黃劍華

（廣西鳳山縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 河池 547699）

0 引言

膿毒癥為一種由各種感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及到免疫及凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂、宿主對(duì)感染的異常反應(yīng)等多器官、多系統(tǒng)的病理改變[1]。膿毒癥常起病急，進(jìn)展快，可導(dǎo)致MODS，為重癥監(jiān)護(hù)室病人常見(jiàn)的主要死因。而術(shù)后膿毒癥病人由于遭受手術(shù)和感染的雙重打擊，病情常較嚴(yán)重，致病毒素和細(xì)菌通過(guò)血液由局部擴(kuò)散至全身，常導(dǎo)致多個(gè)器官的損害[2]。急性腎損傷（AKI）是膿毒癥常見(jiàn)的合并臟器損害，病情多危重，可進(jìn)展為MODS、休克等，死亡率較高。有研究報(bào)道，高容量的連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療可降低合并腎功能損害的膿毒癥病人的炎癥因子水平，能幫助恢復(fù)腎功能[3]。但對(duì)于術(shù)后膿毒血癥病人應(yīng)用高容量CRRT治療的臨床療效及作用機(jī)制報(bào)道較少。本文通過(guò)對(duì)我院2019年1月-2021年2月期間住院治療的60例手術(shù)后膿毒血癥致急性腎損傷病人進(jìn)行高容量的CRRT聯(lián)合基礎(chǔ)治療，獲得良好臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2019年1月-2021年2月期間住院治療的60例手術(shù)后膿毒血癥致AKI病人作為研究對(duì)象，其中女31例，男29例；平均年齡（52.8±2.3），23～71歲，原發(fā)疾病包括：肝膿腫術(shù)后10例，急性胰腺炎術(shù)后10例，肝膽管膽結(jié)石合并膽道感染術(shù)后21例，腸梗阻并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎術(shù)后5例，腸穿孔術(shù)后14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60例病人均符合膿毒血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）全部患者都確診伴有急性腎損傷[5]；（3）病人即家屬積極配合治療并愿意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有慢性腎臟損害疾病；（2）處于休克期，生命體征不穩(wěn)定者；（3）患有嚴(yán)重心腦血管疾病，或惡性腫瘤；（4）患有精神神經(jīng)疾??；（5）患者血液系統(tǒng)疾??；（6）處于妊娠或哺乳期。這次研究獲得本院倫理委員會(huì)同意，所有病人或家屬都簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

全部病人均予以抗生素、維持氣道通暢、抗休克及營(yíng)養(yǎng)支持治療，并在此前提下予以CRRT治療，治療頻率為2次/周，在第一次治療后和連續(xù)治療2周后評(píng)價(jià)治療效果。置換液來(lái)源于金山制藥公司（上海），2L/瓶。CRRT機(jī)器購(gòu)自百特公司（型號(hào)BM25，美國(guó)），濾器采用AV600，濾器存在超濾能力降低、大量凝固時(shí)馬上予以重新替換。治療方法：予以穿刺股靜脈處建成血管通道，并予以高容量CRRT治療。CRRT治療參數(shù)控制分別為：血液流速：（300mL/min），超濾率：[70mL/（kg·h）]，抗凝采用低分子肝素（0.3mL/6h）。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病人均與CRRT治療前，治療1天后、治療2周后空腹抽取外周血，測(cè)定相關(guān)炎癥因子：C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）、血沉、白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-10、降鈣素原（PCT）；肝腎功能相關(guān)指標(biāo)：肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶；并對(duì)病人的平均停留ICU時(shí)間、恢復(fù)腎功能時(shí)間、APACHEII評(píng)分進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取t檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)CRRT治療后病人肝腎功能改善情況

通過(guò)檢測(cè)肝腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)后我們發(fā)現(xiàn)，參與這次研究的術(shù)后膿毒血癥合并AKI的病人都有一定程度的肝腎功能受損。經(jīng)過(guò)CRRT治療1天后，代表肝腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)：Cr、BUN、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均較前明顯好轉(zhuǎn)，治療2周后各項(xiàng)指標(biāo)較治療前及治療1天后相比明顯降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 經(jīng)2周CRRT治療后病人炎癥因子變化

經(jīng)過(guò)2周的CRRT治療后，患者體內(nèi)炎癥因子出現(xiàn)明顯改善。與治療前相比，患者的CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT均明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)2周CRRT治療后病人炎癥因子變化（n=60）

2.3 經(jīng)2周CRRT治療后病人臨床療效

經(jīng)過(guò)2周的CRRT治療后，病人平均停留ICU時(shí)間、恢復(fù)腎功能時(shí)間、APACHEII評(píng)分分別為（12.10±2.16）天、（10.24±1.29）天、（6.87±1.72）分，其中APACHEII評(píng)分較入院時(shí)的（15.47±4.60）分明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)2周CRRT治療后病人臨床療效分析（n=60）

3 討論

術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者遭受著手術(shù)創(chuàng)傷與感染的雙重打擊，其病情多較嚴(yán)重，常伴有多個(gè)器官的損害，是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)死亡率較高的一種綜合疾患[4]。這類(lèi)病人根據(jù)不同的致病菌其表現(xiàn)不一，?？珊喜IRS、多器官功能損傷、微循環(huán)障礙等，病情進(jìn)展快，因此早期診斷并予以干預(yù)尤為重要。研究顯示[5-6]，CRP、PCT、TNF、血沉、IL-6、IL-10等炎癥介質(zhì)是監(jiān)測(cè)感染及嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，且CRP、PCT、TNF的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)判斷膿毒癥病人預(yù)后意義重大。因此，在本次研究中我們通過(guò)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)來(lái)進(jìn)行療效及預(yù)后的評(píng)估[7]。

有報(bào)道顯示[8]，CRRT治療能夠通過(guò)吸附將病人血液中的炎癥因子及內(nèi)毒素清除，從而消除這些有害物質(zhì)引起的腎臟損害。而高容量的CRRT治療對(duì)有害因子的濾過(guò)效果較普通容量更佳[9]。因此本次研究中選擇了高容量的CRRT治療方案，并取得了良好的療效。盡管有研究報(bào)道CRRT治療合并AKI的膿毒癥病人的療效，但其治療效果與炎癥因子的關(guān)系并不十分清楚[10]。這次研究通過(guò)對(duì)我院60例術(shù)后膿毒癥伴AKI的病人應(yīng)用CRRT治療，觀察治療前后病人體內(nèi)炎癥介質(zhì)、肝腎功能相關(guān)指標(biāo)及臨床療效發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)CRRT治療1天后，代表肝腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)：Cr、BUN、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均較前明顯好轉(zhuǎn)，治療2周后各項(xiàng)指標(biāo)較治療前及治療1天后相比明顯降低，體內(nèi)炎癥因子CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT均明顯降低，病人APACHEII評(píng)分較入院時(shí)明顯降低（P＜0.01）。這與盧蓉[11]，研究結(jié)論一致。進(jìn)一步表明，高容量的CRRT可明顯降低伴AKI的膿毒癥病人體內(nèi)有害因子水平，降低肝腎功能的損害，有助于改善這類(lèi)患者的預(yù)后。

膿毒癥病人病菌在其體內(nèi)迅速繁殖，導(dǎo)致菌血癥，同時(shí)加上大量產(chǎn)生的毒素，進(jìn)一步引發(fā)機(jī)體釋放大量的炎癥因子，出現(xiàn)SIRS，導(dǎo)致凝血及免疫系統(tǒng)的異常及微循環(huán)障礙，最后引起MODS及休克的出現(xiàn)。腎臟是膿毒癥最常損害的臟器，AKI也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，預(yù)后很差[12]。因此，對(duì)于重癥膿毒癥合并AKI的病人，重點(diǎn)在于保護(hù)好腎臟的功能，而通過(guò)CRRT替代腎臟對(duì)血液進(jìn)行濾過(guò)與清除的作用重大。本項(xiàng)研究中，通過(guò)CRRT聯(lián)合基礎(chǔ)治療后，病人體內(nèi)的炎癥因子等指標(biāo)均顯著好轉(zhuǎn)，這可能與對(duì)機(jī)體炎癥介質(zhì)的清除抑制了后續(xù)的有害的級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)減輕了其對(duì)微循環(huán)及血管的損傷，幫助了機(jī)體免疫力的回復(fù)和有害物質(zhì)的清除。

綜上所述，CRRT 聯(lián)合基礎(chǔ)治療可通過(guò)降低CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT等炎癥介質(zhì)達(dá)到對(duì)術(shù)后膿毒血癥合并AKI病人的良好效果，有助于腎功能的恢復(fù)。