張?zhí)m芳 陳春紅 王占啟

患者男，19歲，參加高考體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常1周入院，平素?zé)o心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史。既往體健，無(wú)特殊病史。入院查體：心肺無(wú)陽(yáng)性體征。心電圖檢查結(jié)果提示竇性心律、B型預(yù)激綜合征(圖1)。超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)及功能異常。

圖1 患者體表心電圖

經(jīng)患者及家屬同意后行射頻消融術(shù)。術(shù)前分析體表心電圖的特點(diǎn)：V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r波寬，delta波(+)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)delta波均(+)。

手術(shù)過(guò)程：常規(guī)放置冠狀竇電極、右心室心尖部電極及希氏束電極。結(jié)合體表心電圖顯性預(yù)激的特點(diǎn)，考慮旁道位于三尖瓣環(huán)前壁，隨后將消融導(dǎo)管延長(zhǎng)鞘送入右心房，于三尖瓣環(huán)12點(diǎn)鐘方向可見(jiàn)心室激動(dòng)最早(早于體表delta波26 ms)，考慮為消融靶點(diǎn)，予以30 W、55°功率模式進(jìn)行放電消融，5～8 s后出現(xiàn)房顫伴右束支阻滯，同時(shí)伴有預(yù)激波消失；停止放電后觀察數(shù)分鐘，預(yù)激波復(fù)現(xiàn)、右束支阻滯消失(圖2-6，圖7為三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下的靶點(diǎn)圖)。在此處給予25 W、45°功率模式，再次進(jìn)行放電消融，8～10 s后出現(xiàn)右束支阻滯，同時(shí)伴有預(yù)激波消失；停止放電并觀察數(shù)分鐘，預(yù)激波復(fù)現(xiàn)、右束支阻滯消失。考慮患者體表心電圖提示顯性B型預(yù)激綜合征，平素?zé)o心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，此次因?yàn)閰⒓痈呖俭w檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常，為行手術(shù)而來(lái)就診。假設(shè)患者此次消融后預(yù)激波消失，但出現(xiàn)右束支阻滯且可能永遠(yuǎn)留存，反而得不償失。遂與患者及家屬溝通后，終止手術(shù)。

圖7 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下的靶點(diǎn)圖

圖2 腔內(nèi)電圖提示房顫伴右束支阻滯

圖3 腔內(nèi)電圖提示竇性心律及右束支阻滯

圖4 腔內(nèi)電圖提示右束支阻滯消失、預(yù)激出現(xiàn)

圖5 腔內(nèi)電圖提示預(yù)激和右束支阻滯交替出現(xiàn)

討論預(yù)激綜合征是指在正常房室傳導(dǎo)途徑之外還存在一條或幾條異常的房室傳導(dǎo)路徑，即房室旁路。束支阻滯是指由生理或病理原因?qū)е伦铚?cè)心室的激動(dòng)傳導(dǎo)速度較對(duì)側(cè)明顯減慢，心電圖上表現(xiàn)為QRS波在中部或末部增寬。上述兩者是臨床上常見(jiàn)的心臟病，但預(yù)激合并束支阻滯的病例臨床卻比較少見(jiàn)[1-3]。該例B型預(yù)激綜合征患者在消融過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性右束支阻滯伴預(yù)激波消失，考慮存在以下幾種可能：

第一種情況：患者本身存在右束支阻滯，但在合并顯性B型預(yù)激時(shí)，右束支阻滯圖形被掩蓋，后者只有在預(yù)激間歇或消失時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)。由于B型預(yù)激綜合征時(shí)激動(dòng)繞過(guò)正常的房室結(jié)，沿右心室前壁的旁道下傳，可以先傳至右束支阻滯部位的遠(yuǎn)端，提前激動(dòng)一部分心室肌。如果激動(dòng)的范圍恰好是右束支分布區(qū)域，那么右心室提前除極后就不再發(fā)生右束支阻滯時(shí)的終末傳導(dǎo)延緩，而只顯示B型預(yù)激綜合征圖形[4]。在某些情況下，出現(xiàn)間歇性預(yù)激即房室結(jié)傳導(dǎo)占優(yōu)勢(shì)，或是當(dāng)旁道被消融成功后，體表的預(yù)激波消失時(shí)，右束支阻滯圖形才顯露出來(lái)，這也許是消融成功的表現(xiàn)。另一種情況是患者原本無(wú)右束支阻滯，而由于長(zhǎng)期以來(lái)B型預(yù)激綜合征的存在，激動(dòng)通過(guò)右心室前壁的旁道下傳，可以先到達(dá)右束支分布區(qū)域，提前使該部位的心室肌激動(dòng)；右束支長(zhǎng)期處于非工作狀態(tài)，功能逐漸退化，繼而形成了功能性右束支阻滯。那么，當(dāng)旁道消融成功后，可以看到右束支阻滯，但右束支的功能在旁道根治后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間是能夠恢復(fù)的。鑒于上述兩種情況，旁道消融后出現(xiàn)右束支阻滯，是消融成功的一種表現(xiàn)。

第二種情況：從體表心電圖分析V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，考慮該旁道位于三尖瓣環(huán)正前壁、12點(diǎn)鐘方向，應(yīng)該不在間隔部，而希氏束位于三尖瓣環(huán)12點(diǎn)至1點(diǎn)鐘之間。該患者可能存在右束支解剖位置異常，即右束支從希氏束分離較早，位置較高，與該旁道毗鄰，由于在消融過(guò)程中受損而造成右束支阻滯。但隨著射頻技術(shù)的日益成熟，此種現(xiàn)象越來(lái)越少見(jiàn)；即使發(fā)生這種機(jī)械性損傷，通過(guò)術(shù)后觀察并及時(shí)給予對(duì)癥處理，大多是可以恢復(fù)的[5]。

通過(guò)本例的臨床診治過(guò)程，我們的體會(huì)如下：

雖然患者體表心電圖為顯性預(yù)激，但在進(jìn)行電生理檢查時(shí)最好測(cè)出旁道不應(yīng)期，觀察旁道到達(dá)不應(yīng)期后，激動(dòng)完全經(jīng)房室結(jié)下傳，是否存在右束支阻滯。如果旁道進(jìn)入不應(yīng)期后，表現(xiàn)為右束支阻滯，一種情況說(shuō)明該患者同時(shí)存在B型預(yù)激綜合征和固定性右束支阻滯，只是B型預(yù)激時(shí)掩蓋了右束支阻滯的圖形，此時(shí)在旁道消融過(guò)程中出現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該是消融成功的一種表現(xiàn)；另一種情況是在長(zhǎng)期持續(xù)性B型預(yù)激綜合征情況下，右束支功能退化，一旦預(yù)激波消失，右束支的功能仍不能很快恢復(fù)。出現(xiàn)上述兩種情況，均說(shuō)明預(yù)激波消失、射頻消融有效。如果旁道進(jìn)入不應(yīng)期后，表現(xiàn)的不是右束支阻滯，那么在旁道消融過(guò)程中出現(xiàn)右束支阻滯很可能是消融過(guò)程中損傷到右束支，是消融的一種并發(fā)癥。

我們?cè)谠摶颊呤中g(shù)過(guò)程中采用股靜脈、下腔靜脈途徑送入消融導(dǎo)管，雖然應(yīng)用長(zhǎng)鞘支撐，但患者年輕、心臟功能好，心臟收縮舒張幅度較大，而旁道位于三尖瓣環(huán)正前壁，這些因素都會(huì)造成導(dǎo)管貼靠不穩(wěn)定，消融過(guò)程中易出現(xiàn)消融導(dǎo)管的飄移。因此，手術(shù)可以采取頸內(nèi)靜脈-上腔靜脈途徑直接貼靠的方法消融，但該方法是否可增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性、是否會(huì)延長(zhǎng)消融時(shí)間及消融成功率如何，尚需更多研究進(jìn)一步探討。

預(yù)激合并束支阻滯實(shí)屬罕見(jiàn)，兩種心律失常圖形可以互相重疊，部分互相遮蓋或抵消，對(duì)分析識(shí)別造成很大的困難。認(rèn)識(shí)預(yù)激在消融過(guò)程中出現(xiàn)束支阻滯的發(fā)生機(jī)制對(duì)指導(dǎo)臨床工作尤為重要。