中國(guó)輸血協(xié)會(huì)人類組織抗原專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)輸血協(xié)會(huì)免疫血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)

血小板表面具有復(fù)雜的抗原，包括血小板特異性抗原（human platelet antigen，HPA）以及與其他組織或細(xì)胞所共有的抗原，如ABO血型抗原、人類白細(xì)胞抗原（ human leukocyte antigen，HLA）和GPⅣ/CD36抗原等。妊娠、輸血、器官移植等均可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體，包括HLA抗體、HPA抗體和CD36抗體等[1]。血小板輸注常用于預(yù)防和治療因血小板減少、血小板功能缺陷等原因而導(dǎo)致的出血，已成為各種血液病及腫瘤患者放、化療及移植患者的有效支持療法[1-2]。而血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）是多次輸血患者的常見問題，其中免疫因素相關(guān)的PTR（immune platelet transfusion refractoriness，IPTR）是臨床比較棘手的問題之一，占PTR的20%～30%[3-6]，越來越受到臨床相關(guān)科室的重視。分析判斷PTR的原因，開展針對(duì)性檢測(cè)，并提供治療策略具有重要的臨床意義。

目前IPTR的診療涉及多學(xué)科，且標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏規(guī)范等問題較為突出。國(guó)內(nèi)外血小板輸注指南與專家共識(shí)數(shù)量十分有限[1，7-12]， 2017年英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的《血小板輸注指南》[7]對(duì)PTR給出了相關(guān)建議。我國(guó)于2020年發(fā)布的《血小板抗體檢測(cè)專家共識(shí)》[1]、2021年發(fā)布的《血小板配型及相容性輸注的專家共識(shí)》[11]及2022年1月發(fā)布的《輸血相容性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》[12]對(duì)PTR的定義相關(guān)抗體及檢測(cè)方法、血小板配型及方法等給出了基本要求，但基于多學(xué)科循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的IPTR檢測(cè)路徑和應(yīng)用規(guī)范仍有待完善。因此，我們參考相關(guān)指南和有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì)，就IPTR的判定及輸注治療進(jìn)行討論并形成此共識(shí)。

1 IPTR的定義、原因和機(jī)制

1.1 PTR和IPTR的定義

1.1.1 PTR定義：指患者連續(xù)兩次ABO血型相合的足量新鮮血小板輸注后，未達(dá)到預(yù)期效果，表現(xiàn)為臨床癥狀未改善和/或者血小板計(jì)數(shù)未達(dá)到預(yù)期值[13-15]?？煞譃榉敲庖咝暂斪o效和IPTR。

1.1.2 IPTR定義：由免疫性抗體介導(dǎo)產(chǎn)生的血小板輸注無效。通?？蓹z出HLA抗體、HPA抗體、CD36抗體、血小板自身抗體和藥物相關(guān)的血小板抗體等。

1.2 IPTR的原因：PTR的原因可分為非免疫性和免疫性（見表1）[13]，免疫性因素中最常見的原因?yàn)镠LA-Ⅰ類抗體[16-17]。部分輸注無效患者有時(shí)難以區(qū)分究竟是免疫性還是非免疫性因素引起，一般以輸注后10 min～1 h內(nèi)校準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)增加值（corrected count increment，CCI）來反映免疫性因素引起的IPTR，而20 h～24 h的CCI值來評(píng)價(jià)非免疫因素導(dǎo)致的PTR[13]。

表1 血小板輸注無效主要原因

一旦確診存在PTR，首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估和治療潛在的非免疫因素。完整的病史和體格檢查分析可以確定非免疫因素導(dǎo)致的PTR，并通過積極對(duì)癥治療而改善輸注效果。

1.3 IPTR的病理機(jī)制：IPTR的產(chǎn)生主要是抗體引起的，涉及的抗體中最常見為HLA抗體[16-18]。受到外源HLA抗原刺激的個(gè)體可發(fā)生同種異體免疫，其發(fā)生概率和HLA抗體的持續(xù)時(shí)間與受者的免疫狀態(tài)有關(guān)。多次輸血是HLA抗體產(chǎn)生的重要原因之一，其致敏的風(fēng)險(xiǎn)為23%[19]。輸注血液中含有的白細(xì)胞是輸血相關(guān)HLA致敏的主要因素[7，17]，此外，器官移植以及造血干細(xì)胞移植也是HLA抗體產(chǎn)生的原因。血小板只表達(dá)HLA-Ⅰ類分子，主要是HLA-A和HLA-B，HLA-C抗體不是導(dǎo)致免疫性IPTR的主要原因[20]。HLA抗體可通過FcγRⅡa依賴的信號(hào)途徑直接活化血小板，或者通過激活補(bǔ)體途徑形成膜攻擊復(fù)合物活化血小板，導(dǎo)致血小板在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中被快速清除[21]，從而引起發(fā)生IPTR。

反復(fù)多次輸注血小板患者，HPA抗原引起的同種異體免疫發(fā)生率約為2%～8%。HPA抗體和HLA抗體常同時(shí)存在[17，22]，但在較少情形下HPA抗體也可單獨(dú)出現(xiàn)。Ⅰ型CD36抗原缺失者經(jīng)免疫刺激后可產(chǎn)生抗CD36抗體[23]，而抗CD36抗體可引起IPTR。中國(guó)人群CD36缺失比例為1.8%～4.13%[24]，CD36抗體引起的IPTR值得關(guān)注，但應(yīng)注意到國(guó)內(nèi)不同地區(qū)缺失比例存在差異。

藥物依賴性血小板抗體（drug-dependent platelet antibodies，DDPAs）可引起不同程度的血小板減少癥，導(dǎo)致IPTR[25-26]。常見的藥物包括肝素、奎寧、磺胺類藥物、萬古霉素、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等[27-28]。對(duì)于發(fā)生PTR的患者，不能用患者病情或血小板抗原免疫等原因解釋的情況下，可考慮存在使用藥物產(chǎn)生DDPAs的可能[25-29]。

抗體以外的因素引起血小板減少也值得注意，在體外模型中CD8+T細(xì)胞能夠介導(dǎo)不依賴抗體的血小板清除。多發(fā)性硬化癥患者外周血CD8+記憶性T細(xì)胞亞群效應(yīng)細(xì)胞因子的表達(dá)及其與病情嚴(yán)重程度呈相關(guān)性[30]。

2 IPTR的判斷及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

2.1 IPTR的判斷：臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在活動(dòng)性出血，包括皮膚黏膜出血或血尿、黑便等內(nèi)臟出血，且血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)明顯降低的情況下，在連續(xù)兩次輸注ABO血型相合新鮮血小板（3 d內(nèi)）后，出血癥狀無明顯改善、1 h或者24 h輸注后增加值（posttransfusion increment，PI）＜10×109/L，臨床醫(yī)師均應(yīng)懷疑發(fā)生PTR可能。隨后應(yīng)分析輸血后血小板計(jì)數(shù)的增量，即血小板輸注后10 min～1 h內(nèi)和20 h～24 h的CCI來確認(rèn)PTR發(fā)生情況，10 min～1 h內(nèi)CCI＜7.5×109/L或者20 h～24 h CCI＜4.5×109/L提示輸注無效[13，15]。CCI=PI×體表面積/血小板輸注量×100%，其中體表面積單位為m2。

一旦確診PTR，首先應(yīng)分析是非免疫性因素還是免疫性因素導(dǎo)致的PTR。非免疫性PTR常見原因見表1，此外血小板質(zhì)量差或儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)等可導(dǎo)致血小板過多損耗[3]。對(duì)于多胎妊娠婦女、有輸血史或移植史的患者，特別是對(duì)于輸血后10 min～1 h CCI值低的患者[31]，要考慮到IPTR的可能，需要進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)抗體、抗原和基因分型檢測(cè)，以明確診斷。

2.2 IPTR的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

2.2.1 檢測(cè)對(duì)象：懷疑或確診為IPTR、多次輸注血小板、有孕產(chǎn)史和輸血史、接受過移植、需要長(zhǎng)期輸注血小板等的患者。

2.2.2 標(biāo)本采集：患者標(biāo)本應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，無溶血、脂血和黃疸等。血小板抗原檢測(cè)和基因分型采用枸櫞酸、EDTA抗凝全血；血小板抗體檢測(cè)采用凝固全血或EDTA抗凝全血；血小板配型實(shí)驗(yàn)采用血清或EDTA抗凝全血。

2.2.3 檢測(cè)流程：對(duì)患者的標(biāo)本進(jìn)行血小板抗原、抗體檢測(cè)及血小板配型試驗(yàn)，IPTR檢測(cè)流程見圖1。

圖1 IPTR的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流程圖

2.2.4 檢測(cè)方法：血小板抗原檢測(cè)方法（見表2）和血小板抗體檢測(cè)方法（見表3）有多種，表內(nèi)僅羅列了部分檢測(cè)方法，實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)檢測(cè)要求和實(shí)驗(yàn)室情況選擇合適的方法。

表2 血小板抗原檢測(cè)方法

表3 血小板抗體檢測(cè)方法

3 IPTR的預(yù)防和配合性輸注

3.1 IPTR的預(yù)防

3.1.1 相容性血小板輸注：對(duì)于需要長(zhǎng)期輸注血小板的患者（白血病、再生障礙性貧血、腫瘤患者等），預(yù)防性選擇配合性輸注，可降低免疫刺激風(fēng)險(xiǎn)[11，32]。具體參照《血小板配型及相容性輸注的專家共識(shí)》[11]，通過采用合適的血小板配型策略，選擇相容性血小板輸注。

3.1.2 使用去白細(xì)胞血小板：去白細(xì)胞的血小板能有效防止初次同種免疫，減少HLA抗體的產(chǎn)生，使IPTR下降3%～13%[33]。

3.2 IPTR的配合性輸注：發(fā)生IPTR后，應(yīng)根據(jù)檢出抗體情況選擇相應(yīng)的血小板進(jìn)行配合性輸注[34]。2017年英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的《血小板輸注指南》指出，若是HLA-Ⅰ抗體所致IPTR，應(yīng)輸注HLA-Ⅰ配合的血小板；若是HPA或CD36抗體所致IPTR，則應(yīng)輸注經(jīng)HPA或CD36配合的血小板[7]。

3.2.1 HLA抗體引起的IPTR

3.2.1.1 血清學(xué)交叉配型：對(duì)IPTR患者輸注血小板前進(jìn)行血小板血清學(xué)交叉配型，選擇交叉配型相容的血小板輸注是最快速的方式。血清學(xué)交叉配型可參見《血小板配型及相容性輸注的專家共識(shí)》[11]。

3.2.1.2 基因型配型：檢測(cè)供受者HLA基因型，可實(shí)現(xiàn)HLA等位基因水平匹配、抗原水平匹配（HLA antigen-matched，HSM）或表位水平匹配（HLA epitope-matched，HEM），從而提供相容性血小板輸注，同時(shí)可減少后續(xù)發(fā)生同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)。HEM可利用預(yù)測(cè)HLA等位基因結(jié)構(gòu)域內(nèi)表位的軟件[35]或通過HLA Matchmaker軟件（http：//www.hlamatchmaker.net）來識(shí)別抗原表位進(jìn)行配合[36]。HEM和HSM方式配合血小板的輸注效果無差異[37]。

（1）等位基因水平配合：患者、供者HLA等位基因型完全一致。

（2）抗原水平配合：采用HLA抗原交叉反應(yīng)組原則，選擇抗原相同或者允許錯(cuò)配的供者血小板。

（3）表位水平配合：按照患者、供者HLA抗原表位情況，選擇表位相同或者錯(cuò)配數(shù)量低的供者血小板。

（4）規(guī)避抗體對(duì)應(yīng)抗原配型：已產(chǎn)生HLA抗體的患者，可采用HLA抗體特異性規(guī)避配合的血小板輸注，即通過選擇患者HLA抗體靶向抗原陰性的血小板輸注。關(guān)于需要規(guī)避的HLA抗體強(qiáng)度尚無統(tǒng)一的意見，但臨床致病性HLA抗體平均熒光強(qiáng)度的閾值通常定為≥3 000（Luminex方法）[17]。

3.2.2 HPA或者CD36抗體引起的IPTR：當(dāng)HLA配合性輸注仍無效時(shí)，應(yīng)檢測(cè)HPA或者CD36抗體。若存在HPA、CD36抗體，則使用規(guī)避抗體對(duì)應(yīng)抗原配型原則，選擇抗體對(duì)應(yīng)血小板抗原表型陰性的獻(xiàn)血者。

3.3 IPTR患者血小板輸注效果監(jiān)測(cè)：輸注后PI、血小板恢復(fù)百分率、CCI值和臨床癥狀改善情況是血小板輸注療效的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。IPTR患者在進(jìn)行血小板配合性輸注后，應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，積極尋找原因，及時(shí)持續(xù)更新輸注策略。

3.4 IPTR的其他處理方式

3.4.1 血小板持續(xù)滴注：當(dāng)IPTR患者沒有HLA、HPA、CD36相容的血小板供者或在持續(xù)出血的情況下，可以低劑量持續(xù)輸注ABO相容單采血小板，從而有效地治療和預(yù)防血小板減少患者的出血。

3.4.2 選擇HLA-Ⅰ類抗原低表達(dá)血小板或酸處理血小板：有些HLA-Ⅰ類抗原在血小板上低表達(dá)或許是血小板相容性配合的一種方式，而酸處理可以去除或者降低血小板上的HLA抗原[38-39]。

3.4.3 血小板體內(nèi)吸收抗體策略：血小板表達(dá)HLA抗原，可通過使用含相應(yīng)HLA抗原的血小板吸收患者血清或血漿中的HLA抗體。

3.4.4 補(bǔ)體抑制劑治療：補(bǔ)體抑制劑依庫麗珠單抗（Eculizumab）可用于治療嚴(yán)重血小板減少的IPTR患者，對(duì)輸注的血小板起到保護(hù)作用，從而達(dá)到血小板輸注的療效[40]。

4 結(jié)語

血小板輸注是用來預(yù)防或治療血小板數(shù)量減少或功能異常引起的出血或出血傾向而采用的重要臨床治療措施。本共識(shí)針對(duì)IPTR指征的把握、檢測(cè)方法、輸注無效的處理，是綜合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及臨床實(shí)踐體會(huì)并參照國(guó)內(nèi)外血小板輸注相關(guān)指南形成的，目的在于使患者獲得最大的臨床收益。但目前仍缺乏高水平的前瞻性臨床研究等多學(xué)科循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，未來仍需更深入的研究證實(shí)。

利益沖突 本共識(shí)的制訂過程中無相關(guān)利益沖突

本共識(shí)專家委員會(huì)由全國(guó)各地70名輸血醫(yī)學(xué)和血液病學(xué)專家組成，專家名單如下（并列共識(shí)第一作者，以姓氏筆劃為序）：馬玲（江蘇省血液中心）、馬曉莉（河南省紅十字血液中心）、王華（山西省血液中心）、王芳（重慶市血液中心）、王超（安徽省血液中心）、毛偉（重慶市血液中心）、卞茂紅（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、尹文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、鄧志輝（深圳市血液中心）、葉欣（廣州血液中心）、呂蓉（安徽省血液中心）、朱發(fā)明（浙江省血液中心）、朱傳福（山東省血液中心）、朱自嚴(yán)（上海市血液中心）、朱遠(yuǎn)雁（武漢血液中心）、向艷麗（恩施州中心血站）、劉會(huì)蘭（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉偉（天津市第一中心醫(yī)院）、劉湘（北京博奧醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所）、劉燕明（北京醫(yī)院）、齊珺（陜西省血液中心）、安仕萍（天津市血液中心）、許先國(guó)（浙江省血液中心）、孫愛農(nóng)（中山市中心血站）、蘇品璨（云南昆明血液中心）、蘇蔓（河北省血液中心）、李代紅（天津市第一中心醫(yī)院）、李冬妹（北京市紅十字血液中心）、李偉（北京市紅十字血液中心）、李麗蘭（南寧中心血站）、李彤彤（天津市血液中心）、李國(guó)英（甘肅省紅十字血液中心）、李劍平（遼寧省血液中心）、李曉豐（遼寧省血液中心）、李翠瑩（空軍特色醫(yī)學(xué)中心）、楊穎（上海市血液中心）、步曉筠（寧夏血液中心）、何軍（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇省血液研究所）、狄赟（鄂爾多斯市中心血站）、鄒彬彬（長(zhǎng)沙血液中心）、沈鋼（武漢血液中心）、沈捷（江蘇省人民醫(yī)院）、張立群（北京醫(yī)院）、張軍（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、張志欣（北京市紅十字血液中心）、張伯偉（河南省紅十字血液中心）、張德梅（山西省血液中心）、陳麟鳳（北京世紀(jì)壇醫(yī)院）、邵超鵬（深圳市第二人民醫(yī)院）、苗天紅（北京市紅十字血液中心）、和艷敏（浙江省血液中心）、周世航（大連市血液中心）、周建華（湖州市中心血站）、賀云蕾（寧波市中心血站）、徐華（陜西省血液中心）、徐筠娉（深圳市血液中心）、徐群（山東省血液中心）、郭偉鵬（烏魯木齊市血液中心）、唐宗生（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院）、唐秋萍（海南省血液中心）、姬慧敏（北京醫(yī)院）、崔大偉（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、梁爽（深圳市血液中心）、韓斌（青島市中心血站）、駱群（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、焦立新（吉林省血液中心）、謝毓濱（長(zhǎng)沙血液中心）、蔡俊超（蘇州才博醫(yī)學(xué)研究所）、蔡劍平（北京醫(yī)院）、潘健（《臨床輸血與檢驗(yàn)》雜志編輯部）