首都醫(yī)科大學(xué)北京市順義區(qū)醫(yī)院肝膽外科 彭 正，陳之強(qiáng)，劉海洋，楊 琦

2019年12月至2021年7月我院共完成腹腔鏡下單獨肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)3例，男2例，女1例。29～71歲，術(shù)前診斷肝細(xì)胞癌1例，肝血管瘤2例，病灶直徑3.4～6.5 cm，均位于Spiegel葉，2例為體檢發(fā)現(xiàn)，1例有腹脹不適，肝功能均為Child A級。完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括影像學(xué)評估，了解腫瘤位置、邊界及周邊相關(guān)的重要管道結(jié)構(gòu)，評估肝功能、殘肝體積及麻醉風(fēng)險。采用全麻，患者取仰臥分腿位，臍上/下做1 cm橫行切口，充入CO2建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，五孔法施術(shù)，左上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar，右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar，V形分布，主刀立于患者右側(cè)，一助立于患者左側(cè)，扶鏡手居中。3例患者腫瘤均位于Spiegel葉，首先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分解剖左冠狀韌帶、左三角韌帶，將肝左外葉向右充分翻轉(zhuǎn)，以顯露Spiegel葉，打開小網(wǎng)膜囊，離斷肝胃韌帶，于肝十二指腸韌帶置12號尿管/手套帶備阻斷第一肝門；顯露腫瘤，解剖第三肝門，由下向上、由左至右謹(jǐn)慎解剖與腫瘤相關(guān)的多支肝短靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉后離斷(圖1、圖2)，阻斷/不阻斷第一肝門，解剖顯露Spiegel葉的肝蒂(圖3)，用Hem-o-lok夾閉或切割閉合器(肝蒂較寬時)處理，離斷Spiegel葉肝蒂后尾狀葉缺血萎縮(圖4)，距腫瘤邊緣約1 cm用超聲刀離斷肝組織，大的血管及膽管用Hem-o-lok夾夾閉后離斷，必要時用血管線縫扎處理，完整切除尾狀葉腫瘤及周圍肝組織，注意保護(hù)第一、二、三肝門，觀察無活動性出血及膽漏后，術(shù)區(qū)放置引流管，擴(kuò)大12 mm Trocar孔取出標(biāo)本袋。3例均順利完成腹腔鏡下單獨尾狀葉腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間150～300 min，術(shù)中出血量40～300 mL，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后無出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院，術(shù)后病理均與術(shù)前診斷符合，切緣凈。術(shù)后隨訪3～22個月，均無復(fù)發(fā)，患者恢復(fù)良好。

圖3 解剖Spiegel葉肝蒂 圖4 離斷肝蒂后尾狀葉缺血萎縮

討 論 尾狀葉解剖、手術(shù)是目前肝臟外科的熱點話題[1-7]。成人尾狀葉占全肝體積的2%～10%，是所有肝段中體積最小的部分，也是解剖位置極為復(fù)雜的肝段，有自身的血供及膽管系統(tǒng)，人們對其了解較少、較晚。Couinaud分段法將尾狀葉分為第Ⅰ段。Kumon[3]通過肝臟鑄型標(biāo)本研究，進(jìn)一步將尾狀葉分為Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀突三部分：(1)Spiegel葉為尾狀葉的主體部分，居尾狀葉的左側(cè)，位于臍靜脈韌帶的左側(cè)，有較恒定的尾狀葉肝蒂；(2)腔靜脈旁部較小，居中，位于臍靜脈韌帶右側(cè)，呈半環(huán)形包繞后方的下腔靜脈，與尾狀突部、肝右后段毗鄰，前上方有肝右靜脈、肝中靜脈，前下方為第一肝門；(3)尾狀突是下腔靜脈前方的小突起，居第一肝門的后方、下腔靜脈的前方，右側(cè)與肝右后段相連，腔靜脈旁部與尾狀突之間無明顯的解剖分界。尾狀葉三部分均有自身獨立的血供、膽管分支。從靜脈來源而言，Spiegel葉來源于門靜脈左支，腔靜脈旁部來自門靜脈左支或肝門部門靜脈左右分支，尾狀突來自門靜脈右支，尾狀葉有兩支動脈供應(yīng)，一支供應(yīng)腔靜脈旁部與Spiegel葉，來源于肝左動脈/肝中動脈，一支供應(yīng)尾狀突，來源于肝右動脈，尾狀葉肝蒂短，不集中，進(jìn)入尾狀葉時形成簇，處理肝蒂時應(yīng)靠近尾狀葉；尾狀葉平均有4.35(3～6)支靜脈分支，3.8(2～6)支膽管分支；Spiegel葉膽管來源于左肝管的分支，腔靜脈旁部的膽管有均等的機(jī)會匯入左右肝管，而尾狀突來源于右肝管[3-4]。Shen等[2]通過三維重建發(fā)現(xiàn)，作為一個非規(guī)則形態(tài)肝葉，尾狀葉右側(cè)邊界18%超過了肝右靜脈-下腔靜脈平面約10.2 mm，而腹側(cè)30%超過肝中靜脈-肝右靜脈平面約17.4 mm。尾狀葉位置深在，顯露困難，且毗鄰諸多重要血管，自身解剖復(fù)雜，使得不論是開放抑或腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)均挑戰(zhàn)大、風(fēng)險高，一度被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)[5-7]。

隨著影像學(xué)、解剖學(xué)等的發(fā)展與進(jìn)步，尾狀葉切除術(shù)逐漸得到開展。腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，使術(shù)者們逐步嘗試在腹腔鏡下行肝尾狀葉手術(shù)，如同開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)也是腹腔鏡肝手術(shù)中最晚開始實施的。1991年Reich等[8]首次報道腹腔鏡肝切除術(shù)，15年后Dulucq等[1]才報道首例腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)，國內(nèi)胡海等[9]稍晚也進(jìn)行了相關(guān)報道，腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)逐漸開展。單獨尾狀葉切除術(shù)的報道較少見，多為合并半肝或肝葉切除，常為個案報道[4,6,8-10]。單獨肝尾狀葉切除術(shù)可在保留更多肝組織的情況下達(dá)到根治性效果，近年，腹腔鏡下單獨尾狀葉切除術(shù)時有報道，目前而言仍具有挑戰(zhàn)性[11-12]。

腹腔鏡肝切除術(shù)較開腹手術(shù)困難之處包括不能直接觸摸組織、牽拉顯露困難、解剖視野狹小，容易出現(xiàn)出血、延長手術(shù)時間等情況。一般而言，尾狀葉切除術(shù)的入路有4種：(1)左側(cè)入路，腫瘤位于Spiegel葉，或擬聯(lián)合左側(cè)肝葉切除術(shù)；(2)右側(cè)入路，腫瘤位于尾狀突，或擬聯(lián)合右側(cè)肝葉切除術(shù)；(3)雙側(cè)入路，聯(lián)合左側(cè)入路與右側(cè)入路，腫瘤位置需要左右兩側(cè)進(jìn)行分離與顯露；(4)正中入路(經(jīng)肝中裂入路)，腫瘤與肝中肝右靜脈或下腔靜脈聯(lián)系密切或腫瘤過大，肝臟翻轉(zhuǎn)顯露困難，或需要最大限度地保留殘余肝組織。

目前，臨床上開始越來越多地施行腹腔鏡肝切除術(shù)，其最大挑戰(zhàn)是腹腔鏡下病灶的顯露及術(shù)中出血的防控[4]。結(jié)合本組病例手術(shù)情況，順利完成腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)，我們的初步認(rèn)識：(1)充分評估術(shù)前影像學(xué)資料，選擇合適的病例，腫瘤最長徑一般不超過10 cm。(2)完善的手術(shù)團(tuán)隊，具備熟練的開腹肝尾狀葉切除技術(shù)及豐富腹腔鏡操作技術(shù)的外科醫(yī)生、熟悉肝臟外科手術(shù)的麻醉醫(yī)生。(3)V形Trocar孔的分布，利于由左右兩側(cè)充分游離解剖顯露尾狀葉。本組3例均為Spiegel葉腫瘤，我們充分解剖肝左外葉，向右翻轉(zhuǎn)，使得Spiegel葉充分顯露。(4)對于術(shù)中出血，最好的措施是預(yù)防。對于第三肝門的處理，近心端用雙Hem-o-lok夾閉；處理尾狀葉肝蒂時，備第一肝門阻斷帶，分離解剖尾狀葉肝蒂時間斷阻斷，靠近尾狀葉肝組織解剖游離夾閉/切割閉合器處理肝蒂；離斷肝組織時，盡可能小口鉗夾，遇較粗的管道用Hem-o-lok夾閉或血管線縫扎。同時，術(shù)中適時、適當(dāng)?shù)牡椭行撵o脈壓，有益于第二、第三肝門出血的處理；本組1例處理上端肝短靜脈時出血，予以縫扎輕松解決。

通過本組資料，我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)有較多便捷之處：開腹肝尾狀葉切除顯露深在的肝尾狀葉時，需充分游離、翻轉(zhuǎn)肝臟，甚至需切除半肝或劈離肝臟后才能完成；而腹腔鏡下可避開尾狀葉前面絕大部分肝組織，避免了過多的游離解剖肝臟，即“隧道術(shù)野”的效果[13]；此外，放大的術(shù)野、適當(dāng)?shù)臍飧箟毫兄谑中g(shù)的完成。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果，在本組資料中亦得到明顯體現(xiàn)；本組3例患者中，1例年齡較大，術(shù)后住院時間略長，另2例患者術(shù)后住院時間明顯短于開腹手術(shù)，且術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、康復(fù)快。

雖然本組資料較少，但通過初步嘗試，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、熟悉肝臟尾狀葉解剖、具備熟練腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，腹腔鏡下單獨肝尾狀葉切除術(shù)是安全、可行的，術(shù)后患者可快速康復(fù)。