易星 袁曉華 白林 叢培芳 王媛 李麗 蔡紅軍 張小霞 張潔燁 鮑琳 甄曉峰 張劍 成寧 陳陽 郭曉婕 王慧 付竹筠 楊培 王振興 冼志蓮 王林 邱艷

病毒感染的康復者血漿輸注治療，在突發(fā)傳染病等尚未證實有明確藥物時，作為一種針對患者被動免疫的過繼免疫治療手段，是一種積極的輔佐治療。其療效早在20世紀初就已在人類病毒感染性疾病的治療實踐中得到驗證，具有相對安全、副作用低的優(yōu)點[1]。在新冠疫情暴發(fā)初期，新冠康復者血漿被用于患者的醫(yī)療救助。國家衛(wèi)生健康委員會在《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第6～9版）中明確指出將“新冠血漿治療”用于新冠肺炎重癥患者救治，同時根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳和中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局發(fā)布的《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案》中規(guī)定，由省級衛(wèi)生健康行政部門制定血漿采集、制備工作的相關(guān)要求。為總結(jié)2020年新冠疫情以來，采供血機構(gòu)開展新冠康復者血漿采集工作的經(jīng)驗，提高輸血行業(yè)應(yīng)急反應(yīng)能力，為國家在應(yīng)對突發(fā)傳染性疾病方面提供參考，中國輸血協(xié)會管理工作委員會和執(zhí)業(yè)比對工作組[2]開展新冠康復者恢復期血漿（COVID-19 convalescent plasma，CCP）（以下簡稱新冠血漿）采集及相關(guān)工作的問卷調(diào)查。本文將問卷中采集制備供應(yīng)與質(zhì)量控制相關(guān)的內(nèi)容進行描述、匯總，分析新冠血漿采集制作概況，反思并討論恢復期血漿采集的實踐經(jīng)驗。

資料與方法

1 調(diào)研方法 本次研究采用問卷調(diào)查的方式，前期通過電話、郵件等方式摸底調(diào)查大陸采供血機構(gòu)執(zhí)業(yè)比對工作組（簡稱比對組）72家成員單位開展新冠肺炎康復者恢復期血漿（簡稱新冠血漿）采集工作的相關(guān)情況，其中有61家開展相關(guān)工作（占比84.72%）。征詢這61家單位是否愿意參加相關(guān)經(jīng)驗的分享，有45家表示了參加意愿（占73.77%）。向有意向參與的45家國內(nèi)采供血機構(gòu)發(fā)放電子問卷調(diào)查表。

2 問卷調(diào)查表 其內(nèi)容圍繞新冠血漿采集、檢測、制備、供應(yīng)與質(zhì)量控制等5個環(huán)節(jié)展開，共提出13個方面問題，含62個選項，具體包括：（1）新冠血漿采集：涉及采集設(shè)施場所、采集方式和采集數(shù)量3個方面13個選項；（2）新冠血漿檢測：涉及血站常規(guī)檢測項目報告發(fā)放模式、新增檢測項目和新冠病毒IgM或IgG抗體檢測方法3個問題14個選項；（3）新冠血漿加工制備：涉及加工制備和血漿標識2個問題11個選項；（4）新冠血漿質(zhì)量控制：涉及質(zhì)量控制標準、儲存和不合格血漿處置3個問題15個選項；（5）新冠血漿臨床供應(yīng)：涉及發(fā)放和血漿調(diào)劑2個問題9個選項。收集新冠暴發(fā)以來至2021年3月的信息。

3 問卷調(diào)查表的質(zhì)量控制 參考文獻[3]設(shè)計問卷，問卷以電子郵件形式發(fā)放。各采供血機構(gòu)根據(jù)各自實際工作開展情況，自愿選擇填寫問卷調(diào)查的全部或部分問題，并保證所提供的數(shù)據(jù)真實有效。各單位名稱采用字母加數(shù)字的方式匿名編碼。對收回的問卷進行整理，剔除無效問卷，對有效問卷數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計，統(tǒng)計方法均采用構(gòu)成比進行分析。

結(jié) 果

1 問卷情況 共發(fā)放45份問卷，收回42份，回收率93.33%。其中4份問卷因未開展采集，僅編制了應(yīng)急采集方案，未填寫有效信息。38份問卷中問題完成率75%以上的35份，38份問卷調(diào)查內(nèi)容可用。

2 新冠血漿的采集 36家采供血機構(gòu)分享了開展新冠血漿采集的相關(guān)設(shè)施的情況，主要以已有獻血屋或臨時設(shè)置設(shè)施地點為主，各有13家；較少采用流動采血車和固定采血車（詳見圖1）。

圖1 新冠血漿采集設(shè)施（單位：家）

35家采供血機構(gòu)提供采集方式信息，全部選擇血液單采機方式采集新冠血漿。其中16家機構(gòu)提供所用設(shè)備的型號，共涉及到美國血液技術(shù)公司MCS+、泰爾茂TRIMA、南格爾、重慶三大和陜西正源5種機器型號。

血液中心和中心血站各有15家提供新冠血漿采集量。30家采供血單位共采集新冠血漿1 359.8單位（Unit，U），200 mL血漿為一個U，其中A型407.9 U，B型425.4 U，O型336.5 U，AB型190 U（詳見圖2）；采集量達100 U以上的有4家，均為血液中心，其中最多的一家采集了523.5 U，多家采血機構(gòu)僅做了準備工作，并未進行實際的采集行為，有采集工作的機構(gòu)的具體采集量分布見圖3。ABO血型比例依次為A∶B∶O∶AB=2.2∶2.2∶1.8∶1，未見明顯差異。

圖2 采集的新冠血漿血型分布情況

圖3 30家采供血機構(gòu)的新冠血漿采集量

3 新冠血漿的檢測 有34家采供血機構(gòu)提供了新冠血漿檢測的模式。血站常規(guī)檢測項目實施模式采用最多的是單獨檢測并且單獨發(fā)放檢測報告的模式（占比41.18%）。除血站常規(guī)檢測項目以外，25家機構(gòu)明確選擇增加檢測項目（包括委托檢測），7家機構(gòu)選擇其他（因委托檢測項目不詳）。其中選擇同時進行新冠病毒IgM抗體、IgG抗體和新冠核酸檢測的占比最高（56.00%）。22家機構(gòu)明確提供了新冠病毒IgM或IgG抗體的檢測方法，其中選擇化學發(fā)光法占比最高，為45.45%，詳見表1。

表1 新冠血漿檢測情況匯總

4 新冠血漿的加工制備和標識 有37家采供血機構(gòu)提供對采集后新冠血漿進行加工制備的相關(guān)信息。大部分機構(gòu)采用一種成分加工方法，最多同時采用3種加工方法。其中30家血站對采集新冠血漿進行了速凍冰凍處理，有11家機構(gòu)在冰凍前進行了病原體滅活，3家機構(gòu)在速凍前進行了白細胞濾除，1家機構(gòu)采用了輻照，2家機構(gòu)還勾選了“其他”情況，詳見表2。所有機構(gòu)均明確標識為“新冠康復者恢復期血漿”。

表2 新冠血漿加工制備情況

5 新冠血漿的質(zhì)量控制

5.1 抗體檢測采納的質(zhì)控標準：有34家采供血機構(gòu)提供了采集新冠血漿的質(zhì)量控制信息。32家機構(gòu)將外觀和容量作為新冠血漿質(zhì)量控制標準的內(nèi)容，部分采供血機構(gòu)的新冠血漿質(zhì)控標準中包含了新冠病毒血清/血漿IgG抗體定性及定量水平。IgG抗體定性檢測呈反應(yīng)性且160倍稀釋后仍為陽性反應(yīng)（簡稱抗體-160）的機構(gòu)為13家、新冠病毒血清/血漿總抗體定性檢測呈反應(yīng)性且320倍稀釋后為陽性反應(yīng)（簡稱抗體-320）的機構(gòu)為6家，而對女性捐獻血漿者采用HNA及HLA抗體陰性的機構(gòu)僅為1家。

5.2 新冠血漿儲存和不合格血漿的處置：新冠血漿主要由采供血機構(gòu)劃定專門區(qū)域儲存。有效數(shù)據(jù)33份，占78.57%。新冠血漿儲存和不合格血漿的處置情況問卷共有五個選項，“1”：檢測不合格的血漿與正常獻血來源的血漿處置方式一樣；“2”： 破損后的血漿按照有感染性污染物泄露的消毒程序執(zhí)行； “3”：質(zhì)量檢測不合格的血漿與檢測不合格的處置方式一致；“4”： 有專用的記錄表單記錄處置后血漿的去向，具有可追溯性；“5”：其他。

檢測不合格的血漿與正常獻血來源的血漿處置方式一樣的有15家，破損后的血漿按照有感染性污染物泄露的消毒程序執(zhí)行的有12家，選擇質(zhì)量檢測不合格的血漿與檢測不合格的處置方式一致的有10家，選擇有專用的記錄表單記錄處置后血漿的去向，具有可追溯性的有17家，選擇其他的有9家。具體見表3。

表3 新冠血漿儲存和不合格血漿的處置情況

6 新冠血漿的臨床供應(yīng) 33家采供血機構(gòu)提供了新冠血漿的發(fā)放和調(diào)劑信息。新冠血漿均由上級衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)一調(diào)配，部分血站需要血站負責人審批同意的有11家（33.33%），新冠血漿獨立包裝，不與其他血液共用同一運輸箱的有27家（81.82%），血漿運輸箱體標注“新冠康復者恢復期血漿”的有24家（72.73%）。新冠血漿的調(diào)劑情況見表4，其中兼顧本行政區(qū)域內(nèi)和跨省市調(diào)劑比例最高，接近一半，而僅行政區(qū)域內(nèi)調(diào)劑和僅跨省市調(diào)劑占比接近。其中8家采供血機構(gòu)共調(diào)劑新冠血漿306 U（包括調(diào)入和調(diào)出），調(diào)劑血漿的運輸方式為冷鏈運輸，部分機構(gòu)有專人專車運輸或?qū)Ｈ顺俗w機攜帶運輸。

表4 新冠血漿供應(yīng)調(diào)劑范圍

討 論

新冠血漿在新冠肺炎無特效藥、無疫苗時期被選擇用于臨床救治，曾被報道為“最特異、最有效”的治療方法[4]，新冠血漿的采集制備臨床供應(yīng)和質(zhì)量控制，無疑是治療有效性和安全性的決定因素。本研究結(jié)果將為今后新發(fā)傳染病恢復期血漿的保障供應(yīng)提供實踐經(jīng)驗。

1 新冠血漿的采集 在我國直接用于臨床患者的CCP基本上由采供血機構(gòu)供應(yīng)完成，暫未見單采血漿站采集CCP的報道，這與我們研究實施過程中收集到的信息一致。本次參與調(diào)查的機構(gòu)的采集設(shè)施主要以獻血屋或臨時設(shè)置設(shè)施地點為主，較少采用流動采血車和固定采血車。說明固定采血設(shè)施可以更好滿足全過程對消殺、護理的較高相關(guān)要求，利于設(shè)置布局合理安全的工作區(qū)域，保護獻血者隱私。當然，設(shè)施的選擇還要考慮獻血者的可及性和機構(gòu)自身不同采集工作流程和保密政策等直接因素。

本研究顯示，在嚴格遵守我國相應(yīng)法規(guī)的前提下，CCP的采集工作不需要另設(shè)機構(gòu)和采集設(shè)備即可完成采集。盡管使用的5種血液單采機設(shè)備來自國內(nèi)外不同廠家，工作原理和操作存在差異，但都能實現(xiàn)有效的CCP采集功能。說明血站具有多功能的血液單采機在公共衛(wèi)生應(yīng)急情況下，具備可以完成非常規(guī)單采成分血的潛能。但采集效率是否存在差異，還待進一步研究，探討采集標準化也是值得未來研究的問題。

受新冠大流行影響，全球血液采集量均有不同程度下降[5]，加之國內(nèi)新冠患者數(shù)量有限，因此，CCP獲取來源極窄。結(jié)果也表明各機構(gòu)的采集量普遍有限，但不存在偏型的現(xiàn)象，間接說明新冠感染與ABO血型不相關(guān)。

2 新冠血漿的檢測 所有機構(gòu)除了對采集的CCP進行艾滋、梅毒、乙肝、丙肝等血液篩查常規(guī)項目的檢測。為進一步保證疫情防控的安全性，還根據(jù)自身能力選擇新冠病毒核酸和IgM抗體檢測；為確定CCP中是否存在有治療作用的中和抗體，選擇IgG抗體檢測；為避免輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，對女性血漿進行人類粒細胞抗原（HNA）抗體和人類白細胞抗原（HLA）抗體篩查[6]。但無論檢測方法和檢測標準均呈現(xiàn)異質(zhì)性的現(xiàn)象，如SARS-CoV-2中和抗體效價與抗體檢測具有相關(guān)性，而不同方法測出的中和抗體效價有所不同，不同國家和組織的抗體效價檢驗標準也不統(tǒng)一。為此，WHO建立了第一個SARS-CoV-2抗體國際標準，推薦使用國際單位校準檢測方法，減少判讀新冠血漿中和抗體效價的差異，為評估臨床治療效果的可比性打下基礎(chǔ)。因此，我國有必要建立CCP檢測的標準化體系，并實現(xiàn)與國際的接軌[7]。

3 新冠血漿的加工制備 目前采供血機構(gòu)一般提供全血、紅細胞、血小板和血漿等幾大類產(chǎn)品。調(diào)查結(jié)果顯示，除極個別不采用速凍加工液體血漿，多數(shù)采供血機構(gòu)對采集的CCP進行了不同的加工制備處理。包括血漿病原體滅活、輻照、濾除白細胞和-30℃速凍等加工處理，甚至疊加3種處理方式。-30℃速凍可以保證血漿中Ⅷ因子的活性，亞甲藍光化學法可以有效滅活包括新冠病毒在內(nèi)的許多病原體，進一步消除感染風險。有研究發(fā)現(xiàn)對新冠IgG抗體滴度無明顯影響[8]，鄭雪也有相似的研究，但其發(fā)現(xiàn)在病毒滅活和熱滅活后出現(xiàn)明顯的抗體滴度下降，而其他CCP的研究并無此類情況，研究者推斷這可能與CCP抗體滴度低有關(guān)。各種加工處理對新冠血漿的影響，以及最適宜的加工方式值得進一步研究[9]，以保證為臨床提供安全有效標準統(tǒng)一的新冠血漿產(chǎn)品。

4 新冠血漿的質(zhì)量控制 血液產(chǎn)品的質(zhì)量控制一直是保障血液安全的重中之重[10]，CCP作為一種新的成分血，其質(zhì)量控制尤其重要。研究發(fā)現(xiàn)新冠抗體的檢測標準尚未完全統(tǒng)一?！缎鹿诜窝卓祻驼呋謴推谘獫{臨床治療方案（試行第二版）》在試行第一版的基礎(chǔ)之上，對于新冠病毒抗體滴度的要求進行了相應(yīng)的修改，對IgM抗體是否呈反應(yīng)性不再做要求，同時也增加了總抗體滴度的標準， 要求IgG抗體滴度大于160或總抗體滴度大于320。有研究表示并非所有捐獻者都符合以上標準[11]，而有研究顯示輸注滴度 1∶1 000以上的CCP治療，可以減少老年新冠肺炎患者發(fā)展為重癥病例的風險[12]。因此在CCP供不應(yīng)求的情況下，若因抗體滴度過低報廢血漿不切合實際，也未收到相關(guān)報告，新冠血漿的質(zhì)量要求尚需臨床研究結(jié)果的支持。

目前未見對新冠血漿終產(chǎn)品進行質(zhì)量控制抽檢的文獻報道，可能由于相關(guān)的研究還未形成系統(tǒng)性的研究成果。因CCP太過稀缺，供不應(yīng)求，對CCP的破壞性抽檢執(zhí)行比較困難，加上采集制備無法形成規(guī)模，過程有差異，同類比較沒有參考價值。加之CCP的使用者一般是危重癥患者，建議在起病2周內(nèi)治療，對血漿輸注需求急切，因此，對CCP進行質(zhì)控缺乏可操作性。這些都提示，對這類稀缺血液制劑的質(zhì)量控制的方法值得探討，質(zhì)量控制更應(yīng)該關(guān)注過程控制和標準的遵從，特別是可追溯性的完整記錄。

5 新冠血漿的供應(yīng) 新冠疫情早期即有醫(yī)療機構(gòu)開展CCP采集和臨床應(yīng)用工作。研究稱CCP可提高COVID-19患者SARS-CoV-2轉(zhuǎn)陰率，降低輕型新冠患者病情進展率，而并未降低患者死亡率、臨床癥狀改善率、縮短病程的潛在療效，且安全可靠[13]。由此臨床對新冠血漿的需求導致供不應(yīng)求成為新冠暴發(fā)早期的特征，我們的研究也同樣顯示新冠血漿的供應(yīng)局限性，調(diào)劑是保障有效供應(yīng)的重要手段之一。

CCP的療效也有不同研究結(jié)果，LI等人的研究顯示重癥新冠患者接受新冠血漿治療后并未縮短病患的康復期[14]；JANIAUD等根據(jù)11 782名患者RCT試驗，認為CCP與安慰劑在減少全因死亡率上沒有差異[15]。根據(jù)實時系統(tǒng)性綜述和薈萃分析認為CCP有治療效力，輸注CCP的患者比對照人群的死亡率更低，建議在新冠患者中盡早輸注高滴度CCP以降低患者的死亡風險[16]，目前美國血庫協(xié)會[17]和巴西[18]都強調(diào)CCP在早期救治中的重要地位。針對CCP治療新冠的療效已有數(shù)據(jù)出爐，美國霍普金斯公共衛(wèi)生學院的研究人員追蹤了美國新冠大流行首年約50萬患者使用CCP情況，發(fā)現(xiàn)CCP的使用同住院率、死亡率呈強負相關(guān)。排除新冠病毒變異株和患者年齡這些影響死亡率的因素，CASADEVALL等認為取消對CCP的使用可能引起2020年11月中期到次年1月間約29 000患者的非必要死亡[19]。

隨著新冠治療方式呈現(xiàn)多樣化趨勢，盡管CCP制備工藝相對簡單，費用較低，安全性較高[20]，但CCP的供應(yīng)遠不如有效安全經(jīng)濟的抗病毒藥物和有效疫苗的可及性好。因此，目前CCP的應(yīng)用無論從來源還是臨床應(yīng)用都存在一定局限性，應(yīng)該充分考慮CCP的可及性和有效性，遵照相關(guān)指南為患者提供CCP救治選項。隨著疫苗和特效藥的上市，供應(yīng)使用CCP前應(yīng)充分評估患者輸注CCP的必要性。

綜上，CCP的采集供應(yīng)過程都面臨諸多挑戰(zhàn)，而其療效還值得商榷。本文以我國多家采供血機構(gòu)為整體開展問卷調(diào)查，對CCP采集制備供應(yīng)等多流程進行梳理，具有一定的現(xiàn)實指導意義。研究發(fā)現(xiàn)雖然CCP生產(chǎn)的全流程還存在科學性、供應(yīng)保障等相關(guān)問題，但CCP的成功供應(yīng)臨床，無疑對新發(fā)傳染性疾病的應(yīng)急防控提供了寶貴的經(jīng)驗[21]。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突