李玉琴 景永明 李世鋒 張芳芳

心電散點圖是表達心律失常的簡潔語言，也是快速處理心電大數(shù)據(jù)的高效工具，要讀懂這門語言并靈活使用這個工具，不但要懂原理、講策略，而且要進行適當?shù)挠柧?。本文精選了兩個房性并行心律合并頻發(fā)房性早搏(簡稱房早)未下傳的動態(tài)心電圖病例、一個房性并行心律合并頻發(fā)房早伴反復搏動未下傳的動態(tài)心電圖病例，在精解時間散點圖、Lorenz散點圖及差值散點圖的基礎上，分析和總結(jié)“散點漂移法”的分析技巧[1]，供臨床參考。

1 病例1

患者男，63歲，房性并行心律，部分房早未下傳心室。

1.1 時間散點圖特征

如圖1所示，相對致密的NN層貫穿于全程，其下有時斷時續(xù)的寬條帶聯(lián)律間期層(NS、SS層，紫色，掃描OSID碼可查閱彩圖)，其上有伴行的代償間期層(SN層，黑色)緊貼NN層；部分時段可見SN層上有更高的長周期層(N.N，心搏名稱之間的點號表示兩心搏之間出現(xiàn)長周期)，高度略小于NN層的2倍。

圖1 病例1全程時間散點圖

1.2 Lorenz散點圖特征

如圖2A所示，致密的竇性心律點集(NNN)縱行分布于等速線兩側(cè)，左上的紫色早搏點集(NSN)呈片狀分布，正下方的早搏前點集(NNS)與右側(cè)的早搏后點集(SNN)均向NNN點集延伸，表明頻發(fā)房早聯(lián)律間期不固定，提示并行心律[2]；此外，還有少量成勢的散點集落，均與房早未下傳引起的長N.N周期相關(guān)，這相當于由已知的點集通過上移(NNN→NN.N、SNN→SN.N)或右移(NNN→N.NN、NNS→N.NS)形成(圖2A中虛線箭頭標示)。

1.3 差值散點圖特征

如圖2B所示，竇性心律點集(NNNN)中居原點，早搏的起(NNNS)、始(NNSN)、終(NSNN)、止(SNNN)點集由遠及近地融入NNNN點集之中，且不對稱于y=x線，是聯(lián)律間期不固定、代償間歇不完全的標志。二聯(lián)律點集(SNSN、NSNS)分布于第Ⅱ、Ⅳ象限，但偏離角平分線，表現(xiàn)出并行心律性二聯(lián)律的特點。其余成勢的點集均與N.N周期相關(guān)，由已知點集的左移(NNNN→N.NNN、NNSN→N.NSN)、上移(NNNN→NNN.N、NSNN→NSN.N)或右下移(NNNS→NN.NS、SNNS→SN.NS)形成(圖2B中虛線箭頭標示)。差值散點圖相對復雜，但所有未知點集都是由已知點集漂移而來，只要記住漂移規(guī)律，便能化繁就簡、觸類旁通。

A：全程Lorenz散點圖；B：全程差值散點圖。

1.4 動態(tài)心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(心率49～102次/min，平均65 次/min，心搏總數(shù)90 775個)；心率變異性正常(SDNN為117 ms，SDANN為109 ms，SDNN Index為45，rMSSD為17 ms，三角指數(shù)為35.9)；頻發(fā)房早呈并行心律(11 502個)，有733陣二聯(lián)律、64陣三聯(lián)律，2次成對，部分房早未下傳心室，部分房早伴室內(nèi)差異性傳導；ST-T改變。動態(tài)心電圖片段見圖3。

A：頻發(fā)房性早搏，部分未下傳；B：頻發(fā)房性早搏二聯(lián)律，部分未下傳；C：頻發(fā)房性早搏三聯(lián)律；D：頻發(fā)房性早搏二聯(lián)律，部分未下傳，部分伴室內(nèi)差異性傳導。

1.5 點評

病例1是房性并行心律伴部分房早未下傳的典型病例，心電散點圖表現(xiàn)出很強的規(guī)律性。時間散點圖、Lorenz散點圖和差值散點圖都表現(xiàn)為聯(lián)律間期不固定、代償不完全的電生理特征，房早未下傳造成的長N.N周期也一目了然。只是此長周期造成了Lorenz散點圖與差值散點圖的復雜化，帶點的特征點集均可由不帶點的特征點集平移而來，這是分析此類病例的技巧，符合循序漸進、觸類旁通的認知過程。從時間散點圖到Lorenz散點圖、差值散點圖，復雜程度倍增，描述心律失常的詳細程度也隨之倍增。

2 病例2

患者女，63歲，房性并行心律，部分房早未下傳心室。

2.1 時間散點圖特征

如圖4所示，相對集中致密的NN層貫穿全程，黑色的SN層與紫色的NS層均較寬散，上下伴行且隨NN層同步起伏；SN層上還有一幾乎貫穿全程的長周期層(N.N)，時隱時現(xiàn)，亦與NN層同步起伏。

圖4 病例2的全程時間散點圖

2.2 Lorenz散點圖特征

如圖5A所示，致密的竇性心律點集(NNN)縱行分布于等速線上，位置較低；早搏點集(NSN)、早搏前點集(NNS)、早搏后點集(SNN)均向竇性心律點集(NNN)延伸，形成特征性的“Y”字形結(jié)構(gòu)，提示并行心律；早搏點集(NSN)正下方可見成勢的紫色點集，逆行技術(shù)顯示少量成對房早(NSS)。從散點圖看，NSS周期位置最低，提示SS周期最短，所以SSN點集重疊在早搏點集(NSN)的最左側(cè)(圖5A中黑色箭頭指示)。

其余點集遠離竇性心律點集(NNN)，基本在橫、縱1.0 s線之外，都是與N.N周期相關(guān)的散點，像是由上述特征點集“漂移”而來。前周期延長，特征點集右移，即NNN→N.NN、NNS→N.NS(圖5A中虛線箭頭標示)；后周期延長，特征點集上移，即NNN→NN.N、SNN→SN.N；前后周期均延長，特征點集右上移，即NNN→N.N.N，可理解為已知點集的上移(N.NN→N.N.N)或右移(NN.N→N.N.N)，漂移的距離相等，但小于NN周期的2倍，提示N.N周期為房早未下傳所致。

2.3 差值散點圖特征

如圖5B所示，竇性心律點集(NNNN)中居原點，單發(fā)房早的特征點集圍繞在四周，不對稱于y=x線，標志著代償間歇不完全；第Ⅱ、Ⅳ象限有二聯(lián)律點集(SNSN、NSNS)，第Ⅲ象限有三聯(lián)律點集(SNNS)，對其特征不再贅述(參考圖5B中標注)。圖5B中黑色箭頭(來源于Lorenz散點圖中的臨界連通圖NNS→NSS→SSN)指示的紫色點集未作標注，代表什么節(jié)律？依據(jù)向量平移法原理[3]，可知y軸正側(cè)向下傾斜的紫色點集為NSSN(NSS→SSN)，融入SNNS之中的紫色點集為NNSS點集(NNS→NSS)，均是房早連發(fā)的特征點集。

A：全程Lorenz散點圖；B：全程差值散點圖。

其余特征點集均遠離坐標原點，都是與N.N相關(guān)的差值散點，適合采用“散點漂移法”進行解析。四搏三期點(即差值散點)的前周期延長，特征點集左移，即NNNN→N.NNN、NNSN→N.NSN、NNNS→N.NNS；后周期延長，特征點集上移，即NNNN→NNN.N、NSNN→NSN.N；中間周期延長，特征點集右下移，即NNNN→NN.NN、SNNN→SN.NN、SNNS→SN.NS、NNNS→NN.NS。有兩個長周期特征點集可理解為由一個長周期的已知點集通過左移(NN.NN→N.N.NN、NN.NS→N.N.NS)、上移(NN.NN→NN.N.N、SN.NN→SN.N.N)，或是右下移(N.NNN→N.N.NN、N.NNS→N.N.NS)而來。

2.4 動態(tài)心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(心率46～115 次/min，平均88 次/min，心搏總數(shù)122 861個)；心率變異性正常(SDNN為47 ms，SDANN為42 ms，SDNN Index為19，rMSSD為11 ms，三角指數(shù)為14.0)；頻發(fā)房早(心搏總數(shù)5 969個)呈并行心律，有時呈二聯(lián)律(148陣)、三聯(lián)律(221陣)，部分房早未下傳心室，房早成對(195次)、短陣房性心動過速(3陣)；偶發(fā)室性早搏(4個)；ST-T改變。見圖6。

A：頻發(fā)房性早搏，部分未下傳；B：房性早搏未下傳，偶發(fā)室性早搏；C：頻發(fā)房性早搏三聯(lián)律，成對房性早搏；D：成對房性早搏；E：短陣房性心動過速。

2.5 點評

病例2為又一例房性并行心律，有更多的房早未下傳，以及更加復雜的差值散點圖，但運用“散點漂移法”依然可以輕松化解。Lorenz散點圖的基本漂移規(guī)律是前周期延長，特征點集右移，后周期延長，特征點集上移；差值散點圖的基本漂移規(guī)律為前周期延長，特征點集左移，后周期延長，特征點集上移，中間周期延長，特征點集右下移。若有兩個長周期，則可理解為已知點集的二次漂移。

3 病例3

患者女，81歲，房性并行心律，房早伴反復搏動未下傳，陣發(fā)性房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)；偶發(fā)室性早搏。

3.1 時間散點圖特征

如圖7所示，相對致密的NN層貫穿全程，部分時段可見較為分散的SN層(黑色)與NS層(紫色)分居于NN層上下，代償間歇不完全、聯(lián)律間期不固定，符合房性并行心律的特征。早搏層上還可見更高的長周期層(圖7中黑色箭頭指示)，類似二度房室(竇房)阻滯、房早未下傳等，但逆行技術(shù)顯示長周期均出現(xiàn)在房早之后(圖8A、D、G、I)；仔細觀察發(fā)現(xiàn)，有“超長”代償間期的房早，其ST段中重疊有逆行P-波，提示可能為房性反復搏動未下傳(記為S.N)。

圖7 病例3的時間散點圖

A：房性早搏、室性早搏；B：房性早搏誘發(fā)陣發(fā)性房室折返性心動過速，單發(fā)室性早搏終止發(fā)作；C：成對室性早搏使陣發(fā)性房室折返性心動過速發(fā)作終止；D： 房性早搏伴反復搏動未下傳，短陣室速；E：成對房性早搏；F：房性早搏未下傳，短陣房性心動過速；G：普通房性早搏及房性早搏伴反復搏動未下傳；H：房性早搏三聯(lián)律；I：頻發(fā)房性早搏，部分伴反復搏動未下傳。

3.2 動態(tài)心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(心率60～98 次/min，平均心率72 次/min，心搏總數(shù)104 750個)；偶發(fā)室性早搏(89個),有1次成對、7陣室速，1陣二聯(lián)律。頻發(fā)房早(3 289個)，有31次成對、10陣室上性心動過速(房性心動過速+AVRT)，38陣二聯(lián)律、46陣三聯(lián)律，部分房早伴反復搏動未下傳；ST-T改變(請結(jié)合臨床)。心率變異性降低(SDNN為68 ms，SDANN為62 ms，SDNN Index為21，rMSSD為15 ms，三角指數(shù)為20.3)。見圖8。

3.3 Lorenz散點圖特征

如圖9A所示，竇性心律點集(NNN)呈棒球拍狀，縱行分布于等速線；紫色的房早點集(NSN)與黑色的早搏前點集(NNS)、早搏后點集(SNN)均向等速線延伸，形成特征性的“Y”字形結(jié)構(gòu)，符合房性并行心律特征。等速線近端可見變異性極小的房性心動過速點集(SSS)與較為分散的室速點集(VVV)。圖9A中箭頭指示的特征點集均是與長周期相關(guān)的特征點集，相當于從已知點集漂移而來，即NSN→NS.N(縱坐標延長上移)，SNS→S.NS、SNN→S.NN(橫坐標延長右移)。總體上看，NS.N、S.NS對稱于等速線分布(橫、縱坐標互換)，另可見少量綠色的室性早搏點集(NVN)重疊于紫色的NSN之中。

3.4 差值散點圖特征

如圖9B所示，連續(xù)的等周期(NNNN、SSSS、VVVV)中居原點；單發(fā)房早點集的起(NNNS)、始(NNSN)、終(NSNN)、止(SNNN)不對稱分布于y=x線，提示代償間歇不完全；第Ⅲ象限可見成勢的三聯(lián)律點集(SNNS)，第Ⅱ、Ⅳ象限有稀疏的二聯(lián)律點集(VNVN、NVNV)；其余遠離原點的成勢點集均為與長周期相關(guān)的特征點集，可以理解為由已知點集漂移而來(圖9B中箭頭指示)，即前周期延長，特征點集左移(SNSN→S.NSN、SNNN→S.NNN)，后周期延長，特征點集上移(NNSN→NNS.N)，中間周期延長，特征點集右下移(NSNS→NS.NS、NSNN→NS.NN)。二聯(lián)律點集(SNSN)的二次漂移形成(S.NS.N)：SNSN→S.NSN→S.NS.N(左上移)。

A：全程Lorenz散點圖；B：全程差值散點圖。

3.5 點評

一般情況下，房早代償間歇不完全。本例部分房早代償間期“超長”，時間散點圖出現(xiàn)類似房早未下傳的特點，但Lorenz散點圖與差值散點圖都不支持房早未下傳，逆行技術(shù)顯示房早伴反復搏動未下傳。從Lorenz散點圖上還發(fā)現(xiàn)變異性極小的房性心律點集(SSS)，逆行技術(shù)顯示為AVRT(圖8B、C)，自律性房性心動過速點集位置略高，變異性稍大。房性反復搏動未下傳與房早未下傳的Lorenz散點圖鑒別要點如下：NS.N位于NSN正上方(y=2x線之上)，而NN.N位于NNN正上方(y=2x線之下)，NS.N與S.NS對稱分布于等速線兩側(cè)，張角較大(圖9虛線以外)，NN.N與N.NN亦對稱分布于等速線兩側(cè)，但張角較小。類似的散點圖還見于成對房早單個下傳。盡管有長周期的散點圖相對復雜，但其規(guī)律性也極強，只要記住經(jīng)典圖譜，結(jié)合作圖原理，長周期相關(guān)的特征點集就都可由已知點集漂移而來。

4 討論

動態(tài)心電圖中出現(xiàn)長周期的主要原因有兩類：沖動起源異常與沖動傳導異常。前者主要見于竇性心動過緩、竇性暫停等；后者主要見于竇房或房室阻滯，也可見于房早未下傳、心房撲動(簡稱房撲)和房顫中的長周期等。房撲和房顫的散點圖規(guī)律性極強，其中的長周期分析一般不用散點漂移法。雖然單純的傳導阻滯與房早未下傳的散點圖并不算太復雜，但如果同時合并各種早搏(房性、室性、交界性)及其并行心律，往往會使散點圖復雜化，而散點漂移法正是解析此類病例的有效方法。

散點漂移法的理論模型來源于二度Ⅱ型房室阻滯(圖10)。從二度Ⅱ型房室阻滯的數(shù)學模型[4]可以看出，三搏兩期的Lorenz散點出現(xiàn)長周期時的漂移規(guī)律如下：前周期延長，特征點集向右移(NNN→N.NN)；后周期延長，特征點集向上移(NNN→NN.N)；前后周期均延長，特征點集右上移(NNN→N.N.N)；四搏三期的差值散點圖的漂移規(guī)律如下：前周期延長，特征點集向左移(NNNN→N.NNN)；后周期延長，特征點集向上移(NNNN→NNN.N)；中周期延長，特征點集右下移(NNNN→NN.NN)；不同程度的房室阻滯往往合并有各種早搏及其并行心律、房性并行心律合并頻發(fā)房早未下傳(病例1、2)等，房性并行心律合并房性反復搏動未下傳(病例3)相對少見，但與房早未下傳的散點圖特征類似，依然適用散點漂移法。當早搏的特征點集中出現(xiàn)長周期時，其漂移規(guī)律不變。

A：二度Ⅱ型房室阻滯的RR間期模式圖，N.N=2NN，當NN周期變化時，各特征點集隨之移位，所留軌跡即兩類散點圖的數(shù)學模型；B：Lorenz散點圖的數(shù)學模型，N.N.N相當于N.NN上移或NN.N右移；C：差值散點圖的數(shù)學模型，有兩個長周期的特征點集相當于有一個長周期特征點集的左移(NNN.N→N.NN.N)、上移(NN.NN→NN.N.N)及右下移(N.NNN→N.N.NN)。

總之，長周期的出現(xiàn)使原有的心律失常散點圖復雜化，但帶點的特征點集就像“海市蜃樓”，“漂浮”在不帶點的同名特征點集周圍。牢記Lorenz散點圖與差值散點圖的漂移規(guī)律，是快速解析長周期相關(guān)病例的“秘密武器”。