術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)是由于強烈和/或長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用造成皮膚和皮下軟組織的局部損傷,通常在術(shù)后48～72 h甚至術(shù)后6 d內(nèi)出現(xiàn)并與手術(shù)有關(guān)

。近年來,手術(shù)量逐年增長,IAPI的發(fā)生率也不斷上升,據(jù)全球統(tǒng)計資料顯示,其發(fā)生率約占院內(nèi)壓力性損傷的45%

。這不僅會增加病人住院時間,增加病人家庭負(fù)擔(dān),還會增加病人死亡率,降低病人生活質(zhì)量

。正確評估手術(shù)病人IAPI的危險因素,是降低IAPI發(fā)生的基礎(chǔ)

。但可能導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的危險因素還在進一步探討。研究發(fā)現(xiàn),IAPI是由多種內(nèi)外因素共同導(dǎo)致的,其中體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)可能是重要因素之一

。BMI是身體脂肪堆積及營養(yǎng)情況的指標(biāo)之一,能在一定程度上反映手術(shù)病人的體表脂肪厚度

。體表脂肪層能使壓力得到重新分布,降低持續(xù)受壓的骨隆突處皮膚出現(xiàn)IAPI的風(fēng)險

。目前,BMI與IAPI的關(guān)系受到較多研究者關(guān)注,Menezes等

的一項前瞻性研究顯示,BMI>30 kg/m

是導(dǎo)致IAPI形成的一個危險因素。楊英等

自制“3S”手術(shù)病人壓瘡高危因素評估表,“3S”為Shou,Shu,Shi的首字母和Strict,Safe,Satisfactory首字母組成,通過對該量表篩選出的高危病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),BMI是骨科手術(shù)病人高危因素之一,且與壓力性損傷的發(fā)生成正比。羅振娟

的一項針對醫(yī)院難免性壓力性損傷發(fā)生率及危險因素的回顧性研究顯示,272例手術(shù)病人中BMI處于中等水平的術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率為85.4%。由此可見,手術(shù)病人BMI對IAPI發(fā)生的影響尚存在爭議,而臨床上BMI是一種易于獲取的客觀護理評估資料,手術(shù)病人BMI可能成為指導(dǎo)手術(shù)室護士采取相應(yīng)預(yù)防措施的一種重要客觀指標(biāo)。本研究旨在采用Meta分析方法評價手術(shù)病人BMI與IAPI發(fā)生的關(guān)系,以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)病人,年齡>18歲,性別不限,納入設(shè)計類型包括病例對照、隊列研究,手術(shù)體位不限,手術(shù)時長不限,手術(shù)類型不限,結(jié)局指標(biāo)為任何分期的IAPI,文獻(xiàn)語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、兒童,已經(jīng)患有皮膚疾病或皮膚損傷(包括入院時已經(jīng)存在壓力性損傷)及觀察處皮膚存在可能影響結(jié)局指標(biāo)判斷的病人,實驗性研究、摘要、綜述、病例報告及未發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn)。

囑其攝入易于消化的清淡飲食，忌食辛辣刺激性食物，忌煙酒；予奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，每日1次口服，阿莫西林膠囊0.5 g，3次/d口服，克拉霉素膠囊0.25 g，2次/d口服。治療1周為1個療程，共2個療程。

1.2 文獻(xiàn)檢索

2名研究人員獨立檢索PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索時限均為建庫至2021年2月20日。采用自由詞結(jié)合主題詞的方式進行檢索,并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)也進行人工檢索并通過閱讀題目和摘要進行篩選。中文檢索詞為:“壓瘡/褥瘡/壓力性損傷/壓力性潰瘍/受壓潰瘍”“手術(shù)/術(shù)中/圍術(shù)期/術(shù)后/手術(shù)室/手術(shù)中并發(fā)癥”“體重指數(shù)/BMI/人體質(zhì)量指數(shù)/肥胖/超重/體重過低”“危險因素/危險評估”。英文檢索詞為:“pressure ulcer/pressure injury/bedsore/decubitus ulcer/pressure sore/pressure damage”“operating room/operating theatre/surgery intraoperative/interoperatively complications/postoperative issues /postoperative problems/surgical complications”“BMI/body mass index/obesity/overweight/ underweight”“risk/risk factor/risk assessment”,以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略:((((((((pressure ulcer) OR(pressure injury)) OR(bedsore)) OR(decubitus ulcer)) OR(pressure sore)) OR(pressure damage)) OR(pressure ulcer[MeSH Terms])) AND((((((BMI) OR(body mass index)) OR(obesity)) OR(overweight)) OR(underweight)) OR(body mass index[MeSH Terms]))) AND((((((intraoperative) OR(surgery)) OR(interoperatively complications)) OR(surgical complications)) OR(postoperative problems)) OR(period,perioperative[MeSH Terms]))。

回顧二十多年的教學(xué)經(jīng)歷，自己一直以來都認(rèn)認(rèn)真真?zhèn)湔n，教案越寫越詳盡，課件越做越多，教學(xué)似乎變成了日復(fù)一日的重復(fù)，激情也慢慢隨著時間的推移消失了。以往在語文教學(xué)中，我常常擔(dān)心講不深、講不透，喜歡在課堂上滔滔不絕，實際上學(xué)生不是在學(xué)語文，而是在學(xué)教師對課文的心得體會。事實證明，由于忽視了學(xué)生的主體地位，再加上學(xué)生自主閱讀課文時間太少，他們對課文本身認(rèn)識不真切，思考不深刻，因此教學(xué)效果并不好。而模塊教學(xué)的實施注定了教師再不能在課堂上滿堂灌了，必須把時間還給學(xué)生。在單元模塊教學(xué)中教師又該怎么做呢？

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

太和醫(yī)院始建于1965年，如今已然成長為四?。ㄊ校┙唤绲鼐C合實力最強的一家三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院服務(wù)能力輻射周邊40多個縣市區(qū)。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量評估工具選用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016)對病例對照研究、隊列研究的真實性評價表

。病例對照研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對病例對照研究的真實性評價工具進行評價,其包含10個評價項目,2名評價者通過“是”“否”“不清楚”“不適用”對每個評價項目進行判斷,評價結(jié)果為“是”得1分,其余評價結(jié)果皆不得分,總分7分以上的文獻(xiàn)可納入。隊列研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隊列研究的真實性評價工具進行評價,其包含11個評價項目2名評價者通過“是”“否”“不清楚”“不適用”對每個評價項目進行判斷,評價結(jié)果為“是”得1分,其余評價結(jié)果皆不得分,總分8分以上的文獻(xiàn)可納入,在文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程中有爭議的文獻(xiàn)通過2人討論協(xié)商決定納入或排除,文獻(xiàn)評價均由2人獨立進行,并討論協(xié)商解決不一致意見。

2名研究人員獨立按照以上檢索方式進行文獻(xiàn)檢索,通過EndNote軟件對文獻(xiàn)檢索結(jié)果進行查重,并對文獻(xiàn)題目、摘要等進行篩選,去除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后,對剩余文獻(xiàn)進行全文閱讀,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行選擇文獻(xiàn),有不一致的觀點通過協(xié)商解決。篩選完成后通過預(yù)先設(shè)定好的表格獨立提取數(shù)據(jù),提取完成后2人交叉進行數(shù)據(jù)核實,遇到有爭議或者重復(fù)的研究通過郵件聯(lián)系作者,若取得確切答復(fù)則納入本研究,否則排除該文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取表格內(nèi)容包括:①作者;②發(fā)表年份;③國家;④研究類型;⑤研究對象;⑥手術(shù)體位;⑦發(fā)生IAPI組例數(shù)/未發(fā)生IAPI組例數(shù);⑧隨訪時間;⑨文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

納入9篇文獻(xiàn),均為英文,發(fā)表年份在2010年—2019年,其中只有2篇為2010年—2012年發(fā)表的文獻(xiàn),其余均為2017年后發(fā)表的文獻(xiàn)。9篇文獻(xiàn),涉及10 360例手術(shù)病人,其中3篇為病例對照研究，4篇前瞻性隊列研究，2篇回顧性隊列研究。納入的文獻(xiàn)中有4篇文獻(xiàn)沒有報告明確的隨訪時間,3篇文獻(xiàn)沒有報告手術(shù)體位。依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對病例對照研究、隊列研究的真實性評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價,所納入文獻(xiàn)評價得分均為7分以上,質(zhì)量較佳。9篇文獻(xiàn)中的BMI數(shù)據(jù)有3篇屬于分類變量資料,6篇屬于連續(xù)性變量資料。3篇分類變量資料中Luo等

的研究采用的是中國BMI分類標(biāo)準(zhǔn),將病人BMI數(shù)據(jù)分為3類:BMI<18.5 kg/m

(體重過低)、BMI為18.5～24.0 kg/m

(正常)、BMI>24.0 kg/m

(超重)

。Aloweni等

和Gao等

采用的是BMI的亞洲標(biāo)準(zhǔn),其中Aloweni等

將病人BMI數(shù)據(jù)分為2類:BMI<23.0 kg/m

(正常及以下)或BMI≥23.0 kg/m

(超重及以上),Gao等

將病人BMI數(shù)據(jù)分為4類:BMI<18.5 kg/m

(體重過低)、18.5～<23 kg/m

(正常)、23～<25 kg/m

(超重)、BMI≥25 kg/m

(肥胖前期)。納入文獻(xiàn)的特征及其質(zhì)量評估結(jié)果見表1。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

對6篇連續(xù)性變量資料文獻(xiàn)以病人BMI為IAPI發(fā)生的影響因素進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(

=0.05,

=56%),采用隨機效應(yīng)進行Meta分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.01,95%CI(-1.04,1.06)，

=0.98],見圖2。根據(jù)6篇文獻(xiàn)的研究類型不同分為病例對照研究和隊列研究兩個亞組,其中1篇為病例對照研究,其余5篇均為隊列研究,對5篇對列研究文獻(xiàn)進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性較小(

=0.20,

=34%),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示與發(fā)生IAPI病人相比,未發(fā)生IAPI病人的BMI較高[MD=-0.76,95%CI(-1.39,-0.12),

=0.02]，但均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差難以體現(xiàn)各層級的差異，因此尚不能明確BMI較大或較小是IAPI的保護因素，見圖3。對3篇二分類變量資料文獻(xiàn)以手術(shù)病人BMI超重及以上等級為影響因素進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示各研究異質(zhì)性較小(

=0.87,

=0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,手術(shù)病人BMI超重及以上是IAPI的保護因素[OR=0.62,95%CI(0.48,0.80),

=0.000 2]，見圖4。

2.2 文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評估結(jié)果

本研究采用RevMan version 5.4(Cochrane Collaboration,Nordic Cochrane Center,Copenhagen,Denmark)軟件進行Meta分析。連續(xù)性變量采用均方差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量模型選用倒方差法;二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量模型選用Mantel-Haenszel,各效應(yīng)量均提供95%置信區(qū)間(CI)

。納入文獻(xiàn)結(jié)果間的異質(zhì)性結(jié)合

和

分析。當(dāng)

>0

1且

<50%時認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若

≤0

1且

≥50%,經(jīng)判斷無臨床異質(zhì)性,則采用隨機效應(yīng)模型；若

<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源,則放棄Meta分析，采用描述性研究

。因各國使用的BMI分型標(biāo)準(zhǔn)不同,較為常用的分型標(biāo)準(zhǔn)為中國標(biāo)準(zhǔn),即BMI<18.5 kg/m

(體重過低)、18.5～<24 kg/m

(正常)、≥24 kg/m

(超重);亞洲標(biāo)準(zhǔn),即BMI<18.5 kg/m

(體重過低)、18.5～<23 kg/m

(正常)、≥23 kg/m

(超重);世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)(WHO)即BMI<18.5 kg/m

(體重過低),18.5～<25 kg/m

(正常),BMI≥25 kg/m

(超重)。為了進行分類比較,將文獻(xiàn)中涉及不同分型的分類變量類型的數(shù)據(jù)將病人分為兩個層級,即BMI正常及以下層級包括亞洲標(biāo)準(zhǔn)BMI<23 kg/m

和中國標(biāo)準(zhǔn)BMI≤24 kg/m

的病人;BMI超重及以上層級包括亞洲標(biāo)準(zhǔn)BMI≥23 kg/m

和中國標(biāo)準(zhǔn)BMI>24 kg/m

的病人,以

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 Meta分析結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫得到1 926篇文獻(xiàn),閱讀題目和摘要后篩出52篇,手工檢索方式獲得2篇,閱讀全文后最終納入9篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

3 討論

手術(shù)病人BMI可能是IAPI發(fā)生的重要原因之一。雖然納入的6篇連續(xù)性變量資料文獻(xiàn)的Meta分析顯示,手術(shù)病人BMI值的高低與IAPI的發(fā)生無關(guān)。但納入的3篇二分類變量資料文獻(xiàn)Mate分析顯示,BMI過高或者過低均是IAPI的影響因素。得出相悖的結(jié)論,可能的原因如下:①研究對象的膚色差異,有研究認(rèn)為膚色越深壓力性損傷的可能性越高

;②BMI的標(biāo)準(zhǔn)不同,中國標(biāo)準(zhǔn)與亞洲標(biāo)準(zhǔn)有所不同,可能將同一的BMI值的研究對象分在不同的層級導(dǎo)致結(jié)果的偏倚

;③有序分類變量較連續(xù)性變量可能會損失部分信息,但均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差難以體現(xiàn)各層級的差異,也不能很好地體現(xiàn)BMI值的高低對IAPI的發(fā)生的影響

。

他們專門為拍攝而創(chuàng)作或安排場景，所拍攝出的照片可能是對場景的一種記錄或是一種反饋。喬治·博斯特羅姆(Jorg Bostrom，德國畫家、攝影師和大學(xué)老師。)曾用“記錄與發(fā)現(xiàn)”這兩個術(shù)語定義了攝影藝術(shù)的兩條本質(zhì)上對立的道路。這種無意識的分立與追求，自尼埃普斯(Niepce)的《窗外的風(fēng)景》（1827年）與達(dá)蓋爾(Daguerre)的《靜物》即已開始。

Kayser等

研究顯示,病人BMI較高或較低與IAPI的發(fā)生都是有相關(guān)性的,這一結(jié)果與本研究一致,但與高興蓮等

的研究不一致,原因可能是該研究是以連續(xù)性變量的方式收集和統(tǒng)計BMI對IAPI的影響并未對其進行分層統(tǒng)計分析或線性關(guān)系分析。局部皮膚受壓引起皮膚血流灌注不足,已經(jīng)被證實是壓力性損傷的風(fēng)險因素,而體重過輕會導(dǎo)致病人局部皮膚壓力的改變進而影響皮膚血流的灌注

,體重過輕的手術(shù)病人因自身脂肪分散壓力的作用降低而更易發(fā)生局部缺血缺氧,因此也更易導(dǎo)致IAPI的形成。因此,應(yīng)重視對手術(shù)病人BMI的評估,針對BMI過低的病人應(yīng)采取預(yù)防措施,防止IAPI。此外,納入的文獻(xiàn)中沒有證據(jù)表明手術(shù)病人BMI≥30 kg/m

是否會增加IAPI的風(fēng)險,因此仍需高質(zhì)量的隊列研究進行進一步論證。

4 小結(jié)

亞洲標(biāo)準(zhǔn)下,BMI在正常及以下與BMI在超重及以上的手術(shù)病人相比,發(fā)生IAPI的風(fēng)險可能相對較高,對BMI較低的病人應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施,防止IAPI的形成。納入的研究包含病例對照研究,由于這種研究是“由果及因”,論證強度較低,需要更高質(zhì)量的研究予以證實。此外,本研究只搜索了中英文發(fā)表的文獻(xiàn),限制了其他語言優(yōu)質(zhì)文章的納入,可能會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

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