黃超 王強(qiáng) 高學(xué)成 姚德明

傳染病醫(yī)院是我國(guó)疾病預(yù)防控制體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的一部分，其建設(shè)發(fā)展關(guān)系到人民生命、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家安全。原衛(wèi)生部發(fā)布的《傳染病醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號(hào)）[1]（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》），對(duì)二級(jí)、三級(jí)傳染病醫(yī)院的床位、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)施設(shè)備等方面進(jìn)行了規(guī)定，對(duì)傳染病醫(yī)院的規(guī)范發(fā)展發(fā)揮了重要作用。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視傳染病防治工作，特別是2003年抗擊“非典”以來(lái)，加大對(duì)傳染病醫(yī)院能力建設(shè)，傳染病醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)能力得到了明顯改善和提高。隨著傳染病疾病譜的改變、急危重癥和慢性相關(guān)性疾病伴隨病及合并癥綜合救治的需求，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳染病醫(yī)院面臨著新要求、新挑戰(zhàn)。習(xí)近平總書記在2020年6月2日主持召開專家學(xué)者座談會(huì)上指出，“要全面加強(qiáng)公立醫(yī)院傳染病救治能力建設(shè)，完善綜合醫(yī)院傳染病防治設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，提升應(yīng)急醫(yī)療救治儲(chǔ)備能力”[2]。1994年原衛(wèi)生部發(fā)布的《標(biāo)準(zhǔn)》作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)必須達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)，已不能完全滿足傳染病醫(yī)院功能定位和發(fā)展的需要、不能完全滿足現(xiàn)代傳染病診療特點(diǎn)、變化趨勢(shì)和防控要求，迫切需要對(duì)傳染病醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施條件等內(nèi)容進(jìn)行修訂，以提升傳染病醫(yī)院防治能力建設(shè)，促進(jìn)傳染病醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1 國(guó)內(nèi)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)等依據(jù)梳理

我國(guó)對(duì)傳染病醫(yī)院的定位、職能、建筑、布局、設(shè)置、管理等方面具有相對(duì)全面系統(tǒng)的規(guī)定，涉及傳染病醫(yī)院相關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范性文件梳理見表1。

表1 我國(guó)傳染病醫(yī)院相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)梳理

1994年版《標(biāo)準(zhǔn)》中床位數(shù)、人員配置、科室設(shè)置等重點(diǎn)指標(biāo)與相關(guān)政策文件要求對(duì)比見表2。床位數(shù)上，《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)二級(jí)傳染病醫(yī)院設(shè)置了下限（150張）和上限（349張），對(duì)三級(jí)傳染病醫(yī)院設(shè)置了下限（350張），對(duì)負(fù)壓病房和重癥監(jiān)護(hù)病床均沒有要求。國(guó)家相關(guān)政策文件對(duì)不同級(jí)別傳染病醫(yī)院床位總數(shù)沒有更明確的要求，但規(guī)定了一定比例或數(shù)量的重癥床位，安徽省地方標(biāo)準(zhǔn)增加了對(duì)負(fù)壓床位數(shù)的要求。人員配置上，《標(biāo)準(zhǔn)》中二級(jí)和三級(jí)傳染病醫(yī)院每床至少配備護(hù)士數(shù)相同（0.4名），三級(jí)傳染病醫(yī)院每床至少配備衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（0.88名）略高于二級(jí)傳染病醫(yī)院（0.84名）。相關(guān)國(guó)家政策對(duì)每床至少配備護(hù)士數(shù)有差異，其中《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》要求較高，2020年指標(biāo)值要求達(dá)到1 : 0.6。近些年國(guó)家對(duì)每床至少配備衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的指標(biāo)要求普遍提高，其中《縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》要求達(dá)到1:1.3，略高于安徽省出臺(tái)的地方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)三級(jí)傳染病醫(yī)院每床至少配備衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)要求（1:1.2）?？剖以O(shè)置上，國(guó)家相關(guān)政策沒有明確規(guī)定。安徽省出臺(tái)的地方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)二級(jí)和三級(jí)傳染病醫(yī)院科室設(shè)置進(jìn)行了較大的修訂，特別是對(duì)三級(jí)傳染病醫(yī)院增加了一定的綜合性診療科室，體現(xiàn)了安徽省對(duì)當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院功能定位和發(fā)展模式的思考和引導(dǎo)。醫(yī)院的床位規(guī)模、人員配置和科室設(shè)置，很大程度上決定了醫(yī)院的定位和發(fā)展。要確?！稑?biāo)準(zhǔn)》修訂的科學(xué)性、可操作性，既要充分參考相關(guān)政策文件要求，也要充分結(jié)合我國(guó)傳染病醫(yī)院實(shí)際現(xiàn)狀，避免“一刀切”。

表2 《標(biāo)準(zhǔn)》重點(diǎn)指標(biāo)與相關(guān)政策文件要求對(duì)比

2 國(guó)內(nèi)外傳染病醫(yī)院發(fā)展模式

2.1 國(guó)外傳染病醫(yī)院發(fā)展模式

通過文獻(xiàn)檢索與資料調(diào)研，美國(guó)、歐洲、日本等國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，并未設(shè)置專門的傳染病醫(yī)院，通常是在綜合醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置一個(gè)專門的區(qū)域來(lái)收治結(jié)核病、肝病、艾滋病等傳染病患者[12]。目前，國(guó)外以高等級(jí)隔離病房（high-level isolation unit，HLIU）來(lái)收治和管理高致病性病原體感染引起的傳染病患者。HLIU通常配備生物安全防護(hù)級(jí)別三級(jí)或以上的高級(jí)別生物安全實(shí)驗(yàn)室[13]。

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)為我國(guó)傳染病醫(yī)院發(fā)展模式提供了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，鑒于我國(guó)的特殊國(guó)情，無(wú)法全盤照搬國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的模式和做法。

2.2 國(guó)內(nèi)傳染病醫(yī)院發(fā)展模式

“非典”疫情之后，全國(guó)加強(qiáng)對(duì)傳染病醫(yī)院建設(shè)。有些傳染病醫(yī)院是將原有綜合醫(yī)院的感染科轉(zhuǎn)為傳染病醫(yī)院，一套班子成員、兩套編制、兩塊牌子，人員混崗使用，財(cái)務(wù)收支共同承擔(dān)。由于傳染病醫(yī)院在建筑布局、功能分區(qū)、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)廢處理等方面，較一般綜合醫(yī)院有著更高的要求，故傳染病醫(yī)院運(yùn)行維護(hù)成本相對(duì)一般綜合醫(yī)院較高。目前我國(guó)傳染病醫(yī)院的管理模式各地不一，沒有統(tǒng)一規(guī)定，全額撥款和差額撥款并存，存在對(duì)傳染病醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)保障不到位、不及時(shí)現(xiàn)象。整體上，我國(guó)大部分傳染病醫(yī)院面臨巨大的生存和發(fā)展壓力[12，14-15]；?？圃O(shè)置單一，日常收治病種大多以治療肝病和結(jié)核病為主，應(yīng)對(duì)大規(guī)模傳染性疾病和重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力不足[16-19]；由于醫(yī)院工作崗位風(fēng)險(xiǎn)高、待遇低，高層次人才引進(jìn)培養(yǎng)難度大、跨度長(zhǎng)，傳染病醫(yī)院很難吸引留住人才，面臨人才流失短缺等問題[12，15，20]。有些傳染病醫(yī)院在“非典”疫情期間進(jìn)行了擴(kuò)改建，但疫情之后很多設(shè)施設(shè)備無(wú)用武之地，大部分設(shè)施平時(shí)處于閑置狀態(tài)。

近年來(lái)，全國(guó)各地傳染病醫(yī)院在積極探索轉(zhuǎn)型發(fā)展。第一種是以北京地壇醫(yī)院、杭州市第六人民醫(yī)院為代表的綜合性發(fā)展模式[12，14，21]。這些醫(yī)院在建設(shè)初期多以傳染病防治?？漆t(yī)院為主，在綜合化戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型過程中，經(jīng)歷不同發(fā)展階段，即“大專科、小綜合”“大專科、大綜合”“尖?？啤?qiáng)綜合”[14]。第二種是以江蘇省傳染病醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）、江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院、無(wú)錫市普仁醫(yī)療集團(tuán)為代表的依托綜合醫(yī)院或被綜合醫(yī)院全面托管的聯(lián)合發(fā)展模式或集團(tuán)化管理模式[12，22]。這些傳染病醫(yī)院雖然仍然以專科為主，但依托醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的其他醫(yī)院彌補(bǔ)綜合短板，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)能力提升和可持續(xù)發(fā)展。這兩種方式本質(zhì)上都是要加強(qiáng)傳染病醫(yī)院綜合學(xué)科發(fā)展和醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)。

綜上所述，全國(guó)各地傳染病醫(yī)院建設(shè)發(fā)展模式不一，且受多方因素影響，但對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)修訂和調(diào)整，可以快速提升傳染病醫(yī)療救治能力和水平，有效滿足當(dāng)前傳染病防控工作需要。

3 討論

3.1 修訂原則

立足實(shí)際，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，在對(duì)國(guó)內(nèi)傳染病醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)研的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確把握我國(guó)傳染病醫(yī)院發(fā)展面臨的突出困境，明確修訂的核心重點(diǎn)內(nèi)容，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)等政策文件的規(guī)定，結(jié)合傳染病醫(yī)院功能定位及發(fā)展需要，特別要考慮到我國(guó)不同地區(qū)間傳染病醫(yī)院能力水平差異，把握政策要求與實(shí)際現(xiàn)狀之間的平衡，提高修訂的科學(xué)性、針對(duì)性、有效性。

面向經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及深化醫(yī)改形成的新形勢(shì)、新趨勢(shì)，加強(qiáng)傳染病醫(yī)院對(duì)新發(fā)傳染病、重大衛(wèi)生應(yīng)急事件的處置能力，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)作用，使傳染病醫(yī)院功能定位和能力水平與現(xiàn)代化疾病預(yù)防控制體系、人民群眾健康需求相匹配，推動(dòng)傳染病醫(yī)院精細(xì)化、精準(zhǔn)化、可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)防聯(lián)合、分層分類、高效協(xié)作。

以原《標(biāo)準(zhǔn)》框架為主體。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號(hào)）對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按照床位、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)備、管理等框架進(jìn)行了規(guī)定，近些年修訂或新制定的有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)[如《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕21號(hào)）、《眼科醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕11號(hào)）]延續(xù)了此框架結(jié)構(gòu)，此框架結(jié)構(gòu)相對(duì)成熟，能夠較好地指導(dǎo)實(shí)際應(yīng)用。因此修訂盡量保持《標(biāo)準(zhǔn)》的架構(gòu)穩(wěn)定，在體例安排、章節(jié)分類上盡可能地原規(guī)定一致。

3.2 建議

3.2.1 明確職能定位，科學(xué)精準(zhǔn) 傳染病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的修訂需要在我國(guó)衛(wèi)生健康體系的頂層設(shè)計(jì)下，明確疾控機(jī)構(gòu)、傳染病醫(yī)院、綜合性醫(yī)院等各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和職責(zé)分工，從而推動(dòng)預(yù)防和醫(yī)療協(xié)同發(fā)展。國(guó)家層面需要科學(xué)統(tǒng)籌，超前謀劃，既堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向又立足實(shí)際，指導(dǎo)各地科學(xué)、合理地制訂實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局。各地政府要根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量、疾病發(fā)生率、診療服務(wù)需求等制定中長(zhǎng)期醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃，要科學(xué)有效的整合現(xiàn)有資源，尤其是發(fā)熱門診的設(shè)置、負(fù)壓病房建設(shè)，避免“大水漫灌”式造成資源的閑置和浪費(fèi)。

3.2.2 分層分類，因地制宜 目前，傳染病醫(yī)院呈現(xiàn)多種發(fā)展模式。標(biāo)準(zhǔn)修訂中，在傳染病醫(yī)院科室設(shè)置方面可以適當(dāng)增設(shè)綜合性科室，引導(dǎo)傳染病醫(yī)院建設(shè)發(fā)展理念由“以傳染病為中心”轉(zhuǎn)為“以傳染病患者為中心”，最終至“以人民群眾健康需求為中心”。但是學(xué)科的建設(shè)、人才的引進(jìn)與培養(yǎng)、患者認(rèn)同等不是一蹴而就，需要多年的積累，故傳染病醫(yī)院綜合式發(fā)展未必是“萬(wàn)能靈藥”，不能對(duì)科室設(shè)置與診療科目的開展追求大而全的一步到位，需要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃以及患者實(shí)際需求逐步開展，要依靠綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的技術(shù)支撐，避免盲目擴(kuò)張?jiān)斐芍鳂I(yè)、副業(yè)不分，規(guī)模不經(jīng)濟(jì)、功能定位不突出。

3.2.3 加強(qiáng)“平戰(zhàn)結(jié)合，平戰(zhàn)轉(zhuǎn)化” 原《標(biāo)準(zhǔn)》未包括傳染病醫(yī)院應(yīng)急場(chǎng)地預(yù)留改造、應(yīng)急物資儲(chǔ)備等“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)化”相關(guān)要求。標(biāo)準(zhǔn)修訂中，對(duì)新建或擴(kuò)改建的傳染病醫(yī)院建設(shè)，要強(qiáng)調(diào)建筑布局和規(guī)劃的科學(xué)性、前瞻性、標(biāo)準(zhǔn)化，傳染病醫(yī)院能及行將“平時(shí)空間”轉(zhuǎn)為“應(yīng)急空間”；要預(yù)留應(yīng)急場(chǎng)地，加大應(yīng)急資金投入和物資存儲(chǔ)，為處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供強(qiáng)有力的物資保障。