王曉波 丁 進 梅曉霞 葉旭星 李劍霜 盛 琳 林軍梅

金華市中心醫(yī)院 浙江 金華 321000

肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前公認的評估門靜脈高壓癥的金標準[1]。本研究將中醫(yī)體質融入HVPG計算方案，嘗試建立基于中醫(yī)體質分型的HVPG無創(chuàng)計算模型。

1 對象與方法

1.1 病例選擇：本研究中接受HVPG測定的患者來自于金華市中心醫(yī)院，在2016年5月至2021年8月間接受HVPG測定。研究方案經金華市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過[（2016）倫審第（162）號）]。

1.2 納入和排除標準：納入標準：①年齡≥18歲者；②診斷為肝硬化門靜脈高壓者；③HVPG測定前接受過中醫(yī)體質分型判定者。排除標準：①中醫(yī)體質判定困難者；②所需采集的醫(yī)學資料不完整者；③HVPG測量失敗者。

1.3 觀察指標：根據HVPG的疾病特征和既往同類研究，將可能預測HVPG的危險因子納入研究，包括年齡、性別、白蛋白、總膽紅素、是否患有肝癌、凝血酶原時間、糖尿病、血小板、腹水、血紅蛋白、術前中醫(yī)體質分型。

1.4 中醫(yī)體質分型判定方法：使用我院傳統(tǒng)醫(yī)學中心體質儀，患者分別于HVPG測定前4天、1天各行體質辨識1次，如兩次結果一致，則可認定體質。如結果不一致則由2名副高以上中醫(yī)師辨識體質后確定體質類型。

1.5 HVPG測定方法：患者取仰臥位，選取右側頸內靜脈為穿刺點，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，利多卡因局部麻醉，穿刺右側頸內靜脈成功后，順導絲置入鞘，導絲輔助下送入導管經右心房、下腔靜脈插至肝靜脈，造影證實。先將導管置入肝靜脈主干，測得的壓力即為游離肝靜脈壓（FHVP）,后將導管前推嵌至肝靜脈終末，造影顯示肝竇顯影無返流時，測得的壓力為肝靜脈楔入壓（WHVP）。也可采用球囊導管測壓，將導管插入肝靜脈球囊展開前測得的壓力為FHVP,后擴張球囊，堵塞肝靜脈，造影顯示無返流時測得的壓力為WHVP，HVPG=WHVP-FHVP,重復測量，取3次平均值即為患者最終的HVPG。

1.6 統(tǒng)計學方法：將9種體質隨機分為2～3類，繪制各種分類方案的受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC），挑選出AUC最大的分類方法。單因素分析采用卡方檢驗，從可能的因素中確定影響HVPG（≥16mmHg）的危險因子。將通過單因素分析的危險因子加入邏輯回歸（LR）模型進行多因素檢驗，確定HVPG的獨立危險因子并計算統(tǒng)計學參數。依據邏輯回歸結果建立列線圖，提供臨床運用。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結論

2.1 確定體質最佳分類方案：將2016年5月至2021年8月接受HVPG測量患者的臨床資料建立數據庫。經計算發(fā)現9種體質中陽虛、氣虛、血瘀患者的HVPG的平均值是排名前3位的，陽虛或氣虛/血瘀/其他體質的HVPG平均值方差檢驗P＜0.001,說明不同體質間患者HVPG均值存在顯著差異（詳見表1）。對該數據庫進行大數據統(tǒng)計分析，將9種體質進行聚類分別計算HVPG＞16mmHg的AUC，其中分類方案：陽虛或氣虛/血瘀/其他體質的AUC在所有體質歸類方案中最高為0.683。

表1 HVPG與體質分布的關系

2.2 單因素分析確定影響HVPG的危險因子：將可能影響HVPG的危險因子運用卡方檢驗進行單因素分析，其中白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、血紅蛋白、腹水、血小板、術前中醫(yī)體質分型確定為影響HVPG的危險因素，詳見表2。

表2 單因素卡方檢驗結果

2.3 多因素分析確定影響HVPG的獨立危險因子：將通過單因素分析的變量代入邏輯回歸多因素分析，其中中醫(yī)體質、血紅蛋白、凝血酶原時間、腹水通過多因素檢驗，確定為影響HVPG獨立危險因素。結果見表3。

表3 多因素邏輯回歸分析結果

2.4 建立HVPG無創(chuàng)計算模型：依據邏輯回歸結果，利用中醫(yī)體質分型、血紅蛋白、凝血功能、腹水4個變量建立計算模型列線圖支持臨床使用，見圖1。

圖1 計算模型列線圖

3 討論

中醫(yī)學多將門靜脈高壓癥歸于“積聚”“鼓脹”“血證”范疇?！鹅`樞·百病始生》云：“卒然外中于寒……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”?！短m室秘藏·中滿腹脹論》認為臌脹“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿?！薄夺t(yī)學發(fā)明》曰：“血者皆肝之所主，惡血必歸于肝?！币陨险撌鰹殛柼?、氣虛、血瘀體質與門靜脈高壓癥存在一定相關性并可作為獨立危險因子提供了理論依據。本研究結果（表1）也印證了這一點，陽虛或氣虛質患者HVPG明顯高于血瘀質，血瘀質患者明顯高于其他體質。

本病的病機是由于正氣不足、外邪入侵、飲食失節(jié)或情志因素等導致肝失疏泄，氣滯血瘀而成癥積，引起肝、脾、腎功能失調，以致氣、血、水瘀積于腹腔，腹部日漸脹大而成鼓脹；肝脾同病，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，血溢離經，以致吐血、下血。其總的病因病機可概括歸納為“虛、瘀”，而正氣虧虛是根本，血瘀貫穿于疾病始終。本研究篩選出門靜脈高壓癥的危險因子血紅蛋白、凝血酶原時間、腹水均是反映機體“虛、瘀”的具體化指標。正如血紅蛋白，能反映機體氣血是否充沛，正氣、陽氣是否虧虛；凝血酶原時間，能體現脾氣是否充足，脾主統(tǒng)血的功能是否正常；腹水，能洞窺陽氣是否受損，陽氣助化水飲，助氣血運行的功能有否障礙。

本研究從循證醫(yī)學角度，探尋中醫(yī)體質與HVPG之間的關系，并將中醫(yī)體質融入計算模型，改變了傳統(tǒng)計算方案純西醫(yī)指標的局限。在近年經典統(tǒng)計學模型、流體力學模型等方案在HVPG無創(chuàng)預測均未能有所突破的局面下，融入傳統(tǒng)醫(yī)學體質分型，可能是一個新的研究方向,并取得一定的突破。基于既往門脈高壓出血的相關研究[2]，本研究預測的結局事件選定為HVPG≥16mmHg，既考慮了邏輯回歸統(tǒng)計學方案的限制，又對臨床門靜脈高壓導致的消化道出血風險判斷意義重大。

綜上所述，中醫(yī)體質分型、血紅蛋白、凝血功能、腹水是影響HVPG（≥16mmHg）的獨立危險因素，據此建立的HVPG無創(chuàng)計算模型列線圖具有一定的臨床實用性及創(chuàng)新性，但需要驗證組數據進一步確定其可靠性。