王 卉 王紫陽 廖學林 劉艷榮 柏 鋼

1.荊楚理工學院醫(yī)學院，湖北荊門 448000；2.湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，湖北荊門 448000

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）主要由圍生期腦內血液供應及氣體交換障礙造成腦的缺血缺氧性損害，對圍生兒的臨床轉歸和日后生長發(fā)育產生嚴重影響[1]。其臨床表現為一系列中樞神經系統損傷的異常表現，具有病情嚴重、進展快、最佳干預時間有限，一旦錯過最佳救治時間，預后不良等特點，部分患兒極有可能發(fā)生不可逆的腦癱、癲癇等神經系統后遺癥，是目前臨床中導致新生兒死亡和發(fā)生神經功能后遺癥的重要原因[2]。

HIE 發(fā)病機制較復雜，是一種主要引起神經和白質損傷的破壞性疾病，可能與缺氧缺血后繼發(fā)神經細胞代謝障礙，大量氧自由基產生，鈣超載和缺血再灌注損傷有關[3]。目前，對于HIE 尚無成熟有效的治療方法，盡早發(fā)現并給予早期綜合的康復干預是幫助HIE 患兒腦組織及神經功能恢復的關鍵所在，但單一的常規(guī)康復治療在幫助患兒神經功能、腦組織等恢復方面效果較差。循經撫觸是指在患兒全身進行經絡撫觸及按摩，按照人體經絡分布及走向，通過按摩等一定手法技巧使異常的經氣反饋調節(jié)逐漸有序化，以調整陰陽失衡，促進患兒正常生長發(fā)育[4]。本研究旨在尋找一種安全、有效、傳統與現代結合的綜合康復治療手段，將循經撫觸與常規(guī)康復手段聯合應用于HIE治療中，觀察對患兒神經行為發(fā)育的影響，以更好、更快地改善患兒腦組織及神經系統功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月荊門市中醫(yī)院新生兒科收治的72 例缺氧缺血性腦病患兒作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為治療組（36 例）和對照組（36 例），其中日齡1～4 d，平均（2.25±1.04）d。治療組中，男24 例，女12 例；對照組中，男26 例，女10例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準[5]：①輔助腦電圖、顱腦B 超、CT 檢查結果證實；②符合新生兒缺氧缺血性腦病《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中的相關標準。排除標準：①伴先天性心肺疾病、先天性腦部畸形者；②伴先天性進行性肌肉萎縮癥、小兒麻痹癥；③其他病因所致的腦損害；④臨床資料不全或隨訪資料丟失；⑤患兒和家屬不配合治療或不能按規(guī)定進行治療者。患兒家屬同意患兒參加本研究，且簽署知情同意書，本研究經荊門市中醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)康復治療21 d，具體方法如下。①聽覺刺激：經重復播放鐘聲、音樂、鈴聲等手段幫助患兒訓練其聽覺，還可播放大自然中的各種聲音，如動物叫聲、水流聲等；同時呼喚其名字引起其注意，并與患兒交流，1 次/d，每次不超過15 min。②視覺刺激：取一些顏色鮮艷的物品，例如紅色、藍色的氣球等，距離患兒眼睛20 cm 進行有規(guī)律的晃動，1 次/d，每次持續(xù)5 min。③觸覺康復：被動屈曲患兒手腳、改變其姿勢，使用奶嘴接觸口唇周圍幫助患兒做覓食、吸吮等動作，2 次/d，20 min/次。④前庭功能訓練：采取仰臥位，將患兒放置于搖床中，陪護人員對搖床進行規(guī)律輕柔晃動，搖動過程中避免暴力，1 次/d，5 min/次。⑤神經發(fā)育訓練：根據兒童神經發(fā)育規(guī)律，按照小兒的評定發(fā)育水平制訂訓練的目標計劃，從粗大精細運動、語言認知和社會能力幾個方面進行逐步系統訓練。

治療組在以上康復治療21 d 的基礎上每天加入循經撫觸。①撫觸時間選擇：選擇患兒清醒安靜時進行撫觸，如患兒沐浴后、吃奶1 h 后、午間或晚睡前等時間段。②準備工作：為患兒選擇舒適溫暖的場所，備齊撫觸用品，可邀請患兒家長到場積極參與。③操作要求：操作時患兒先取仰臥位，雙手放平，治療師要保證雙手溫暖，并在手中涂抹適量介質如潤膚油，依次撫摸患兒頭部、胸腹、四肢等部位，每個撫觸動作重復4～6 次。按照經絡循行情況適時改患兒體位為俯臥位，手法輕柔有力度，20 min/次，2 次/d。④注意事項：撫觸過程中治療師要與新生兒微笑、不停說話，通過撫觸給患兒傳遞感情及愉快信息。同時要告知患兒家長撫觸是嬰兒與世界感情傳遞的橋梁，并教會其所有準備工作及撫觸的操作要領。

1.3 觀察指標

采用20 項新生兒行為神經測定（neonatal behav ioral neurological assessment，NBNA）測評方法[6]、運動發(fā)育及智力發(fā)育評定量表評價患兒的發(fā)育情況。所有患兒在治療前及治療第7、14、21 天由康復治療專業(yè)人員采用20 項NBNA 測評方法測定1 次，并進行評分，≥35 分為正常。兩組患兒分別于干預后3、6 個月回訪時評定智能發(fā)育指數（mental development index，MDI）[7]與運動發(fā)育指數（psychomotor development Index，PDI）[8]，記錄患兒不同階段的智力發(fā)育與運動發(fā)育情況，其中90～109 分為正常。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒NBNA 評分的比較

兩組患兒治療前的20 項NBNA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組患兒治療后第7、14、21 天的NBNA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后第7、14、21 天的NBNA 評分均高于治療前，且第14、21 天的NBNA 評分均高于第7、21 天的NBNA 評分均高于第14 天，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療前后NBNA 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后NBNA 評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組第7 天比較，bP＜0.05；與本組第14 天比較，cP＜0.05；NBNA：新生兒行為神經測定

組別例數治療前治療后第7 天治療后第14 天治療后第21 天對照組治療組t 值P 值36 36 22.0±1.1 22.2±1.1 0.771 0.443 32.1±1.1a 34.0±2.7a 3.910 0.000 33.8±0.9ab 36.3±1.0ab 11.149 0.000 35.6±0.9abc 37.9±0.9abc 10.842 0.000

2.2 兩組患兒回訪3、6 個月MDI 和PDI 評分的比較

治療組患兒回訪3、6 個月的MDI、PDI 得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒回訪6個月的MD1、PDI 得分均高于回訪3 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒回訪3、6 個月MDI 和PDI 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患兒回訪3、6 個月MDI 和PDI 評分的比較（分，±s）

注 與本組3 個月比較，aP＜0.05；MDI：智能發(fā)育指數；PDI：運動發(fā)育指數

組別例數MDI 評分3 個月6 個月PDI 評分3 個月6 個月對照組治療組t 值P 值36 36 63.6±1.2 64.8±1.5 3.748 0.000 73.8±1.4a 76.3±1.5a 7.310 0.000 64.2±1.2 65.3±1.4 3.579 0.000 73.2±1.1a 76.5±1.4a 11.120 0.000

3 討論

隨著國家“三孩”政策的開放以及家庭社會因素的變化，高齡高風險產婦人數增多。在全球范圍內，活產足月兒的HIE 發(fā)病率為1‰～8‰，我國新生兒HIE發(fā)病率也達3‰～6‰[9]。HIE 疾病進展迅速，最佳干預時間有限，早期通過后天的治療和康復訓練適當刺激嬰兒神經系統及腦細胞，能夠消除或減輕神經系統后遺癥。因為患兒腦組織處于發(fā)育期，若在此時給予良性皮膚覺刺激，通過感覺器將視聽覺、行為學等信號傳至大腦，即使早期因為缺氧缺血導致部分功能障礙，腦組織中其他神經元依然可以促進腦結構和功能代償，患兒年齡越小，大腦代償重組能力越強。目前，臨床采用的治療手段包括藥物、高壓氧、干細胞移植、亞低溫等[10]。近年來，隨著康復治療HIE 研究的推進，多數學者提出，與單一治療方法比較，采用多種綜合治療方法治療HIE 可以增加治療效果，改善預后，減少神經系統后遺癥發(fā)生[11]。

現代中醫(yī)學家將HIE 歸屬于“驚風”“囟填”等范疇[12]，該病的病機歸為小兒先天胎元受損，臟腑柔嫩或后天分娩不順、腦竅受損導致驚厥抽搐。此類患兒多見脾腎俱衰，腦竅失常，表現為心神不寧、腰直身僵之癥。祖國醫(yī)學認為，經絡運行氣血，連通臟腑功能，是機體聯絡的關竅節(jié)點。新生兒稟賦不足，氣血失養(yǎng)，采用循經撫觸能刺激穴位可起到疏通經絡、調和周身氣血、改善臟腑功能，從而達到強身健體、祛除病邪的目的。早期循經撫觸即在嬰兒腦發(fā)育關鍵期，專業(yè)人員按照人體經絡走向及分布，對新生兒皮膚表面進行經絡按摩與撫摸，能夠起到增強新陳代謝、調節(jié)臟腑、健腦醒神的效果。經外界撫觸形式適當刺激嬰兒神經系統及腦細胞，刺激神經傳遞及神經細胞的形成能夠減輕顱內壓，改善腦皮質，增強血脈運行，促進腦功能恢復[13]。

皮膚是中樞神經系統最大、最敏感的外在感受器，觸覺是人體最原始的感覺功能，對嬰兒予以全身循經撫觸可使嬰兒得到大量的皮膚感覺刺激，能提高中樞神經興奮性，促進腦細胞修復與再生。研究顯示，觸覺和前庭的刺激對促進患兒抬頭、站立、認知和適應性行為等的發(fā)展及改善HIE 患兒的預后起到了積極有效的作用[14]。本研究對新生兒HIE 患兒采用循經撫觸聯合常規(guī)康復訓練，結果顯示，兩組患兒治療21 d 后，治療組患兒的NBNA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采用循經撫觸配合常規(guī)康復治療對于HIE 患兒有較為顯著的臨床效果。出院后回訪3、6 個月，治療組患兒的PDI、MDI 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采用循經撫觸聯合常規(guī)康復訓練能有效改善神經行為障礙，促進患兒肢體功能恢復，加速HIE 患兒神經系統發(fā)育。循經撫觸過程中，治療師要與新生兒微笑、不停說話，通過撫觸給患兒傳遞感情及愉快信息；同時要告知患兒家長撫觸是嬰兒與世界感情傳遞的橋梁，并教會其所有準備工作及撫觸的操作要領。此方法不僅可以改善患兒睡眠，增加其安全感，減輕焦慮情緒，還可以促進與生長發(fā)育有關的激素的分泌，對新生兒的免疫力、消化及吸收系統均有加強作用，能夠促進新生兒HIE 生長發(fā)育[15]。

綜上所述，循經撫觸依據中醫(yī)經絡學說，是一種新的特色療法，相較于單獨使用康復訓練，采用循經撫觸結合康復訓練治療新生兒缺氧缺血性腦病可以獲得更好的臨床效果，并顯著改善患兒的運動功能和智力發(fā)育及HIE 患兒的預后。鑒于本研究時間較短，納入樣本量較小，在未來的治療中，有必要對研究結果進行發(fā)掘、整理并加以提高，以更好地服務患者。