術(shù)中SBP≥160 mmHg組與SBP＜160 mmHg組相比較，1 a生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；調(diào)整其他混雜因素后，兩組風(fēng)險(xiǎn)比為1.109（P＝0.478），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示術(shù)中高血壓對(duì)胃癌根治性切除術(shù)后患者總生存期無(wú)顯著影響?？梢钥吹礁鱾€(gè)研究結(jié)果差別甚大，目前還沒(méi)有證據(jù)能解釋是什么原因?qū)е碌倪@種結(jié)果。高血壓在腫瘤患者體內(nèi)的作用機(jī)制是極其復(fù)雜的，對(duì)患者的預(yù)后影響也不確定，并一定都是有害的。這也說(shuō)明本研究結(jié)果中的術(shù)中高血壓對(duì)于胃癌根治術(shù)后患者生存期沒(méi)有顯著影響的結(jié)論是有一定意義的。

通過(guò)分析相關(guān)研究與本研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)中高血壓對(duì)手術(shù)患者生存情況的影響并沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。推測(cè)這可能是因?yàn)楦哐獕涸诓煌[瘤、不同手術(shù)中的作用機(jī)制是不一致的，也可能是與患者個(gè)人的身體狀況有關(guān)，或者與高血壓持續(xù)時(shí)間也有一定關(guān)系。有研究證明消化系統(tǒng)部位惡性腫瘤的發(fā)生與高血壓有關(guān)，并且這種聯(lián)系會(huì)隨著高血壓持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增強(qiáng)［20］。由此可見(jiàn)，高血壓確實(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷，但是這需要一定的時(shí)間，一過(guò)性的高血壓并不至于產(chǎn)生很大的影響。在麻醉和手術(shù)過(guò)程中血壓波動(dòng)雖然在所難免，但是當(dāng)出現(xiàn)血壓過(guò)低或者過(guò)高的情況時(shí)，麻醉醫(yī)生一般會(huì)采取措施進(jìn)行升壓或降壓處理，高/低血壓并不會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)中血壓波動(dòng)可能會(huì)造成圍手術(shù)期的心血管不良事件或者死亡［21］，但是還不至于對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期生存時(shí)間造成影響。

影響胃癌根治術(shù)后生存期的因素有很多，本研究結(jié)果提示高齡、腫瘤Stage分期高是影響胃癌根治性切除術(shù)后患者生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人多易患各種慢性疾病，身體狀況較差，且老年人口也是患惡性腫瘤的高危人群，而慢性疾病又是影響腫瘤患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此老年患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高［22］。腫瘤分期高、癌細(xì)胞浸潤(rùn)侵犯范圍廣、陽(yáng)性淋巴結(jié)較多是影響胃癌患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胃癌防治工作中應(yīng)該注意早期篩查，多關(guān)注老年人群［23］。

本研究也存在局限性，其中最重要的是本研究是一項(xiàng)回顧性研究，存在數(shù)據(jù)缺失、患者失訪的情況；其次，本研究只觀察了術(shù)中是否出現(xiàn)高血壓，因條件限制未記錄高血壓持續(xù)時(shí)間及出現(xiàn)次數(shù)，可能也會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響。因此，有待更大型的多中心研究進(jìn)一步來(lái)證實(shí)本研究的結(jié)果。