張青青，王文超，顧鶯

安寧療護旨在以患者和家屬為中心，減輕臨終患者疼痛和其他生理、心理、社會及精神問題，根據(jù)患者及家屬的需求、價值觀、信念和文化提供照護，提高臨終期患者的生活質(zhì)量，使其安寧舒適地走完人生的最后旅程[1-3]。安寧療護最初聚焦于晚期癌癥患者，目前已經(jīng)擴展到慢性病乃至所有臨終期患者。隨著世界范圍內(nèi)慢性病的流行以及人口老齡化的加劇，對安寧療護的需求日益增多。WHO指出[4]，全球每年約有4 000萬例臨終患者需要安寧療護服務(wù)，但僅有14%的患者可獲得系統(tǒng)的安寧療護。國內(nèi)安寧療護的需求較大，但尚處于起步階段，醫(yī)護人員對安寧療護的知識和認識不足，安寧療護的服務(wù)質(zhì)量參差不齊。2017年我國印發(fā)了《安寧療護實踐指南(試行)》[5]，從癥狀管理、舒緩照護、心理支持及人文關(guān)懷方面，指出了護理要點和注意事項，為護士開展安寧療護作出了操作性指導(dǎo)，表明國內(nèi)已開始重視安寧療護，但仍然需要系統(tǒng)的循證指南來指導(dǎo)臨床實踐。本研究對安寧療護相關(guān)臨床實踐指南進行內(nèi)容分析，為我國構(gòu)建適合本土的安寧療護循證指南提供參考。

1 資料與方法

1.1指南納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在循證方法學(xué)指導(dǎo)下制訂的安寧療護臨床實踐指南和專家共識；②語言為中文或英文；③人群為18歲及以上的成人；④獲得國家或者國際組織的認可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直譯、重復(fù)收錄的指南以及對指南的解讀；②僅含簡介、摘要等內(nèi)容不完整的指南；③只涉及安寧療護某一部分(如疼痛管理、預(yù)期護理計劃)的指南；④無法獲取全文的指南；⑤非正式發(fā)行的指南。

1.2檢索策略 采用計算機系統(tǒng)檢索指南相關(guān)的網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫，包括加拿大安大略注冊護士學(xué)會(RNAO)、英國國家衛(wèi)生與醫(yī)療優(yōu)化研究所(NICE)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、EBSCO、Embase、Medline及中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)。指南發(fā)布時間截至2021年2月。英文檢索詞包括：end of life care，terminal care，palliative care，palliative therapy，hospice care；guideline*，practice guideline，clinical practice guideline，best practice，consensus，recommendation。中文檢索詞包括：臨終關(guān)懷，臨終護理，安寧療護，舒緩醫(yī)療，姑息治療；指南，臨床實踐指南，實踐指南，專家共識，共識。我國將舒緩醫(yī)療、姑息治療、臨終關(guān)懷統(tǒng)稱為安寧療護[6]，故本研究將三者相關(guān)的指南一并納入。

1.3文獻質(zhì)量評價 由3名具有碩士學(xué)歷且接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨立采用AGREEⅡ[7]對指南/專家共識進行評價，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯的獨立性6個領(lǐng)域，共23個條目，每個條目評分1～7分，根據(jù)公式計算每個領(lǐng)域的總分并標(biāo)準(zhǔn)化為百分比：各領(lǐng)域的最終得分=(該領(lǐng)域所獲分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))/(最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))×100%。將指南劃分為三級，A級推薦為指南6個領(lǐng)域得分均>60%；30%～60%為B級推薦；<30%為C級推薦。排除質(zhì)量評價為C級的指南。

1.4資料分析 應(yīng)用內(nèi)容分析法[8]將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的指南/專家共識進行文獻內(nèi)容分析，提煉分析單元，制訂歸類的標(biāo)準(zhǔn)，以納入指南為分析樣本，以某內(nèi)容提及的總頻次作為最終統(tǒng)計的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入指南的一般情況 經(jīng)系統(tǒng)檢索共獲得文獻1 049篇，其中英文906篇：RNAO 2篇，NICE 6篇，EBSCO 143篇，Embase 426篇，Medline 329篇；中文143篇：萬方數(shù)據(jù)50篇，中國知網(wǎng)93篇。去重后余734篇，由2名研究者獨立審閱篇名和摘要后初步納入76篇，閱讀全文后，排除65篇，最終納入11篇[1-2，9-17]，10篇為循證指南，1篇[17]為專家共識。納入文獻的一般情況及質(zhì)量評價結(jié)果，見表1。

表1 納入文獻的一般情況及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2納入文獻的內(nèi)容分析 將指南推薦意見經(jīng)內(nèi)容分析后共析出35項內(nèi)容，主要包括安寧療護的目標(biāo)、機構(gòu)及人員配備、評估、溝通、臨終期決策制訂、全方位的護理、臨終階段的護理和質(zhì)量改進措施，見表2。

表2 納入文獻的相關(guān)內(nèi)容分析

續(xù)表2 納入文獻的相關(guān)內(nèi)容分析

3 討論

3.1成人安寧療護相關(guān)指南的內(nèi)容分析 本研究納入11篇安寧療護相關(guān)指南，經(jīng)內(nèi)容分析得到35項推薦意見，涵蓋安寧療護的目標(biāo)、機構(gòu)和人員配備要求、評估、溝通、決策制訂、護理以及質(zhì)量改進等環(huán)節(jié)。提及頻次排名前5的內(nèi)容依次為：多學(xué)科團隊、與患者及家屬溝通、預(yù)立護理計劃、癥狀管理、再評估/教育和培訓(xùn)；僅提到1次的有5項：設(shè)置談話間、臨終期的環(huán)境、轉(zhuǎn)運、器官捐獻、回顧護理過程。

臨終期患者存在生理和心理等諸多方面的照護需求，單靠一線醫(yī)護人員難以提供全方位高質(zhì)量的安寧療護，故各指南均對提供安寧療護的人員架構(gòu)重視度較高，建議組成多學(xué)科團隊。溝通、評估應(yīng)貫穿安寧療護全過程。溝通是安寧療護能否成功實施的一個關(guān)鍵因素，國內(nèi)較為忌諱談?wù)撍劳鲈掝}，有必要開展溝通技能培訓(xùn)提高醫(yī)護人員對困難話題的溝通技巧，使其具備對患者和家屬開展死亡教育的能力，保證高質(zhì)量的溝通[18]。此外，在溝通過程中醫(yī)護人員會產(chǎn)生共情，應(yīng)定期進行專業(yè)心理輔導(dǎo)，協(xié)助排解不良情緒。臨終階段減輕患者痛苦是一項重要工作，應(yīng)倡導(dǎo)更人性化和更具尊嚴(yán)的護理，做好疼痛及其他癥狀的管理[19]。韓鴿鴿等[20]研究表明，護士缺乏安寧療護的相關(guān)知識，對患者的癥狀和心理問題評估不足、應(yīng)對不佳，護理管理者應(yīng)重視護士基礎(chǔ)知識和專業(yè)技能培訓(xùn)。預(yù)立醫(yī)療照護計劃是根據(jù)個人對其未來的健康問題和照護偏好的價值觀及意愿制訂，可避免過度醫(yī)療，護士應(yīng)協(xié)助患者和家屬作出符合其偏好的決定，并將預(yù)立護理計劃付諸實踐，以改善安寧療護的質(zhì)量[21]。自安寧療護提出以來，對安寧療護的教育一直處于薄弱環(huán)節(jié)[22]，受到“重生忌死”傳統(tǒng)文化的限制，我國死亡教育發(fā)展滯后，安寧療護的教育形式單一，不能滿足護士的工作需求，教育者應(yīng)設(shè)置多元化的教育方式，如情景教學(xué)、體驗式學(xué)習(xí)、影片欣賞等，促進安寧療護的有效實施和推廣[23]。另一方面，指南對環(huán)境、轉(zhuǎn)運、器官捐獻、回顧護理過程的關(guān)注度不高，但關(guān)注少不代表不重要。環(huán)境的好壞將直接影響健康、福祉以及生活質(zhì)量，尤其是對臨終階段的患者，應(yīng)為臨終患者提供一個私密適宜的環(huán)境[24]。部分患者要求居家死亡，對此類患者轉(zhuǎn)運必不可少，應(yīng)制訂安全高效的轉(zhuǎn)運流程指導(dǎo)轉(zhuǎn)運，并保證患者居家期間的照護質(zhì)量[11]。目前器官移植的需求較大而供應(yīng)不足，由于安寧療護群體的特殊性，部分患者如晚期腫瘤患者不符合捐獻標(biāo)準(zhǔn)，因此在安寧療護領(lǐng)域?qū)ζ鞴倬璜I的關(guān)注度較低，但是對于在重癥監(jiān)護病房以及其他符合捐贈條件的患者，醫(yī)護人員應(yīng)詢問是否有捐贈意向[17]，并應(yīng)優(yōu)化醫(yī)護人員的角色，如教育培訓(xùn)醫(yī)護人員識別哪些患者可能有捐贈意向、如何保護器官、確保及時轉(zhuǎn)診給捐贈協(xié)調(diào)員等[25]。目前安寧療護的實施方案并不成熟，及時回顧護理過程并作出改進有助于安寧療護的發(fā)展。

3.2對構(gòu)建本土化安寧療護循證指南的啟示 在我國人口老齡化日益嚴(yán)重、人們對死亡尊嚴(yán)愈發(fā)重視的背景下，對安寧療護的需求也逐步增加，但目前安寧療護的推行仍然存在以下問題[26-27]：部分地區(qū)醫(yī)療費用不可報銷；安寧療護教育和培訓(xùn)不足，人才匱乏；多學(xué)科團隊構(gòu)成不足；工作酬勞不足；安寧療護機構(gòu)和病房規(guī)模小且分布不均。此外，國內(nèi)尊崇儒家傳統(tǒng)思想孝道，重視親情，在溝通、決策制訂、喪親階段的護理等環(huán)節(jié)應(yīng)充分考慮我國孝文化以及地域和民族的差異；中醫(yī)在緩解臨終患者的癥狀方面也有重要作用[28-29]，應(yīng)充分將中醫(yī)文化融入安寧療護實踐指南，結(jié)合本土文化、風(fēng)俗習(xí)慣構(gòu)建適合我國的循證指南。此外，安寧療護很少有高質(zhì)量的臨床實驗，多項研究基于專家共識和臨床經(jīng)驗，故在后期實踐中應(yīng)以評判性思維看待和應(yīng)用證據(jù)，動態(tài)調(diào)整，總結(jié)經(jīng)驗，為后期的指南更新提供依據(jù)。