卞學(xué)莉，王君俏，王靜

認知障礙又稱為認知癥、失智癥、老年癡呆，是導(dǎo)致認知功能減退的一類進行性疾病。隨著疾病發(fā)展，患者逐漸喪失獨立生活能力，并可出現(xiàn)妄想、幻覺、拒絕照護、攻擊性語言與行為等精神行為癥狀(Beha-vioral and Psychological Symptom of Dementia，BPSD)，甚至入住精神病院。正確的照護可減少精神行為癥狀發(fā)生[1-2]，延緩認知障礙發(fā)展[3]。臨床照護實踐指南指出，認知障礙照護應(yīng)促進和維持患者保持身體功能和社會角色的獨立性，最大化地讓患者參與日常生活活動[4]。目前我國護理員總體能力偏低，研究顯示，對護理員進行認知障礙照護能力培訓(xùn)，不僅可提升患者生活質(zhì)量，也可減輕護理員自身的工作壓力[5]。但目前對承擔(dān)認知障礙照護的護理員應(yīng)具備哪些技能沒有可參考的標準，這在一定程度上影響相關(guān)培訓(xùn)項目的質(zhì)量，因此，有必要建立護理員認知障礙照護的核心技能指標體系。本研究于2021年1～4月通過2輪Delphi專家函詢確定護理員認知障礙照護核心技能指標體系，為認知障礙照護培訓(xùn)項目設(shè)計和護理員能力評價提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)研究目的，確定Delphi咨詢專家來源為三甲醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、高等院校、養(yǎng)老護理培訓(xùn)機構(gòu)以及老年護理與照護行業(yè)學(xué)會等領(lǐng)域。入選標準：①本科及以上學(xué)歷；②從事的工作領(lǐng)域為老年護理、老年精神醫(yī)學(xué)、老年護理教育或養(yǎng)老照護培訓(xùn)；③在三級甲等醫(yī)院、有認知障礙照護專區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)或高等院校工作；④有5年及以上與認知障礙照護相關(guān)實踐、教育培訓(xùn)或研究經(jīng)歷；⑤愿意接受且有足夠時間參與函詢。納入15名專家，均為女性，年齡38～61(49.3±7.5)歲。工作年限10～年5人，20～30年10人。學(xué)歷：博士5人，碩士6人，本科4人。職稱：高級5人，副高級5人，中級5人。

1.2方法

1.2.1形成專家函詢問卷 “以人為中心”的照護理念由Kitwood等[6]于1988年引入認知障礙照護領(lǐng)域，它強調(diào)了與患者溝通、建立關(guān)系等在照護中的重要性。Santana等[7]于2017年構(gòu)建“以人為中心”的照護實踐理論框架，提出應(yīng)重視培養(yǎng)護理員的溝通能力、尊重理解患者以及讓患者參與到照護活動中等。2018年美國阿爾茲海默癥協(xié)會提出將“以人為中心”的照護理念作為認知障礙優(yōu)質(zhì)照護的指導(dǎo)標準，“以人為中心”的認知障礙照護的關(guān)鍵要素，即與患者建立良好關(guān)系以支持患者的尊嚴和人格、制訂個性化有意義的活動增強患者參與感以及為護理員提供合適的培訓(xùn)提升認知障礙照護質(zhì)量[8]。本研究參考認知障礙照護中“以人為中心”的照護理論及其相關(guān)的關(guān)鍵要素和基本原則，借鑒國內(nèi)外認知障礙照護培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合前期的質(zhì)性訪談結(jié)果，初步擬定護理員認知障礙照護核心技能指標體系，包含5個一級指標(溝通、環(huán)境支持、生活自理支持、安排與促進活動、精神行為癥狀的管理)、16個二級指標。經(jīng)過課題組討論、修改，確保各指標的內(nèi)涵描述清晰，意思表達完整，編制成結(jié)構(gòu)化的專家函詢問卷。函詢問卷包括4部分。①說明詞：包括本研究目的、內(nèi)容、函詢所需的大約時間和方法等。②專家基本信息表：包括專家的一般資料和相關(guān)工作信息。③指標函詢表：包括指標層次、各指標名稱、各指標內(nèi)涵。指標重要性程度采用Likert 5級評分法，“很重要”至“很不重要”依次賦5～1分；指標內(nèi)涵的評價分為“合適”“較合適/需修改”“不合適”，分別賦3～1分。要求專家對每個指標重要性和內(nèi)涵陳述的合適性打分，同時設(shè)置修改意見欄。④專家的熟悉度和判斷依據(jù)表：請專家填寫對認知障礙照護的熟悉度以及填寫本次函詢問卷的判斷依據(jù)。

1.2.2實施專家函詢 采用電子郵件或微信進行專家函詢。每輪函詢問卷收回后，研究者匯總專家意見，將變異系數(shù)>0.25、重要性評分均值<4.00的指標予以刪除[9]。再次函詢時，向?qū)＜曳答伹拜喓兊男薷那闆r。第2輪函詢后專家意見基本統(tǒng)一，終止函詢。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家意見集中程度采用重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)評價；專家積極系數(shù)采用問卷回收率和提出修改意見頻次評價；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)評價；專家意見權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)評價，權(quán)威系數(shù)計算是判斷系數(shù)和熟悉程度的算術(shù)均數(shù)。

2 結(jié)果

2.1專家積極性、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 2輪函詢均發(fā)放15份問卷，回收15份，有效回收率均為100%。2輪函詢中15名專家共提出152條修改意見，其中包括96條對指標內(nèi)涵的修訂意見。函詢專家判斷系數(shù)0.960，熟悉程度0.780，權(quán)威系數(shù)0.870。2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.189、0.318(均P<0.01)。

2.2專家函詢結(jié)果 第1輪函詢中專家對指標內(nèi)涵的陳述提出63條修改意見。刪除“營造良好環(huán)境技術(shù)”“人生檔案建立技術(shù)”“回憶技術(shù)”等6個二級指標；增加“接近技術(shù)”“現(xiàn)實引導(dǎo)技術(shù)”“認可技術(shù)”“利用環(huán)境中有益刺激技術(shù)”等11個二級指標；修改3個一級指標名稱，如“溝通”改為“溝通與建立良好關(guān)系”，6個二級指標名稱，如“減少安全隱患技術(shù)”改為“識別與排除安全隱患技術(shù)”等。第2輪無指標刪除和新增，修改3個一級指標名稱和2個二級指標名稱，并對指標內(nèi)涵的陳述提出33處修改。最終確定認知障礙照護核心技能指標體系，包括5個一級指標、21個二級指標，見表1。

表1 護理員認知障礙照護核心技能指標體系

3 討論

本研究結(jié)合國外護理員認知障礙照護能力要求和國內(nèi)照護現(xiàn)狀，采納我國認知障礙護理與照護領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh，形成護理員認知障礙照護核心技能指標體系。該照護技能指標體系基于“以人為本”的整體照護理念，以維持患者認知與軀體功能，維護尊嚴與獨立性，減少和控制癡呆的精神行為癥狀為導(dǎo)向，包含溝通與建立良好關(guān)系、環(huán)境利用與保障安全、日常生活能力支持、參與計劃與促進有益活動、精神行為癥狀管理5大類技能。研究結(jié)果顯示，本研究專家積極參與，專家權(quán)威系數(shù)0.870，第2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)0.318，說明函詢結(jié)果具有較好的可靠性和一致性。

“以人為中心”的照護要求在照護過程中關(guān)注認知障礙患者的生活習(xí)慣、喜好及其生活的周圍環(huán)境，并據(jù)此為患者提供個性化照護。與患者建立良好關(guān)系是“以人為中心”照護的基礎(chǔ)[10]。Polacsek等[11]發(fā)現(xiàn)，機構(gòu)內(nèi)護理員在照護過程中往往缺乏與認知障礙患者建立融洽關(guān)系的溝通技巧。一級指標“溝通與建立良好關(guān)系”下包含6個二級指標，細化了與認知障礙患者的溝通技巧，而且既包含傳統(tǒng)的常用的溝通技巧，也包含溝通新技術(shù)如“接近技術(shù)”“認可技術(shù)”“注意力轉(zhuǎn)移技術(shù)”等，擴充了護理員在認知障礙照護中可采用特殊溝通方法，提高其有效性。

生活場景中環(huán)境因素被認為對認知障礙患者日常生活和精神行為癥狀有重要影響。護理員關(guān)注環(huán)境的改變，利用環(huán)境中的有益刺激、避免不適刺激、排除安全隱患是照護過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[12]。第1輪函詢中，專家普遍認為護理員對環(huán)境的改造超出了職責(zé)范圍。因此，結(jié)合實踐，第2輪函詢中，將環(huán)境改造改為環(huán)境利用，通過充分利用環(huán)境中的有益因素以及避免不適刺激，來預(yù)防精神行為癥狀和意外，并盡可能地維持患者軀體和認知功能。

個性化活動的開展是“以人為中心”照護的重要內(nèi)容，已被證明能有效減少養(yǎng)老機構(gòu)認知障礙患者的躁動癥狀[13]。適當(dāng)?shù)募覄?wù)類活動和娛樂活動既能豐富認知障礙患者的日常生活，也可延緩疾病發(fā)展?！皡⑴c計劃與促進有益活動”包含協(xié)助計劃和鼓勵參與兩大技術(shù)，活動類別包括家務(wù)類活動與興趣類/康復(fù)類活動。護理員掌握這類技術(shù)，能夠在日常照護中更主動和有意識地安排及引導(dǎo)患者參與家務(wù)類活動和興趣類/康復(fù)類活動，此對維持認知障礙患者的活力和預(yù)防精神行為癥狀具有積極意義。

補償性照護對維持認知障礙患者的功能極其重要，因此，護理員應(yīng)掌握維持與促進患者日常生活能力的技能，即能夠基于患者的尚存能力，在評估其日常生活照護需求后，提供個性化的支持性照護，維護患者對生活的掌控感及其身心功能。本研究構(gòu)建的護理員認知障礙照護核心技能體系包含對不同失能程度患者的補償性照護方法，包括對完全失能患者，通過手把手帶動技術(shù)讓患者體驗到參與自己生活活動的愉悅感。

精神行為癥狀的管理技能是機構(gòu)認知障礙照護中難度最高但又必須掌握的技能。目前對認知障礙患者精神行為癥狀的管理大多采用“誘因-行為-結(jié)果”的照護模式[14]，即識別和判斷精神行為癥狀的誘因，采取有效的個性化應(yīng)對措施，記錄精神行為癥狀對患者造成的后果和護理員處理后的變化。本精神行為癥狀的管理的二級指標參考該照護模式的邏輯，形成的技能可幫助護理員有效應(yīng)對精神行為癥狀。

4 小結(jié)

本研究采用Delphi專家函詢，突出認知障礙照護技能的特異性和全面性，形成護理員認知障礙照護核心技能指標體系，體現(xiàn)了“以人為中心”的照護理念，具有較好的專家認可度。但本研究尚未發(fā)展相應(yīng)的培訓(xùn)項目和特異性能力評價工具，通過一定規(guī)模的應(yīng)用和效果評價，為機構(gòu)內(nèi)護理員的認知障礙照護提供指引，也為認知障礙照護服務(wù)的發(fā)展提供借鑒。