徐娟 彭麗延

言語(yǔ)表達(dá)障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道[1]，腦卒中后言語(yǔ)表達(dá)障礙的發(fā)生率可達(dá)40%～50%，嚴(yán)重者甚至完全喪失語(yǔ)言能力，為臨床病恥感高的一類患者群。關(guān)于腦卒中后言語(yǔ)表達(dá)障礙的康復(fù)治療，一直是臨床研究的熱點(diǎn)課題。對(duì)此臨床通常給予綜合康復(fù)訓(xùn)練，但該方式在治療言語(yǔ)表達(dá)障礙患者中主要采用常規(guī)識(shí)字卡進(jìn)行訓(xùn)練，不僅操作繁瑣，且無(wú)個(gè)性化體現(xiàn)，療效并不理想[2]。亟待探索一種更加高效可行的康復(fù)訓(xùn)練工具。因此本研究在綜合康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用詞匯圖表與情景對(duì)話手冊(cè)進(jìn)行個(gè)體化、有計(jì)劃的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，以2020年1—8月我院收治的106例腦卒中后言語(yǔ)表達(dá)障礙患者為研究對(duì)象，旨在提高康復(fù)訓(xùn)練的效率，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共計(jì)納入腦卒中后言語(yǔ)表達(dá)障礙患者106例，研究時(shí)間為2020年1—8月，按照隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)CT和MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；（2）所有患者均為初次發(fā)病，并伴有不同程度的言語(yǔ)表達(dá)障礙言語(yǔ)障礙采用《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法》[4]評(píng)定；（3）具有正常的閱讀計(jì)劃及書寫能力；（4）初次發(fā)??；（5）患者知情同意，并已簽署相關(guān)知情文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他各種原因引起的語(yǔ)言障礙；（2）患者伴有明顯的肝腎功能不全的癥狀；（3）患者合并惡性腫瘤或心力衰竭癥狀；（4）嚴(yán)重吞咽功能障礙，需鼻飼飲食者；（5）患者并發(fā)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。對(duì)照組男女比例32/21，年齡35～75歲，平均（36.21±5.12）歲；病程1周～6個(gè)月，平均（3.12±0.79）個(gè)月；試驗(yàn)組男女比例34/19，年齡35～75歲，平均（37.01±4.89）歲。病程1周～5個(gè)月，平均（2.64±0.68）個(gè)月。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，大致內(nèi)容如下。（1）肢體功能鍛煉：包括患肢關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練、床旁起坐訓(xùn)練、坐站練習(xí)、翻身練習(xí)、坐位平衡練習(xí)、步行練習(xí)與站立平衡練習(xí)等。待患者能夠完成上述訓(xùn)練后，基于人的日常生活場(chǎng)景構(gòu)建進(jìn)階訓(xùn)練內(nèi)容，主要包括洗漱、穿衣、進(jìn)食、如廁等；并以拼圖等手腦并用的文藝練習(xí)為輔。過(guò)程中實(shí)時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，達(dá)到最佳訓(xùn)練目的。（2）語(yǔ)言訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練，旨在提高其理解性和表達(dá)性，從最初的簡(jiǎn)單指令開(kāi)始做起，借助常規(guī)識(shí)字卡進(jìn)行訓(xùn)練，待初有成效時(shí)再開(kāi)始進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、元音訓(xùn)練以及唇、舌和下頜的同步協(xié)調(diào)訓(xùn)練，配合科學(xué)的呼吸訓(xùn)練，先指導(dǎo)患者家屬掌握正確的練習(xí)方法，再由家屬指導(dǎo)患者居家訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5次，共8周。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用詞匯圖表結(jié)合情景對(duì)話手冊(cè)進(jìn)行干預(yù)，具體如下。（1）材料準(zhǔn)備：根據(jù)患者的資料背景及文化程度選取相應(yīng)詞匯及彩圖，錄入計(jì)算機(jī)中制成《詞匯圖表》手冊(cè)，內(nèi)容以日常生活詞匯（如穿衣、洗臉、漱口等）為主線，共120個(gè)詞語(yǔ)，并將詞匯歸類，表現(xiàn)方式為一詞配一圖，并圍繞一個(gè)主題詞設(shè)立情景對(duì)話，場(chǎng)景可分為家庭、公共場(chǎng)所、辦公室等10大類?！肚榫皩?duì)話》手冊(cè)，則根據(jù)《詞匯圖標(biāo)》手冊(cè)中的詞匯結(jié)合相應(yīng)場(chǎng)景，訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)每次一個(gè)場(chǎng)景為準(zhǔn)。（2）《詞匯圖表》練習(xí)：指導(dǎo)患者根據(jù)《詞匯圖表》上的詞匯內(nèi)容進(jìn)行練習(xí)，帶領(lǐng)患者閱讀10 min達(dá)到文字視覺(jué)刺激，待無(wú)法口述文字詞匯時(shí)，配合圖片視覺(jué)刺激，全程由研究者通過(guò)提問(wèn)的方式引導(dǎo)患者口述。（3）《情景對(duì)話》練習(xí)：圍繞不同情景及對(duì)應(yīng)的詞匯進(jìn)行口述練習(xí)，由語(yǔ)言康復(fù)師一對(duì)一進(jìn)行康復(fù)治療，每日一次，每次30 min，每日訓(xùn)練結(jié)束時(shí)整理、標(biāo)記患者的所學(xué)內(nèi)容。每周訓(xùn)練5次，共8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 言語(yǔ)功能評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)主要是應(yīng)用言語(yǔ)功能評(píng)分量表來(lái)評(píng)價(jià)[4]，其中主要包括七個(gè)評(píng)估內(nèi)容，即系列語(yǔ)言、復(fù)述、顏色名稱、聽(tīng)名指物/指圖、執(zhí)行命令、短句理解，共計(jì)36個(gè)條目，評(píng)分采取百分制，得分越高則表示患者的言語(yǔ)功能恢復(fù)越好。

1.3.2 日常交流能力 采用日常生活交流能力評(píng)定法（communication abilities of daily living，CADL）評(píng)估交流水平[5]，分值范圍在0～136分，得分越高表示日常交流能力恢復(fù)越佳。

1.3.3 日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）采用ADL觀察患者生活能力，量表涉及條目共10個(gè)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分值范圍在0～100分，評(píng)分為100分時(shí)，說(shuō)明“完全自理”；61～99分時(shí)，說(shuō)明“輕度依賴”；41～60分，說(shuō)明“中度依賴”；0～40分，說(shuō)明“重度依賴”，得分越高表示日常交流能力恢復(fù)越佳，得分越低患者依賴程度越嚴(yán)重；此項(xiàng)指標(biāo)存在較高的可信度與靈敏度。該問(wèn)卷總的Cronba’s α系數(shù)為0.762[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后言語(yǔ)功能評(píng)分對(duì)比

對(duì)言語(yǔ)功能評(píng)分進(jìn)行對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前兩組各評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，試驗(yàn)組言語(yǔ)功能各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后言語(yǔ)功能評(píng)分對(duì)比（分， ）

表1 兩組患者訓(xùn)練前后言語(yǔ)功能評(píng)分對(duì)比（分， ）

注：t1、P1：兩組訓(xùn)練前比較；t2、P2：兩組訓(xùn)練后比較。

組別 系列語(yǔ)言 復(fù)述 顏色名稱 聽(tīng)名指物 聽(tīng)名指圖 執(zhí)行命令 短句理解試驗(yàn)組（n=53） 訓(xùn)練前 56.37±7.01 42.15±9.37 50.07±9.35 32.68±6.46 52.07±11.08 46.27±7.91 41.08±7.73訓(xùn)練后 75.31±6.98 56.88±8.60 80.05±10.08 60.57±6.07 62.09±11.97 65.07±7.80 59.97±6.99 t 值 - 11.775 11.025 13.684 16.444 15.025 40.258 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組（n=53） 訓(xùn)練前 53.77±8.90 43.22±11.14 46.88±8.15 36.08±7.14 51.68±8.11 47.77±7.98 38.99±8.05訓(xùn)練后 57.99±8.74 51.08±11.28 56.65±8.11 42.09±7.16 56.07±8.26 50.04±7.82 45.58±8.00 t 值 - 19.118 15.349 12.515 26.849 25.222 14.539 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t1 值 0.295 0.081 0.299 1.211 0.039 0.200 0.006 P1值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t2 值 11.775 11.025 13.684 16.444 15.025 40.258 10.357 P2值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組日常生活能力和交流能力對(duì)比

兩組訓(xùn)練前CADL評(píng)分和ADL評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組較本組訓(xùn)練前相比均有明顯提高，組內(nèi)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且試驗(yàn)組訓(xùn)練后CADL評(píng)分和ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組日常生活能力和交流能力對(duì)比（n=53，分， ）

表2 兩組日常生活能力和交流能力對(duì)比（n=53，分， ）

ADL評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 t值 P值 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 t值 P值對(duì)照組 60.25±5.42 95.26±6.29 18.806 0.001 48.45±3.21 70.21±2.63 9.001 0.001試驗(yàn)組 60.31±5.54 106.97±5.15 33.355 0.001 47.30±2.85 82.42±5.51 19.460 0.001 t值 0.067 16.990 - - 0.109 10.637 - -P值 0.947 0.001 - - 0.913 0.001 - -組別 CADL評(píng)分

3 討論

腦卒中屬于臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一，是一種在多種誘因下引發(fā)的腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂癥狀，導(dǎo)致患者的腦部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而造成永久性的腦功能障礙，不僅病死率高，即使是搶救后存活患者多存在不同程度的后遺癥[7-8]。言語(yǔ)表達(dá)障礙則是其中最典型、常見(jiàn)的后遺癥，主要因大腦受到器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致語(yǔ)言功能缺失，從而造成對(duì)語(yǔ)音信號(hào)多個(gè)方面造成影響，臨床表現(xiàn)為發(fā)音困難和難以說(shuō)話，部分患者甚至喪失正常的語(yǔ)言功能[9-10]。

關(guān)于腦卒中偏癱患者的治療，循證醫(yī)學(xué)提倡，可采取康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合藥物二級(jí)預(yù)防；建議在患者出現(xiàn)言語(yǔ)表達(dá)障礙的第一時(shí)間，采取此類預(yù)防措施，如言語(yǔ)功能訓(xùn)練改善其言語(yǔ)表達(dá)能力[11-12]。而目前常規(guī)的語(yǔ)言訓(xùn)練仍然以口語(yǔ)和聽(tīng)覺(jué)功能為主進(jìn)行，并分為發(fā)音訓(xùn)練、字詞訓(xùn)練、記憶命名訓(xùn)練、書寫閱讀訓(xùn)練等，雖能達(dá)到一定效果，但以上方法均以常規(guī)識(shí)字卡為訓(xùn)練工具，使用起來(lái)隨機(jī)、零散，操作時(shí)需反復(fù)翻找，耗時(shí)長(zhǎng)，缺乏個(gè)體化，延長(zhǎng)疾病痊愈時(shí)間[13-14]。因此，尋找一種可行的言語(yǔ)訓(xùn)練工具為患者早日建立正確的交流途徑，在腦卒中言語(yǔ)表達(dá)障礙中將起到重要作用。本研究借鑒前人的研究成果，試圖采用詞匯圖表與情景對(duì)話手冊(cè)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組訓(xùn)練后言語(yǔ)功能各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組訓(xùn)練后CADL評(píng)分和ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此說(shuō)明，患者在接受詞匯圖表、語(yǔ)境訓(xùn)練后，規(guī)范完成語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高其語(yǔ)言能力與日常生活能力。分析其原因可能為：根據(jù)患者的實(shí)際情況與家庭背景制訂個(gè)體化的訓(xùn)練材料，利用詞匯圖表結(jié)合情景對(duì)話，對(duì)患者進(jìn)行感官刺激和視覺(jué)文字刺激，重構(gòu)大腦損傷組織，并促使患者積極配合治療與訓(xùn)練，用科學(xué)的方式讓患者規(guī)范完成功能訓(xùn)練，以語(yǔ)言詞匯和情景對(duì)話為主要內(nèi)容[15-16]。以此提升患者的各項(xiàng)生活功能，在王瑩娜等[17]研究中同樣發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合式言語(yǔ)訓(xùn)練手冊(cè)干預(yù)能夠促使腦血管疾病患者的日常生活能力盡快恢復(fù)，與本研究結(jié)果取得一致。

綜上所述，采用詞匯圖表與情景對(duì)話手冊(cè)在腦卒中后言語(yǔ)表達(dá)障礙患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果肯定，有助于提高患者的口語(yǔ)輸出能力，改善理解障礙與復(fù)述能力，進(jìn)而提升患者整體生活質(zhì)量。此外，本研究中依舊有一定的不足之處，例如選取的樣本量較小，且研究時(shí)間較短，未對(duì)兩組進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，還應(yīng)在日后研究中擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，深入分析詞匯圖表與情景對(duì)話手冊(cè)在腦卒中后的遠(yuǎn)期療效，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。