張李香 史光偉 張祿璐 蘆文娟 梁永林，3▲

2019 年以來，新型冠狀病毒襲虐全球，中醫(yī)藥在抗疫中發(fā)揮了重要作用。顧植山團隊[1]從五運六氣的角度入手，對疫情作了全面分析，根據(jù)當時氣候特點及患者臨床表現(xiàn)，認為加減葳蕤湯（據(jù)朱肱《傷寒類證活人書》加減）對燥寒病機的新型冠狀病毒肺炎患者有非常顯著的療效，可見該組湯方具有不容忽視的臨床價值。導(dǎo)師梁永林教授對“三陰三陽開闔樞氣化理論”有獨特的認識[2]，基于此，本文就《傷寒類證活人書》中記載的葳蕤湯，挖掘該組方藥的系統(tǒng)性作用機理，進一步指導(dǎo)該方的臨床應(yīng)用。

1 開闔樞理論概述

“開闔樞”的說法首見于《素問·陰陽離合論》，經(jīng)文謂：“三陽之離闔也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離闔也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！睔v代醫(yī)家對開闔樞有不同的解釋，最早可追溯到唐·楊上善之《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[3]，該書將其比作門戶的三要素，即門閂、門扇、門軸，用取類比象的方法為后學者開辟了一條道路。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，用門開合的狀態(tài)來比喻人體臟腑氣機的開闔樞轉(zhuǎn)，進一步探索該理論的內(nèi)涵?，F(xiàn)代著名經(jīng)絡(luò)醫(yī)學專家王居易[4]用籠屜結(jié)構(gòu)圖作三陰三陽六經(jīng)開闔樞功能示意圖，對現(xiàn)代學者產(chǎn)生啟發(fā)。梁永林教授[2]認為，可以用“江河湖海模型”來闡釋開闔樞理論的內(nèi)涵，同樣具有重要的研究價值。以上為常見的針對“開闔樞”的取象比類法。

“開闔”二字，簡單理解就是打開和關(guān)閉，釋放和收斂，上升和下降之意；“樞”即中軸，樞紐的意思。對“開闔樞”的概念進行闡釋，可進一步理解三陰三陽的運動狀態(tài)。孫志其[5]在探討開闔樞的哲學內(nèi)涵時提出，開闔樞乃是由體及用的漸分過程，本體為“一”，一氣布散運行以起用，一行即有二，則為開合、升降、出入、盈縮等，在“二”的層次起用，可統(tǒng)稱之為開合。開合升降循環(huán)不止是以有“樞”的產(chǎn)生，亦可名之為“中”，開合兼以樞，升降兼以中，故名為“三”。開合樞、升降中即是在“三”的層次起用。由此可見，“開闔樞”三個字雖然首次出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，而其本質(zhì)內(nèi)涵早就體現(xiàn)在了古人的哲學思想中。筆者將開闔樞氣化功能與臟腑氣機運動聯(lián)系起來，按梁永林教授“三陰三陽開闔樞氣化理論”的規(guī)律（見表1）來剖析外感熱病方證，往往能夠取得不錯的臨床療效。

表1 梁永林教授“三陰三陽開闔樞氣化理論”的規(guī)律

2 基于開闔樞理論解讀葳蕤湯證機理

葳蕤湯最早出自《傷寒類證活人書》，原文曰：“問脈尺寸俱浮，頭疼身熱，常自汗出，體重，其息必喘，四肢不收，默默但欲眠，此名風溫也……不可發(fā)汗，發(fā)汗即譫言，獨語，內(nèi)煩躁擾，不得臥，若驚癇，目亂無精。療之者，復(fù)發(fā)其汗，如此死者，醫(yī)殺之也。風溫不可發(fā)汗，宜葳蕤湯?！薄度驑O一病證方論·暑濕風溫證治》同樣記載了葳蕤湯，曰：“治風溫，兼療冬溫，及春月中風傷寒，發(fā)熱，頭眩痛，咽喉干，舌強，胸內(nèi)疼痛痞滿，腰背拘急?！憋L溫作為病名最早出現(xiàn)在《傷寒論》，經(jīng)文曰：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！标P(guān)于風溫具體是何種邪氣，歷代醫(yī)家爭議不斷。但可以肯定的是，風溫乃陽邪，必然傷及肺陰，肺稟陽明燥金之氣，從西方順天而降，現(xiàn)肺陰不足，則陽氣無以承載，不能下降，故而出現(xiàn)陽明闔之不及的局面。金生水，則北方腎水無以承接，故而出現(xiàn)腎水不足的狀態(tài)。水生木，腎水不足則肝陰同樣生化乏源，肝陰不能制約肝陽，則出現(xiàn)肝陽升動太過的現(xiàn)象，進而木克脾土，導(dǎo)致脾土虛。脾土虛乃太陰開之太過，土虛則將腎水中的陽氣困遏，使其升發(fā)不出來，進而形成太陽不開的局面（土不伏火乃土實而火氣妄動，此處乃土虛，故而能夠壓住火氣）。同時，脾虛生濕，濕邪困遏脾陽，影響脾的運化功能。用“三陰三陽開闔樞氣化理論”分析，葳蕤湯證主要是風溫侵襲人體，致使太陽開之不及、太陰開之太過、陽明闔之不及的局面。葳蕤湯證機理見圖1。

圖1 梁永林教授“三陰三陽開闔樞理論”下的葳蕤湯證機理

2.1 “太陽開機”失司太陽為開，在自然界是指太陽從東方升起的狀態(tài)，象征春天萬物開始復(fù)蘇的生氣，正常狀態(tài)下大地回暖，地下的陽氣開始蒸騰浮出于地面，草木開始發(fā)芽生長。在人體臟腑則主要表現(xiàn)為膀胱匯聚水液，在太陽膀胱陽氣（腎陽）的蒸騰氣化作用下，產(chǎn)生津液而布散于全身，發(fā)揮溫煦臟腑肌表的功能。葳蕤湯證出現(xiàn)脈尺寸俱浮、頭疼、發(fā)熱、腰背拘急均是“太陽開之不及”導(dǎo)致的：風溫之邪侵襲人體，首犯太陽表之界面，致使太陽膀胱經(jīng)氣不利，則出現(xiàn)頭疼，且該頭痛多為后頭痛（太陽膀胱經(jīng)循行）；除此之外，太陽膀胱經(jīng)氣不利也會導(dǎo)致腰背拘急，即腰背部肌肉緊繃的狀態(tài)；太陽表受風溫之邪氣，衛(wèi)陽被邪氣阻遏，不能達表衛(wèi)外，故陽氣聚集在體表而發(fā)熱。太陽為開，當邪氣侵襲之時，機體調(diào)動更多的陽氣來與邪抗爭，故而當風溫邪氣在太陽表之界面就會出現(xiàn)脈浮的現(xiàn)象。要使太陽為開正常發(fā)揮功能，需使北方太陽寒水中潛藏的陽氣升發(fā)出來，陽氣源源不斷地升發(fā)，則能祛除邪氣，故在治療上應(yīng)用一些辛散的藥物，來助陽氣升發(fā)，使“太陽為開”正常發(fā)揮功能。

2.2 “陽明闔機”失司陽明為闔，在自然界是指太陽從西方降落（西方金氣肅降）的過程，象征秋天果實成熟，萬物肅殺的封藏之氣。正常狀態(tài)下，地面上的陽熱之氣開始潛藏于地下，陽氣潛藏得越多，則來年萬物生長得越旺盛，在人體主要表現(xiàn)在肺氣的肅降作用。風溫邪氣侵襲人體，致使“太陽開機失司”，太陽不開，則陽明不闔，無開升則無闔降；又加之風熱合邪傷及肺陰，肺氣不得斂降，而肺稟陽明燥金之氣，從西方順天而降，“陽明闔機”亦有賴于肺金肅降，肺金不降，陽明亦闔之不及。葳蕤湯證中胸內(nèi)疼痛、喘息、痞滿、舌強均是陽明為闔功能不及而導(dǎo)致的：風熱合邪易傷津耗氣，肺津不足，陰不斂陽，肺氣不能肅降，故而陽明闔之不及。肺氣上逆，其息必喘，同時因肺津傷、氣機不暢而胸內(nèi)疼痛；胃為六腑之一，以通為順，也稟陽明金氣，胃氣不能闔降而出現(xiàn)痞滿之癥，乃陽明闔之不及所致；肺陰受邪，腎水虧損，水不制火，故而心之陰火內(nèi)生，出現(xiàn)舌強之象。陽氣之所以不能闔降，是因為陰液不足，無以斂降，陰陽互根互用，陽生陰長，陽殺陰藏。因此要使“陽明為闔”的功能正常發(fā)揮，可用大隊滋陰藥物來闔降陽明金氣。其次，陰液大量丟失，陰不斂陽就會出現(xiàn)譫語、獨語、內(nèi)煩躁擾、不得臥等癥；驚癇、目亂無精都是陰液精血丟失的表現(xiàn)?！秱愖C活人書》提到：“療之者，復(fù)發(fā)其汗，如此死者，醫(yī)殺之也。”說明病人陽明已經(jīng)受病，不能單純用治療太陽病的汗法來治療。

2.3 “太陰開機”失司太陰為開，在自然界主要表現(xiàn)為大地承載萬物的作用，所有生命的跡象都依賴于有形物質(zhì)的承載，太陰就是那個形體。在人體則主要表現(xiàn)在脾氣升清、散精的功能上。脾居中央，為人體溝通上下、內(nèi)外之樞紐，太陰脾將人體吸收之水谷精微，轉(zhuǎn)輸至頭面諸竅、四肢肌表。葳蕤湯證中的自汗、四肢不收、默默欲眠、咽干、體重均屬于太陰開之太過而導(dǎo)致：葳蕤湯證太陰脾開機失司并非邪氣直接侵襲太陰脾，而是邪犯肺陰，金水不足，導(dǎo)致腎水同樣匱乏，肝陰受損，肝陽相對上亢，故而脾土受到肝木制約，出現(xiàn)脾虛的癥狀。土得木而達，木太過則使脾太陰開機太過，從而出現(xiàn)脾土虛。木氣疏泄太過，脾氣虛不能固攝，太陰開之太過，故而出現(xiàn)自汗；脾虛不能運化、散精，致水谷精微不能營養(yǎng)四肢，故四肢不收；脾虛不能升清，精微不能上承頭面，故而默默欲眠；脾不運化，津液無以上承，故出現(xiàn)咽干，又脾虛往往生濕，故多見咽干而飲水不多。風溫為患，一方面熱則耗氣，風溫病后期陽氣被邪氣耗傷，氣虛無力托舉而體重；另一方面，脾虛生濕，濕邪困脾，不能運化升清，無力升舉，也出現(xiàn)身重。所以治療風溫病太陰開之太過的病證，主要從實脾土入手，以恢復(fù)太陰開機。

總之，風溫邪氣侵犯人體，首傷太陽表，使太陽不開，其次傷肺，使陽明不闔，進而影響到太陰脾土，使太陰開機太過，脾土虛進而使火氣不能升發(fā)，又使太陽開機不利。故當用開太陽、闔陽明以及恢復(fù)太陰開機的藥物治療，以使全身氣機升降協(xié)調(diào)。

3 基于開闔樞理論解讀葳蕤湯組方機理

葳蕤湯由葳蕤、葛根、麻黃、杏仁、羌活、石膏、白薇、川芎、木香、甘草共10味藥組成。方中用麻黃、羌活、川芎這些辛味藥助陽氣升發(fā)以使太陽開，太陽膀胱經(jīng)氣得利，則頭疼發(fā)熱、腰背拘急之癥均可緩解。同時，麻黃、羌活還具有祛濕的作用，可以除太陰脾濕，使太陰開的功能正常發(fā)揮，則四肢不收、身重等癥狀可消失。邪氣來襲，主要病位在肺，肺陰不降，肺氣上逆可見胸內(nèi)疼痛、喘息等癥，方中以葳蕤為君藥，是因其色白，通西方金氣，且具有滋潤的作用，能夠補充耗傷之陰津。肺胃的陰津得到補充，則陽隨陰降，西方金氣下降，以達到滋陰且闔降陽明的作用。除葳蕤外，方中石膏、杏仁、白薇、葛根均色白，且入于肺經(jīng)，這些藥物均具有養(yǎng)肺陰而闔降陽明的功效，在大隊滋陰藥物的作用下則喘息、胸內(nèi)疼痛等肺氣不降的癥狀均可消失。葛根甘、辛，性涼，除甘能生津之外，辛能升清，升清有助于降濁，脾氣得升則頭痛之癥可除。白薇味苦入心經(jīng)，又其咸寒，故能清心之陰火改善舌強。石膏素有“白虎”之稱，且大寒，質(zhì)重沉降，與西方金氣對應(yīng)，發(fā)揮其斂降之效，同時能夠養(yǎng)陰生津，是闔降陽明的要藥。杏仁入肺、大腸經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤燥的功能，能養(yǎng)肺陰、潤大腸，善潤降西方金氣以闔降陽明，肺金得降，陽明得闔，則喘咳自止。陽明之氣隨石膏、杏仁斂降，則喘息、痞滿均可化解。甘草味甘，補虛之脾土，同時木香芳香醒脾，助脾氣上升，二藥合用，恢復(fù)脾的運化功能，使其發(fā)揮脾氣散精的作用，則體重、四肢不收等脾虛而太陰脾開之太過的癥狀消失。脾土得實，則土不伏火，陽氣得以升發(fā)，同時有助于太陽開的功能，如此便形成一個良性循環(huán)。

總覽全方，集“開太陽、闔降陽明、實脾土恢復(fù)太陰開機”于一身。要使人體機能發(fā)揮正常功能，主要在于把握人體氣機的開闔樞狀態(tài)。臨床患者病情復(fù)雜多樣，只要把握了三陰三陽開闔樞的氣機變化這個大方向，處方遣藥雖有小異，卻能達到異曲同工的妙用。

4 結(jié)語

梁永林教授“三陰三陽開闔樞氣化理論”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的內(nèi)容范疇，通過從臟腑經(jīng)絡(luò)與六經(jīng)氣化兩個層面來理解，往往能發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的病因，把握疾病的規(guī)律，從而順應(yīng)臟腑機能與氣機的升降運動，以此來組方遣藥。本文基于該理論對葳蕤湯方證及其組方遣藥規(guī)律作了全面闡釋，最終得出葳蕤湯證是針對“風溫”侵犯機體造成的“太陽不開、陽明不闔以及太陰開之太過”之六經(jīng)氣化異常局面，通過辛溫助開、苦寒助闔的配伍，輔以芳香化濕，甘溫實脾土，以及滋陰生津以斂陽助闔的藥物，最終“開太陽、闔降陽明，恢復(fù)太陰開機”使六經(jīng)氣化回歸到其正常生理功能，以此來達到扶正、祛邪的目的。如此明晰機理，便可以更好地指導(dǎo)臨床診治與辨證用藥。