劉霞 譚丹丹 李娜

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是一種常見的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于40～60歲人群，患者發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限[1]。該病的發(fā)生主要是由于肩關(guān)節(jié)發(fā)生軟組織退行性病變所致，或因患者肩關(guān)節(jié)長期勞累受損引起。目前，治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的方法主要有物理治療、藥物治療及關(guān)節(jié)囊松解術(shù)等，但由于上述方法存在可能加重患者疼痛、療效緩慢等弊端，因此在臨床中該病的治療較為棘手[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肌肉骨骼超聲引導(dǎo)技術(shù)逐漸被應(yīng)用，該技術(shù)具有無痛、便捷、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但目前為止，國內(nèi)有關(guān)于超聲穿刺術(shù)結(jié)合藥物注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎性病變的臨床及試驗(yàn)研究相對較少，故本研究優(yōu)先利用高頻超聲的成像優(yōu)勢來對粘連性肩關(guān)節(jié)囊粘連炎性病變的患者進(jìn)行超聲檢查，以明確患者的臨床診斷，之后再行超聲引導(dǎo)下的藥物穿刺注射，從而使得患者的病變部位得到精準(zhǔn)治療，最終通過觀察患者在治療方案全部落實(shí)結(jié)束后其盂肱關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況以及其原有病變部位的疼痛減輕情況，來更好地驗(yàn)證超聲穿刺術(shù)結(jié)合消炎鎮(zhèn)痛藥對盂肱關(guān)節(jié)囊炎性病變的臨床效果。現(xiàn)對超聲介入治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床療效進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取20例2020年1月—2020年12月在我院治療并診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的患者。隨機(jī)分為對照組和治療組。其中對照組男6例，女4例，年齡25～80歲，平均（54.21±10.62）歲；單肩痛患者5例，雙肩痛患者5例；平均病程（5.25±0.53）年。治療組男5例，女5例，年齡23～82歲，平均（52.91±12.43）歲；單肩痛患者5例，雙肩痛患者5例；平均病程（4.72±0.86）年。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《康復(fù)學(xué)會(huì)》第5版中粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者于治療前經(jīng)超聲診斷，顯示肩關(guān)節(jié)周圍囊存在不同程度增厚或積液；（3）經(jīng)物理治療、口服藥物治療及推拿等治療效果不佳者；（4）近期未接受過相關(guān)治療；（5）患者同意本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)局部或全身感染者。（2）肩關(guān)節(jié)存在骨折、脫位、畸形者。（3）嚴(yán)重凝血障礙者；（4）存在精神類疾病或不配合治療者；（5）有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等疾病者。另外，本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查與批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

采用德國進(jìn)口西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲儀，5～12高頻線陣探頭，對照組患者僅行超聲診斷和粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎癥狀、病因、注意事項(xiàng)、鍛煉肩關(guān)節(jié)功能等健康宣講教育；治療組患者在超聲診斷基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)藥液注射。

1.2.1 混合治療液配方 消炎鎮(zhèn)痛液組成：生理鹽水14 mL、2%鹽酸利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020558，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL、復(fù)方倍他米松注射液（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093412，規(guī)格：1 ml∶5mg）1 mL。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下藥液注射 盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射[4-5]：患者行常規(guī)二維肩關(guān)節(jié)超聲掃查，并在肩關(guān)節(jié)前下方約2 cm處選取最佳角度并定位穿刺點(diǎn)，用記號筆體表標(biāo)記，鋪孔巾行常規(guī)消毒，在超聲引導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)腔穿刺治療術(shù)，確保穿刺針位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，待確認(rèn)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)回抽無血液后，注入消炎鎮(zhèn)痛液10 mL，并觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的間隙增寬情況。若在穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在積液，則先將積液抽出再行后續(xù)操作。

痛點(diǎn)注射[6-7]：分別選取肩峰下滑囊、喙突下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘作為注射處。（1）肩峰下滑囊?；颊呷∽?，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋，行常規(guī)消毒后，將探頭置于肩峰外側(cè)，可見肩峰下滑囊，探頭于低回聲滑囊積液區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL，待藥液于滑囊內(nèi)均勻彌散后恢復(fù)至正常體位。（2）喙突下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘?；颊呷∽唬紓?cè)手掌朝上平放于大腿之上，患肩呈外旋位，穿刺處行常規(guī)消毒，探頭垂直于結(jié)節(jié)間溝呈橫向放置，可見肱二頭肌長頭腱及腱鞘，后于低回聲積液區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL，待均勻彌散后，探頭向內(nèi)側(cè)平移，于喙突下滑囊低回聲區(qū)域注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL。

注射治療每周1次，每3次為1療程。待1療程結(jié)束后開始隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別觀察記錄兩組患者治療前及治療3周后的疼痛評分及Neer肩關(guān)節(jié)功能評分變化。疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）共0～10分，患者的分?jǐn)?shù)越高則代表患者的疼痛程度越高；Neer肩關(guān)節(jié)功能評分[8]包括疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍及解剖4項(xiàng)，總分100分，患者得分越高則表明患者肩關(guān)節(jié)的功能越好。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對各觀察指標(biāo)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者VAS評分較治療前有顯著降低，且治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分， ）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 10 7.251±0.562 6.893±0.152 0.375 ＞ 0.05治療組 10 7.136±0.879 2.324±0.232 2.679 ＜ 0.05 t值 - 0.582 -3.267 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

2.2 兩組患者治療前后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分與治療前相比顯著升高，且治療組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分， ）

表2 兩組患者治療前后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 10 42.265±4.224 46.532±4.634 1.354 ＞ 0.05治療組 10 41.893±5.138 79.846±5.317 73.669 ＜ 0.05 t值 - 1.679 13.523 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者在治療后均通過電話及郵件的形式進(jìn)行了為期半年的療效隨訪，均未發(fā)生相關(guān)肩周并發(fā)癥。故兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況最終并不影響其結(jié)果的評價(jià)。

3 討論

隨著當(dāng)今社會(huì)的快速發(fā)展，粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)生率逐年增高，因其病程較長、患者依從性差等原因往往會(huì)對患者的肢體功能造成不利影響，因此，選擇合適有效的治療方法成為現(xiàn)階段粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者亟待解決的問題[9]。目前，對于肩痛的臨床診斷尚未完全規(guī)范，有研究表明[10]，超聲技術(shù)具有方便快捷、動(dòng)態(tài)觀測、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，非常適合肌肉骨骼疼痛的診斷與治療。Elnady等[11]指出，對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者進(jìn)行肩胛下藥物注射和腋神經(jīng)阻滯可明顯減輕該類患者的疼痛癥狀，對于患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)非常有效。吳漢等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代高清超聲儀器不僅可以清晰顯示肩關(guān)節(jié)處的肌肉、韌帶、骨骼以及神經(jīng)等組織，還可以對肩關(guān)節(jié)囊炎患者的肩關(guān)節(jié)損傷程度進(jìn)行評估，具有無創(chuàng)安全、動(dòng)態(tài)觀察、價(jià)格低廉等優(yōu)勢。張紅梅[13]研究發(fā)現(xiàn)在患者肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射曲安奈德等糖皮質(zhì)類激素不僅可以有效解除患者肩部肌肉痙攣的問題，同時(shí)還可改善患者肩部的血液循環(huán)情況，以加速肩部炎癥的消退。

在過去的藥物注射技術(shù)應(yīng)用中，對于盂肱關(guān)節(jié)囊炎性病變等肌肉骨骼疾病，往往是通過對患者進(jìn)行體表定位的方式來明確藥物注射的位置，而這種注射方法，不僅對操作者的解剖知識(shí)有著很高的要求，其對操作者的注射經(jīng)驗(yàn)也有著嚴(yán)格要求，因此，在臨床中常常會(huì)因?yàn)椴僮髡叩募夹g(shù)及經(jīng)驗(yàn)問題導(dǎo)致藥物注射部位的不準(zhǔn)確，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。但由于高頻超聲的出現(xiàn)，越來越多的國內(nèi)外醫(yī)生將超聲引導(dǎo)下介入技術(shù)應(yīng)用到肌肉骨關(guān)節(jié)疾病的疼痛診斷和治療中，其精準(zhǔn)治療、微創(chuàng)無痛使患者接受程度高，臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生的配合降低了操作風(fēng)險(xiǎn)[14]，故在本研究中，對于治療組患者創(chuàng)新性地借助超聲影像技術(shù)更加準(zhǔn)確地鎖定病變及疼痛部位，并采用肌骨超聲引導(dǎo)下導(dǎo)入消炎鎮(zhèn)痛藥，以對患者的病變部位，包括肩關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)腔、肩周滑囊、肌肉、腱鞘等在內(nèi)的受損組織進(jìn)行藥物定向注射以治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。

肩峰下滑囊是位于肩峰三角肌與岡上肌之間的一個(gè)間隙，通常其內(nèi)正?？捎校? mm的生理性積液，當(dāng)超過2 mm可診斷為病理性，超聲可檢查出的無回聲液性暗區(qū)的深度及范圍[15]。肱二頭肌長頭腱位于肱骨大、小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)間溝之內(nèi)，由肱橫韌帶固定，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展曲屈時(shí)，肱二頭肌長頭腱因反復(fù)在肱骨的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)摩擦可引起局部肌腱的充血、水腫、甚至形成慢性炎癥，長期可形成粘連、纖維化、腱鞘增厚等退行性改變，肱二頭肌長頭腱的腱鞘滑動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，此時(shí)可引起局部結(jié)節(jié)間溝疼痛、壓痛以及肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后移受限。高頻二維超聲可以動(dòng)態(tài)觀察病變的肌腱，在特定上臂體位下，超聲圖像顯示為肱二頭肌長頭腱回聲減低伴周圍積液，局部彩色血流信號增多甚至是局部撕裂或不全撕裂等聲像圖[16]。

通過超聲引導(dǎo)的介入治療，診斷及治療更容易明確。一方面，可以透過探頭對穿刺進(jìn)針部位進(jìn)行全方位的定位追蹤，使藥物直達(dá)病變部位，準(zhǔn)確且不會(huì)引起患者疼痛[17]；另一方面，注射消炎鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)，不僅可以促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液吸收，發(fā)揮藥物的抗炎作用，還能夠通過探頭的液壓分離機(jī)制松解粘連的關(guān)節(jié)囊及肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織，以改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[18]。本研究結(jié)果顯示，治療組VAS評分低于對照組，治療組Neer肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，表明肌骨超聲結(jié)合藥物注射能有效治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，提高患者的肢體功能。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)囊炎介入治療中可以更準(zhǔn)確地將消炎鎮(zhèn)痛藥液推送至目標(biāo)位置[19]，且與傳統(tǒng)的依靠解剖標(biāo)志穿刺相比，超聲引導(dǎo)下介入具有全程監(jiān)控、避免損傷周圍組織等優(yōu)點(diǎn)。另外高頻超聲引導(dǎo)下的肩關(guān)節(jié)腔局部藥物注射治療可有效消除肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織的慢性無菌性炎癥，緩解患者疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，但因本研究樣本數(shù)量較少，且隨訪時(shí)間較短，故而結(jié)果可能存在偏倚，有待后期改進(jìn)，進(jìn)行進(jìn)一步研究。