祝小涵，邵磊，海冰峰

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450014）

0 引言

動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理生理是血漿動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的沉積，現(xiàn)已明確冠心病的發(fā)生與血總膽固醇（TC）、LDL-C及脂蛋白（a）的升高有密切關(guān)系，而高TG血癥也認(rèn)為是導(dǎo)致冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且與血中的TG水平成正比；血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)（AIP）是血漿甘油三酸酯水平（TG）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的對(duì)數(shù)比[log（TG/HDL-C）]。另外，血小板的活化及其隨后的聚集在血管裂傷和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成部位的血栓形成中起關(guān)鍵作用。平均血小板體積（MPV）是最準(zhǔn)確的血小板體積量度，是一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)且廣泛使用的血小板活化標(biāo)志物。在過(guò)去幾年中，MPV在各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)分層中受到了廣泛的關(guān)注，特別是缺血性心臟病領(lǐng)域。到目前為止，只有少數(shù)研究同時(shí)研究AIP和MPV與心功能的關(guān)系，因此，在本研究中，我們探討了缺血性心衰與非缺血性心衰AIP和MPV與射血分?jǐn)?shù)EF值和LVDD、LVSD的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年1月-2020年1月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院且確診為心衰的患者，心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合最新的ESC-HF指南，左心室EF值<40%，并伴有心衰的癥狀和體征?；颊呷朐杭纯坛檠獧z查血脂、血糖、平均血小板體積、白細(xì)胞及其他常規(guī)項(xiàng)目。共納入患者140例，其中男性69例，女性71例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①為了確定是否伴有缺血，重新考慮了先前的血管造影膠片或報(bào)道，重大冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）定義為在回顧的血管造影膠片上，左主冠狀動(dòng)脈存在≥70%狹窄和/或超過(guò)50%狹窄的任何心外膜冠狀動(dòng)脈，或存在任何心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）及無(wú)創(chuàng)性輔助檢查有缺血性改變者定義為缺血性心衰。②如果患者無(wú)心肌梗塞，血運(yùn)重建或有明顯CAD的心臟導(dǎo)管檢查史，則分類(lèi)為非缺血性心衰。③本研究取得患者知情同意自愿參與研究。入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，在測(cè)量了身高和體重后，對(duì)所有參與者進(jìn)行了收縮壓和舒張壓記錄，體格檢查后對(duì)所有參與者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整、入院前口服調(diào)脂藥物、遺傳性血脂異常、嚴(yán)重心肝腎功能不全者、近期（<3個(gè)月）急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗塞、嚴(yán)重瓣膜疾病、人工心臟瓣膜、腦血管意外、血液疾病、急性或慢性感染、周?chē)芗膊?、結(jié)締組織疾病和甲狀腺功能障礙、惡性腫瘤等易引起干擾因素的相關(guān)疾病。

1.2 方法

收集所有入選對(duì)象的一般資料，計(jì)算BMI。空腹血液樣品在次日晨起收集，將血樣收集在含有乙二胺二氨基四乙酸的試管中，并在收集后立即進(jìn)行分析以防止血小板腫脹。評(píng)估患者的空腹血糖、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和一些血液學(xué)參數(shù)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、MPV水平和血小板計(jì)數(shù)，并根據(jù)公式AIP=log（TG/HDL-C）計(jì)算出AIP值。由于AIP個(gè)體差異較大，在分析時(shí)乘以100倍后再取對(duì)數(shù)值，以免出現(xiàn)負(fù)數(shù)并且數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查

對(duì)所有參與者使用相同的設(shè)備進(jìn)行多普勒和二維超聲心動(dòng)圖研究。在胸骨旁長(zhǎng)軸和短軸及心尖四腔視圖的左側(cè)臥位進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖研究。應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖確定左心室舒張末期和收縮末期直徑，計(jì)算左心室EF值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布的定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析及多因素Logisitic回歸分析研究AIP、MPV對(duì)缺血性心衰的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算OR值及95%置信區(qū)間（CI）。繪制AIP、MPV診斷缺血性心衰的ROC曲線，并根據(jù)最大約登指數(shù)確定最佳臨界值。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組的性別、吸煙史、利尿劑服用史均無(wú)顯著差異（P>0.05）。與對(duì)照組相比，缺血性心衰組年齡、BMI、高血壓患病率、糖尿病患病率、β受體阻滯劑服用史均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 缺血性心衰與非缺血性心衰一般臨床資料比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組LDL-C、TG、WBC、血小板、收縮壓、舒張壓、空腹血糖無(wú)顯著差異（P>0.05）。缺血性心衰組AIP、MPV、EF值、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心率均高于非缺血性心衰組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。缺血性心衰組HDL-C低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logisitic回歸分析

在多變量分析中，AIP（β=-14.74；95%可信區(qū)間：-27.935～-1.546，P=0.029）和MPV（β=-2.158；95%可信區(qū)間-4.029～-1.007；P=0.001）在包括AIP、MPV、空腹血糖、WBC、血小板的模型中均與EF值獨(dú)立負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的多因素Logisitic回歸分析

2.4 缺血性心衰患者AIP、MPV與其他參數(shù)的相關(guān)性分析

用pearson相關(guān)性分析研究變量間的相關(guān)性，MPV與HDL-C（r=-0.018；P=0.026），EF（r=-0.358；P<0.001）呈負(fù)相關(guān)，與左室舒張末期內(nèi)徑（r=0.204；P=0.010），NT-proBNP（r=0.278；P=0.001），AIP（r=0.201；P=0.017）正相關(guān)；AIP與HDL-C（r=-0.476；P<0.001）、EF=（r=-0.270；P=0.001）負(fù)相關(guān)，與TG（r=0.718；P<0.001），HR（r=0.197；P=0.020），左室舒張末期內(nèi)徑（r=0.167；P=0.049）呈正相關(guān)。

2.5 AIP、MPV診斷缺血性心衰的ROC曲線

在ROC曲線分析中，MPV的曲線下面積為0.686，截止水平為10.45時(shí)，敏感度達(dá)到77.9%，敏感度達(dá)到77.9%，診斷心衰的特異性為54%。AIP診斷心衰的截點(diǎn)值為0.93，ROC曲線下面積為0.614，敏感性為84.4%，特異性為38.1%，見(jiàn)圖1。

圖1 AIP、MPV診斷缺血性心衰的ROC曲線

3 討論

本研究探討了缺血性心衰與非缺血性心衰AIP、MPV與心功能的關(guān)系，結(jié)果表明AIP、MPV都可作為EF值的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，都對(duì)缺血性心衰具有最佳診斷價(jià)值。本研究中缺血性心衰組年齡、BMI、高血壓患病率、糖尿病患病率、β受體阻滯劑服用史、AIP、MPV、EF值、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心率均高于對(duì)照組，HDL-C低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這些指標(biāo)均可能是加重缺血性心衰的危險(xiǎn)因素，這也與先前研究發(fā)現(xiàn)的心血管病的危險(xiǎn)因素基本一致。

心力衰竭患病率隨人群年齡、所在地區(qū)和疾病分布的不同而存在差異。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，以有癥狀的心力衰竭計(jì)算，人群中心力衰竭的患病率在1.3%～1.8%，65歲以上人群可達(dá)6%～10%。如按心臟超聲檢測(cè)心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）<35%或40%計(jì)算，普通人群患病率則在3%或以上[1]。心力衰竭的發(fā)病率逐年增加，原因可能有年齡增長(zhǎng)引起心肌老化，急性期死亡率極高的心肌梗死患者，轉(zhuǎn)而成為心衰患者；另外高血壓、冠心病和糖尿病等的發(fā)病率逐年增加，也成為心衰的主要病因。其中最常見(jiàn)的原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈疾病所致的缺血性心臟病。作為心衰和動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)的病因，動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理生理機(jī)制是血漿動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的聚集，可引發(fā)復(fù)雜的炎癥和纖維增生反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，小的致密的低密度脂蛋白顆粒容易侵入并沉積在動(dòng)脈壁上，進(jìn)而引起動(dòng)脈粥樣硬化，構(gòu)成了AIP[2]，AIP可能比血脂異常更能預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)。Dobiásová[3]于2001年首次提出AIP這個(gè)概念，血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)（AIP）是血漿甘油三酸酯水平與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的對(duì)數(shù)比[log（TG/HDL-C）]。在先前的研究中，AIP與小的致密脂蛋白顆粒相關(guān)，可以用作動(dòng)脈粥樣硬化性的良好標(biāo)志[4]。高水平TG可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙及血管損傷，也可以促凝及體內(nèi)炎癥反應(yīng)的激活，進(jìn)而導(dǎo)致AS的發(fā)展[5]。HDL-C影響內(nèi)皮功能，除具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用外，同時(shí)還具有抗血栓形成、抗炎、抗氧化及細(xì)胞保護(hù)等特性，這些特性使其成為心血管系統(tǒng)保護(hù)因素[6]。實(shí)際上各種信號(hào)通路中的HDL會(huì)降低血小板的反應(yīng)性和聚集性，可能會(huì)降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中AIP與TG正相關(guān)，與HDL-C負(fù)相關(guān)，這更加說(shuō)明了，致動(dòng)脈粥樣硬化因素與抗動(dòng)脈粥樣硬化因素之間的平衡。另外，缺血性心衰組AIP水平高于對(duì)照組，且與EF值負(fù)相關(guān)，說(shuō)明伴有缺血的心衰AIP更高，心衰更為嚴(yán)重，可作為缺血性心衰的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

現(xiàn)如今，盡管心衰的診療取得顯著的進(jìn)展，但診斷后的5年死亡率仍高于60%。因此，我們需要新的證據(jù)減少心衰的發(fā)病率，并對(duì)心衰的并發(fā)癥具有有效的診斷、治療，甚至預(yù)防。其中血栓栓塞是心衰死亡和發(fā)病的一個(gè)重要原因。有研究表明，心衰患者的尸檢報(bào)告結(jié)果中有大量的血栓栓塞事件[8]，即使沒(méi)有房顫，心衰也是中風(fēng)和全身性栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。心臟收縮力嚴(yán)重降低的患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可能更高[10]。有結(jié)果表明，EF值每降低5%就會(huì)使中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加18%[11]。此外，在心力衰竭突發(fā)心源性死亡的實(shí)驗(yàn)中，EF值降低與血栓栓塞之間存在相關(guān)性[12]。有幾種機(jī)制可能增加HF患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其中就包括左心室功能不良導(dǎo)致的血液淤滯，故EF值與血栓栓塞密切相關(guān)。血小板是由骨髓巨核細(xì)胞生成的血細(xì)胞的基本成分，主要有促進(jìn)止血和加速凝血、維持血管壁的完整性的作用。血小板被激活時(shí)，代謝速度增加，原來(lái)貯存于致密顆粒內(nèi)的 ADP、5-羥色胺和前列腺素被釋放入血，促進(jìn)血液凝固；血小板內(nèi)部的糖原、腺嘌呤核苷酸、正磷酸鹽、血小板第3因子活性亦增加，使膠原黏附性增加，導(dǎo)致血栓形成。心衰患者體內(nèi)存在血小板的持續(xù)激活，活化的血小板參與心衰并發(fā)癥的病理過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)，心衰時(shí)血小板活性增強(qiáng)，活化的血小板比例明顯增高，血液呈高凝狀態(tài)，血小板活化程度越明顯，心衰就越嚴(yán)重[13]。MPV是血小板的固有參數(shù)之一，可反映血小板的體積、血小板的生成狀況等，血小板顆粒在凝血、炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程中至關(guān)重要[14]；MPV與許多疾?。ㄈ缂毙怨诿}綜合征、腦梗死、腦卒中等）的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，大體積的血小板是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的危險(xiǎn)因素，可致心肌梗死。在心肌梗死的病情發(fā)展中，易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，其中較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥是并發(fā)心力衰竭[15]。循環(huán)中的血小板可以呈現(xiàn)各種形狀，有不同的密度和反應(yīng)活性，而血小板活性的增加伴隨著MPV的增加。MPV增加與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成有關(guān)，并且預(yù)示著急性事件的發(fā)生。

本研究中，缺血性心衰組AIP、MPV、EF值、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心率均高于非缺血性心衰組，心衰患者的AIP和MPV升高而EF值降低，AIP、MPV與EF值獨(dú)立負(fù)相關(guān)，AIP、MPV的值越大，EF越低；且MPV與左室舒張末期內(nèi)徑呈正相關(guān)（r=0.204），LVDD越大，MPV越大，LVDD越大，心腔內(nèi)血流淤滯越嚴(yán)重，即使沒(méi)有心房顫動(dòng)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大。Kaya等[16]的最近一項(xiàng)研究也證實(shí)較高的MPV（>9.1fl）是穩(wěn)定性心衰患者住院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能是由于EF降低或升高的炎癥和血栓而形成并發(fā)癥。另外，我們進(jìn)行ROC曲線分析時(shí)，MPV的AUC為0.686，截止水平為10.45f l時(shí)，診斷心衰的敏感度達(dá)到77.9%。

4 結(jié)論

在缺血性心衰中AIP、MPV均顯著高于對(duì)照組，均為EF值的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并具有診斷缺血性心衰的臨界值。并且我們推測(cè)較高水平的AIP和MPV可能與血栓栓塞事件的發(fā)生率有關(guān)，且這兩個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物可能對(duì)血栓栓塞事件的管理有益。兩者作為常見(jiàn)臨床指標(biāo)，較易獲取，對(duì)缺血性心衰的診斷具有一定價(jià)值，有待更廣泛深入研究。

5 研究局限

本研究為回顧性研究，樣本量較小，同時(shí)存在一定的選擇性偏倚，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的干擾因素較多，需要更大的樣本量前瞻性研究來(lái)證實(shí)。