朱大華 王小燕 吳佳莉

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院(644000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是導(dǎo)致女性不孕癥的主要病因之一。西醫(yī)治療主要以促排卵、降雄激素為主，但病情易反復(fù)療效欠佳。中醫(yī)講究辨證論治的原則，認(rèn)為痰濕內(nèi)阻、脾腎兩虛是PCOS病機(jī)所在，治療以祛瘀化痰、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主[1]。本院以中西結(jié)合方案為核心，聯(lián)合自擬方劑治療PCOS效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月-2019年6月在本院就診的PCOS合并不孕癥患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；②符合《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于腎虛血瘀型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③同居≥1年未孕，并排除男方因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、臟器功能不全、內(nèi)分泌疾病；②對(duì)本研究所用藥物過敏者；③伴有精神障礙、意識(shí)障礙；④半年內(nèi)有過性激素類藥物治療史；其他器質(zhì)性病變導(dǎo)致不孕癥者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均自愿簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組從月經(jīng)第5d起口服達(dá)英-35(Bayer Weimar GmbH und Co.KG)治療，1片Qd，連用21d，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。觀察組采用自擬方劑聯(lián)合達(dá)英-35進(jìn)行治療，達(dá)英-35用法用量與對(duì)照組一致。自擬補(bǔ)腎化瘀湯加減：枸杞子、蒼術(shù)、仙靈脾、杜仲、丹參各15g，澤蘭、茯苓、桃仁、紅花、當(dāng)歸各10g，法半夏10g、甘草5g。偏腎陽虛者加肉桂、山茱萸；偏腎陰虛者加旱蓮草、菟絲子，其他證則辨證加減。藥方煎煮取汁400ml為1劑，1劑/d，非月經(jīng)期分早晚各口服200ml，經(jīng)期停藥，持續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。兩組治療期間嚴(yán)禁應(yīng)用其它藥物，嚴(yán)禁食用生冷、辛辣、甜膩食物，禁煙禁酒。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1性激素水平于治療前和治療結(jié)束后月經(jīng)第3～5d采集空腹靜脈血，應(yīng)用美國雅培公司 CI8200全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)性激素指標(biāo)，包括雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)。

1.3.2排卵與妊娠結(jié)局B超監(jiān)測(cè)卵泡情況：月經(jīng)第10d起若有直徑≥10mm優(yōu)勢(shì)卵泡，則動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其發(fā)育至成熟，否則給予人絨毛膜促性腺激素2000U(萬華普曼生物工程有限公司)肌內(nèi)注射，間隔24h后再次注射1次，B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育至18mm；B超顯示優(yōu)勢(shì)卵泡消失或卵泡存在不規(guī)則回聲即為排卵，統(tǒng)計(jì)排卵率。囑所有患者于治療停藥3個(gè)月后再妊娠，于治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)妊娠情況。妊娠診斷：尿妊娠試驗(yàn)陽性者診斷為生化妊娠，B超檢查提示宮內(nèi)孕囊存在原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.3.3療效評(píng)價(jià)治療后30d進(jìn)行療效評(píng)估，參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)周期、排卵正?；蛉焉?，卵巢體積、形態(tài)正常，中醫(yī)癥候消失則為治愈；②月經(jīng)周期接近正常、排卵及內(nèi)分泌指標(biāo)改善，B超顯示卵巢體積縮幅≥50%且竇卵泡數(shù)明顯減少，中醫(yī)證候顯著減輕則為顯效；③3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)來潮1次，B超顯示卵巢體積略有縮幅且竇卵泡數(shù)有所減少，中醫(yī)癥候有所改善為有效；④中醫(yī)癥候改善不明顯或者加重，B超顯示卵巢體積無變化且竇卵泡數(shù)無改善則為無效?？傆行?[(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.3.4不良反應(yīng)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、情緒改變、體重增加、性欲下降等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對(duì)照組年齡(31.2±6.1)歲(23～42歲)，病程(5.1±0.2)年(1～9年)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(19.2±0.6)kg/m2。觀察組年齡(32.0±6.1)歲(21～41歲)，病程(5.1±0.2)年(1～8年)，BMI(19.8±0.6)kg/m2。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 性激素水平比較

治療前兩組LH、FSH、E2、T無差異(P>0.05)，治療后觀察組各激素水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后性激素水平比較

2.3 妊娠結(jié)局比較

觀察組排卵率(87.5%)、妊娠率(62.5%)均高于對(duì)照組(57.5%、32.5%)(P<0.05)。

2.4 療效比較

觀察組治愈19例，顯效6例，有效9例，治療總有效率為85.0%；對(duì)照組治愈11例，顯效7例，有效7例，治療總有效率為62.5%；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)比較

不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為7.5%(胃腸道反應(yīng)1例、情緒改變1例、體重增加1例)，對(duì)照組為10.0%(胃腸道反應(yīng)1例、情緒改變1例、體重增加1例、性欲下降1例)，兩組比較無差異(P>0.05)。

3 討論

多囊卵巢綜合征合并不孕癥與性腺軸功能紊亂關(guān)系密切[2-3]。達(dá)英-35是一種短效避孕藥物，可有效抑制促性腺激素水平，使卵巢源性雄激素分泌量下降[4]；同時(shí)促進(jìn)肝臟雄性激素結(jié)合蛋白的產(chǎn)生，使雄激素活性受到抑制；還可競(jìng)爭(zhēng)靶器官上的雄激素受體，使高雄激素表現(xiàn)得到改善[5-6]；還可以抑制子宮內(nèi)膜過度增生，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，穩(wěn)定雄激素水平，促進(jìn)排卵[7]。然而實(shí)踐證實(shí)，單用達(dá)英-35雖可改善患者內(nèi)分泌水平，但停藥后性激素水平逐漸恢復(fù)，臨床療效并不理想[8]。

中醫(yī)指出PCOS合并不孕癥屬于“不孕”、“月經(jīng)稀少”等范圍，虛實(shí)夾雜，以血瘀、痰濕、脾腎兩虛為病理產(chǎn)物?！陡登嘀髋啤诽岢觯骸敖?jīng)水出諸腎”；《圣經(jīng)總錄·婦人門》提出：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒耶……腎氣虛寒，不能系胞，故令無子，痰濕、血瘀于沖任、胞宮相搏而發(fā)病”；《丹溪心法》提出：“若是肥盛婦人，稟受身……經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿溢，痰濕閉塞子宮故也”，“痰夾瘀血，遂成窠囊”。因此，在治療方面以補(bǔ)腎、祛瘀、化痰為主。

王曉靜[9]采用自擬補(bǔ)腎活血方聯(lián)合達(dá)英-35對(duì)PCOS進(jìn)行治療，患者性激素水平(LH、T)、總有效率均顯著優(yōu)于達(dá)英-35單獨(dú)用藥，表明補(bǔ)腎活血方聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS臨床療效較好。本研究治療后觀察組總有效率、性激素水平(LH、FSH、E2、T)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且排卵率、妊娠率顯著高于對(duì)照組，未增加不良反應(yīng)發(fā)生，說明中西結(jié)合治療方案在PCOS治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究自擬補(bǔ)腎化瘀湯中仙靈脾、杜仲具有滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)腎壯陽、壯腰膝的效果；蒼術(shù)可燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、理氣化痰，丹參、澤蘭、桃仁可活血祛瘀、行水消腫；紅花可活血通經(jīng)、散瘀止痛，當(dāng)歸則可補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；法半夏能夠燥濕化痰；茯苓具有健脾利水滲濕；甘草則可融合諸藥，共奏補(bǔ)腎化瘀之效。補(bǔ)腎化瘀湯聯(lián)合達(dá)英-35互為協(xié)同，調(diào)整內(nèi)分泌和代謝功能，改善妊娠結(jié)局[10]。

綜上所述，將自擬方劑補(bǔ)腎化瘀湯與達(dá)英-35結(jié)合治療PCOS合并不孕癥，可更好地改善患者性激素水平和妊娠結(jié)局，值得臨床應(yīng)用。