陸小萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院 胸心腺體外科，廣西 南寧 530001）

0 引言

隨著人們生活習(xí)慣和生活方式的改變，甲狀腺疾病的發(fā)生率逐年上升的趨勢(shì)[1]，治療甲狀腺疾病的主要方式是手術(shù)治療，但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，被破壞的皮膚組織在愈合過(guò)程中往往會(huì)形成瘢痕組織，如果恢復(fù)不佳，患者術(shù)后易出現(xiàn)組織瘢痕攣縮[2]，不僅會(huì)降低術(shù)后生活質(zhì)量，還會(huì)影響回歸原生活狀態(tài)和工作崗位的時(shí)間[3]。甲狀腺術(shù)后患者通過(guò)早期頸部功能鍛煉可有效降低瘢痕攣縮的發(fā)生率早已形成共識(shí)[4]，據(jù)研究，影響甲狀腺術(shù)后患者進(jìn)行有效功能鍛煉的因素主要有：功能鍛煉知識(shí)缺乏、懼怕?tīng)坷a(chǎn)生的疼痛[5]。護(hù)理專(zhuān)案是針對(duì)臨床護(hù)理業(yè)務(wù)中的某一特定問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的分析，制定并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理策略，以有效解決問(wèn)題的活動(dòng)[6]。為不斷提高我科甲狀腺術(shù)后患者進(jìn)行頸部功能鍛煉的達(dá)標(biāo)率，降低術(shù)后瘢痕攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的身體康復(fù)，2021年1月起，我科成立專(zhuān)案小組，組織小組討論及頭腦風(fēng)暴，充分調(diào)動(dòng)小組成員主觀能動(dòng)性，激發(fā)創(chuàng)新能力，找出術(shù)后頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率低的主要原因,然后制定對(duì)策，并落實(shí)完成，以期提高甲狀腺術(shù)后患者功能鍛煉的達(dá)標(biāo)率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本科2021年1～6月行甲狀腺手術(shù)的患者132例。選取2021年1～3月于本科行手術(shù)治療的甲狀腺患者69例作為對(duì)照組，調(diào)查該組患者的頸部功能鍛煉現(xiàn)狀及原因，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法制定和落實(shí)改進(jìn)措施，其中，男21例，女48例，年齡為（38.64±9.26）歲，病程為（2.25±1.28）年，甲狀腺腺瘤12例，甲狀腺亢進(jìn)17例，甲狀腺囊腫22例，甲狀腺囊腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，甲狀腺癌4例。將2021年4～6月于本科行手術(shù)治療的甲狀腺患者63例作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)該組患者使用改進(jìn)后的護(hù)理措施，其中，男23例，女40例，年齡為（37.67±9.28）歲，病程為（2.04±1.10）年，甲狀腺腺瘤10例，甲狀腺亢進(jìn)14例，甲狀腺囊腫18例，甲狀腺囊腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例，甲狀腺癌2例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②明確診斷為甲狀腺疾病，會(huì)熟練使用手機(jī)，依從性好，并已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、合并感染癥狀者；②精神異常、依從性差者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立專(zhuān)案小組

本科室為胸心腺體外科，總床位數(shù)共63張，實(shí)際開(kāi)放63張，現(xiàn)配置護(hù)理人力共有18人，其中有N4級(jí)護(hù)士3人，N3級(jí)護(hù)士4人，N2級(jí)護(hù)士6人，N1級(jí)護(hù)士4人，助理護(hù)士3人。

1.2.2 現(xiàn)狀分析

頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)情況為查驗(yàn)的9個(gè)項(xiàng)目，研究結(jié)束，由專(zhuān)案小組成員對(duì)兩組患者的術(shù)后功能鍛煉情況進(jìn)行評(píng)估，使用的工具為本院專(zhuān)家自制的評(píng)估表，評(píng)估患者的功能鍛煉達(dá)標(biāo)情況，功能鍛煉達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)人次/調(diào)查的總?cè)舜巍?00%。

表1 查驗(yàn)表

圖1 甲狀腺手術(shù)患者頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率低的原因柏拉圖

1.2.3 主要問(wèn)題分析

專(zhuān)案小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法從各方面分析原因，最終經(jīng)過(guò)投票，發(fā)現(xiàn)我科甲狀腺手術(shù)患者頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率低的原因主要有以下幾點(diǎn)：①對(duì)頸部功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，忽視頸部功能鍛煉的健康宣教工作；②缺乏頸部功能鍛煉宣教資料；③常規(guī)延續(xù)性護(hù)理存在缺陷，護(hù)士無(wú)法掌握患者出院后功能鍛煉情況；④頸部功能鍛煉宣教流程不完善。

1.3.1 頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率

1.3.2 疤痕攣縮情況評(píng)定及發(fā)生率

旗幟鮮明講政治。中國(guó)工會(huì)是中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的職工自愿結(jié)合的工人階級(jí)群眾組織，必須始終把講政治作為第一位的要求。要站穩(wěn)政治立場(chǎng)，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，堅(jiān)決維護(hù)習(xí)近平總書(shū)記黨中央的核心、全黨的核心地位，堅(jiān)決維護(hù)黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。要把準(zhǔn)政治方向，堅(jiān)定走中國(guó)特色社會(huì)主義工會(huì)發(fā)展道路，自覺(jué)同黨的基本理論、基本路線、基本方略對(duì)標(biāo)對(duì)表，自覺(jué)在黨和國(guó)家工作大局下思考和謀劃工會(huì)工作，確保黨中央決策部署在工會(huì)系統(tǒng)得到不折不扣貫徹落實(shí)。

（1）組織全科護(hù)士培訓(xùn)，學(xué)習(xí)頸部功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)：①在全科范圍開(kāi)展頸部功能鍛煉的規(guī)范化培訓(xùn)及考核，使每位臨床護(hù)士重視甲狀腺手術(shù)患者頸部功能鍛煉的健康指導(dǎo)，并熟練掌握功能鍛煉的方法，及時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)患者對(duì)頸部功能鍛煉的掌握程度及鍛煉效果，有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；②明確工作職責(zé)，按工作職責(zé)進(jìn)行健康宣教，確保宣教正確有效進(jìn)行。

1.2.5 制定措施

（2）制作宣教資料：①制作圖文并茂的健康教育宣教手冊(cè)：根據(jù)文獻(xiàn)查證，與專(zhuān)科醫(yī)生一起討論并制定健康宣教手冊(cè)具體內(nèi)容，圖片與文字相結(jié)合，通俗易懂，在術(shù)前將手冊(cè)發(fā)放給患者，并制定患者根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行功能鍛煉；②拍攝頸部功能鍛煉的健康教育小視頻，成立由一名甲狀腺專(zhuān)科副主任醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、和責(zé)任護(hù)士組成的視頻宣教小組，對(duì)視頻內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的認(rèn)證，邀請(qǐng)醫(yī)院宣傳科指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)拍攝制作標(biāo)準(zhǔn)化健康教育小視頻，畫(huà)面直觀，便于患者學(xué)習(xí)。

第二，供職于院校的研究者構(gòu)成本領(lǐng)域的研究主體。587篇有關(guān)文獻(xiàn)的第一作者供職于各種院校，占近2/3。盡管由于有162篇文獻(xiàn)未標(biāo)示作者詳細(xì)信息(其中32篇無(wú)作者信息)，使統(tǒng)計(jì)比例的精確性受到影響。但近2/3的主要研究者供職于院校，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。

（3）建立基于微信互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)新方式：①建立延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由1名副主任醫(yī)師、1主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士共同組成，所選人員均具備良好溝通交往能力，能熟練使用微信等手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)功能操作。小組成員為患者建立延續(xù)性護(hù)理檔案，內(nèi)容包括患者的基本資料、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、視頻隨訪時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生等，出院前由小組副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士病情發(fā)展、心理狀況、預(yù)后情況進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃；②開(kāi)設(shè)本院胸心腺體外科健康管理公眾號(hào)，指導(dǎo)患者注冊(cè)關(guān)注此公眾號(hào)，由1名專(zhuān)職護(hù)士和1名主治醫(yī)生每周至少1次采用圖片、文字、小視頻等形式于公眾號(hào)內(nèi)推送甲狀腺疾病的基本知識(shí)、飲食指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)和術(shù)后并發(fā)癥處理方法，將制作好的功能鍛煉小視頻上傳至平臺(tái)，監(jiān)督患者自行下載上述內(nèi)容進(jìn)行閱讀觀看，每日功能鍛煉結(jié)束時(shí)打卡檢測(cè)，護(hù)理人員不斷進(jìn)行文字、語(yǔ)音、信息溝通，提醒督促患者每日功能鍛煉的持續(xù)進(jìn)行；③組建微信群，1名骨干護(hù)士根據(jù)延續(xù)性護(hù)理檔案，在患者出院1周末、2周末、1個(gè)月末、3個(gè)月末采用微信對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪，督查患者每階段功能鍛煉進(jìn)行情況，評(píng)估患者動(dòng)作是否到位，是否有并發(fā)癥發(fā)生。每次隨訪時(shí)間為5～10min；1名甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)生每周三、周六19:00～20:00負(fù)責(zé)對(duì)微信群患者提出的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一的答疑及指導(dǎo)。

（4）制定頸部功能鍛煉的健康宣教流程圖，見(jiàn)圖2。

圖2 頸部功能鍛煉的健康宣教流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察護(hù)理專(zhuān)案實(shí)施前后攣縮瘢痕發(fā)生率及頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率。

最嚴(yán)格水資源管理制度有效落實(shí)。全年用水總量控制在16.30億m3，全市萬(wàn)元工業(yè)增加值用水量為13 m3，比2012年降低了10%。組織實(shí)施了封井行動(dòng)，全市完成封閉地下水取水工程366眼。

1.2.4 確立目標(biāo)

冠心病是一種臨床多因素疾病,多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,冠心病具有較高的發(fā)病率與死亡率,隨著人口老齡化的加劇,冠心病發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。對(duì)于冠心病高危人群進(jìn)行早期診斷與早期干預(yù)對(duì)于冠心病的發(fā)生具有降低作用,可使患者的危害有效降低。本次研究對(duì)血清膽紅素與尿酸在冠心病患者的臨床檢測(cè)價(jià)值進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

本專(zhuān)案針對(duì)我科甲狀腺術(shù)后頸部功能鍛煉情況進(jìn)行現(xiàn)狀把握分析，對(duì)患者發(fā)放胸心腺體外科自制甲狀腺術(shù)后頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率查驗(yàn)表進(jìn)行調(diào)查登記，每周由專(zhuān)人對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，并通過(guò)繪制魚(yú)骨圖和柏拉圖找出真因。查驗(yàn)表和柏拉圖分別見(jiàn)表1、圖1。

形成“提高甲狀腺術(shù)后頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率之專(zhuān)案”，將目標(biāo)定為達(dá)標(biāo)率達(dá)95%。

術(shù)后30天采用Leung疤痕分級(jí)法進(jìn)行評(píng)定[7]：Ⅰ級(jí)疤痕柔軟且為淺粉色，Ⅱ級(jí)疤痕較柔軟且為粉紅色，Ⅲ級(jí)疤痕偏硬且為紅色，Ⅳ級(jí)疤痕很硬且為紅色。疤痕評(píng)定為Ⅳ級(jí)，表示發(fā)生了攣縮。攣縮瘢痕發(fā)生率=攣縮瘢痕發(fā)生例數(shù)/納入對(duì)象總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以條數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)后，患者頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率由改善前的75.85%升至95.94%，術(shù)后攣縮瘢痕發(fā)生率由15.94%降低至4.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率、攣縮瘢痕發(fā)生率比較

3 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，其作用在于控制能量使用速度、合成蛋白質(zhì)、調(diào)節(jié)對(duì)荷爾蒙的敏感性[8]，甲狀腺手術(shù)后傷口愈合時(shí)機(jī)體會(huì)形成纖維細(xì)胞，并逐漸填充切口周?chē)M織，隨后在切口形成以瘢痕組織為主的新生組織[9]，在瘢痕組織尚未定型時(shí)可根據(jù)患者生理需要而進(jìn)行調(diào)整[10]，但大部分患者因手術(shù)的應(yīng)激作用，對(duì)疼痛十分敏感，出現(xiàn)緊張、抑郁、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒[11]，且缺少皮膚愈合過(guò)程中的生理知識(shí)，擔(dān)心過(guò)早鍛煉會(huì)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或影響愈合，認(rèn)為需要長(zhǎng)時(shí)間保持低頭動(dòng)作可以避免切口張開(kāi)，更利于愈合，從而不愿意主動(dòng)配合頸部功能鍛煉，導(dǎo)致頸部瘢痕形成及攣縮發(fā)生率高，阻礙術(shù)后身體康復(fù)[12]，因此，對(duì)于甲狀腺術(shù)后的患者，護(hù)理人員的健康宣教和引導(dǎo)非常重要，應(yīng)采取多種方法充分告知患者怎么進(jìn)行正確的頸部功能鍛煉，及功能鍛煉對(duì)預(yù)防瘢痕攣縮發(fā)生的重要性，不僅要讓患者知道怎么做，還要讓患者真正理解為什么要這樣做。

我們拜訪的多是大發(fā)廠的客戶(hù)。我總是心有不安。景花廠硬生生地插進(jìn)去，強(qiáng)行從大發(fā)廠碗里分一杯羹，這種競(jìng)爭(zhēng)是不是太惡意了呢？阿花堅(jiān)持說(shuō)，這也是自由競(jìng)爭(zhēng)，客戶(hù)能否給我們訂單，不光靠你的人脈關(guān)系，還要靠我們的技術(shù)和質(zhì)量，還有服務(wù)。如果這些條件跟不上，人家充其量和你做一次生意，下次還做么？我用手指在阿花的鼻子上刮了一下，涎著臉皮說(shuō)，那你用愛(ài)情俘虜了我，把我挖過(guò)來(lái)，算不算惡意競(jìng)爭(zhēng)呢？阿花腆著臉，說(shuō)那也不算，這個(gè)時(shí)代，性別年齡美貌統(tǒng)統(tǒng)都是競(jìng)爭(zhēng)的資本，誰(shuí)讓他林強(qiáng)信不是女人呢？

◎沒(méi)超過(guò)39℃可以不用退熱藥，自己在家觀察、物理降溫就可以了。超過(guò)39℃要就醫(yī)，預(yù)防高熱驚厥，一定要使用退熱藥。一般用布洛芬（美林）。對(duì)乙酰氨基酚（百服嚀、泰諾林），別名撲熱息痛，也是可以用的，WHO也是推薦使用，但中國(guó)乙肝高發(fā)，所以在中國(guó)建議1歲以下慎用。

本科室通過(guò)成立“專(zhuān)案小組”，組織小組成員充分發(fā)揮團(tuán)體精神和頭腦風(fēng)暴法，調(diào)動(dòng)各層級(jí)護(hù)士的潛能，找出本科室甲狀腺患者術(shù)后頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率低的主要原因，在查閱大量教科書(shū)、最新文獻(xiàn)及專(zhuān)家共識(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)小組成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)理論培訓(xùn)、制作通俗易懂的視頻、圖片宣教材料并制作成二維碼的形式、建立基于微信互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)新模式、制定規(guī)流程圖等方法強(qiáng)化健康宣教效果，讓患者有多種途徑可以獲取到健康教育知識(shí)，小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督患者的功能鍛煉質(zhì)量，患者在感受到護(hù)理人員用心及關(guān)愛(ài)的同時(shí)，主動(dòng)進(jìn)行正確的頸部功能鍛煉積極性也大為提高。因此，在多種方式的干預(yù)下，患者頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率由改善前的75.85%升至95.94%，術(shù)后攣縮瘢痕發(fā)生率由15.94%降低至4.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通過(guò)護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)，人人都要參與，人人都出謀劃策，不僅增強(qiáng)了科室的凝聚力，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提高也起到積極的作用。但因自制甲狀腺術(shù)后頸部功能鍛煉達(dá)標(biāo)率相關(guān)影響因素調(diào)查表不夠全面，因患者的文化程度差異對(duì)頸部功能訓(xùn)練的重要性理解不一，住院周期較短，流動(dòng)性大，對(duì)出院患者相關(guān)數(shù)據(jù)收集歸納偏差較大，在下一步的工作中，需要進(jìn)一步研究。