腦卒中是我國成人傷殘的首要病因,其中50%～60%的幸存者伴有偏癱

,病人平衡功能受損,極易引發(fā)跌倒等不良事件,嚴(yán)重影響病人的生活自理能力

。偏癱病人為了恢復(fù)平衡功能,往往需要長期的康復(fù)訓(xùn)練,而傳統(tǒng)的平衡康復(fù)訓(xùn)練模式單一、枯燥,病人難以堅(jiān)持,康復(fù)效果大大降低。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)是一種運(yùn)用計(jì)算機(jī)和相應(yīng)軟件、硬件相結(jié)合,構(gòu)建視、聽、觸等一體化的虛擬環(huán)境,讓使用者身臨其境般地在虛擬環(huán)境中完成運(yùn)動(dòng)及操作的技術(shù)

。VR通過模擬各種場景,可增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的真實(shí)感、趣味性,提高病人的積極性。有研究針對(duì)腦卒中病人行VR平衡訓(xùn)練效果的Meta分析,納入2006年—2015年公開發(fā)表的使用VR訓(xùn)練提高腦卒中病人平衡功能的英語文獻(xiàn),試驗(yàn)組是基于VR康復(fù)訓(xùn)練,而對(duì)照組不是嚴(yán)格地進(jìn)行等量的傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練,包括空白組、傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組或不同VR康復(fù)訓(xùn)練方式,降低了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性,且僅進(jìn)行了定性分析

。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,VR在康復(fù)方面的應(yīng)用研究增多,本研究對(duì)近5年的中、英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,納入試驗(yàn)組給予基于VR平衡訓(xùn)練,對(duì)照組給予同等時(shí)長傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練的研究,通過Meta分析評(píng)價(jià)基于VR平衡訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱病人平衡功能的效果,以期為臨床康復(fù)治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。②研究對(duì)象：腦卒中偏癱病人。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為結(jié)合VR平衡訓(xùn)練,對(duì)照組為傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練,且兩組訓(xùn)練時(shí)長一致。④結(jié)局指標(biāo)含有以下至少一項(xiàng)：Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS);“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(Timed Up and Go test,TUGT);功能性前伸試驗(yàn)(functional reaching test,FRT);平衡測(cè)試儀(系統(tǒng))進(jìn)行姿勢(shì)控制測(cè)試,包括壓力中心(center of pressure,COP)、穩(wěn)定指數(shù)、足部承重壓力等各項(xiàng)參數(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)文獻(xiàn);②干預(yù)措施或分組設(shè)計(jì)不符;③結(jié)局指標(biāo)不符;④文獻(xiàn)類型不符;⑤無法獲取全文、數(shù)據(jù)無法提取或存在明顯錯(cuò)誤。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索the Cochrane Library、EMbase、PubMed、WOS、EBSCO、Elsevier、Springer、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM);檢索時(shí)間為2015年1月—2020年5月公開發(fā)表的研究;語種為中文、英文,檢索字段為篇名和摘要。以PubMed為例,檢索式為：(stroke[Title/Abstract] OR cerebral apoplexy[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract])AND(virtual reality[Title/Abstract]OR virtual enviroment[Title/Abstract])AND balance[Title/Abstract]。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)篩選有異議的文獻(xiàn),通過討論解決,如不能達(dá)成一致,交第3方審議是否納入。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。2名研究者分別閱讀文章,根據(jù)澳大利亞Jonna Brigge Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對(duì)RCT的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如有異議經(jīng)討論不能達(dá)成一致,交第3方審議。評(píng)價(jià)完全符合上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性小的為高質(zhì)量文獻(xiàn)(A級(jí));部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),可能發(fā)生偏倚的為中質(zhì)量文獻(xiàn)(B級(jí));大部分不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為低質(zhì)量文獻(xiàn),不能納入本研究。

中國是一個(gè)發(fā)展國家，“高凈值”的客戶數(shù)量相對(duì)較少，一般而言國內(nèi)商業(yè)銀行發(fā)行的理財(cái)產(chǎn)品門檻在3萬元或5萬元，這在一定程度上限制了個(gè)人投資者的投資熱情。雖然個(gè)人理財(cái)產(chǎn)品的規(guī)模越來越大，但是事實(shí)上仍然存在很多的潛在投資者尚未開發(fā)，隨著貨幣基金的“互聯(lián)網(wǎng)化”，個(gè)人投資者投資貨幣基金更加便捷而且不存在門檻，個(gè)人理財(cái)產(chǎn)品將面臨一定的挑戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)型數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用

檢驗(yàn),若

≥0.1且

<50%,認(rèn)為納入的研究異質(zhì)性可接受,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若

<0.1，且

≥50%，認(rèn)為納入的研究異質(zhì)性較大，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析異質(zhì)性的來源。對(duì)無法進(jìn)行合并的研究采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

本研究共檢出557篇文獻(xiàn),其中中文89篇,英文468篇,經(jīng)篩選最終納入9篇文獻(xiàn)

,涉及研究對(duì)象405例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 TUGT

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BBS

2.3.4.3 對(duì)運(yùn)動(dòng)軌跡面積的影響

我們哥幾個(gè)嘴上說著不接哥們兒朝洛蒙的電話。我去柜臺(tái)上結(jié)完賬出來時(shí)，看見哥幾個(gè)都穿好了衣服，開始往地鐵站走。地鐵站黑乎乎的，這么晚了哪還有車！我們哥幾個(gè)就叫停了一輛路過的出租車，扔給司機(jī)兩百塊錢，讓他加足馬力，抄近路直奔六環(huán)外沖去。

總之，時(shí)事新聞評(píng)論環(huán)節(jié)是增強(qiáng)“概論”課針對(duì)性、實(shí)效性、時(shí)代感的重要方法和有效途徑，在教學(xué)過程中恰當(dāng)運(yùn)用時(shí)事新聞評(píng)論，有助于學(xué)生表達(dá)能力的培養(yǎng)、邏輯思維的訓(xùn)練、人文素質(zhì)的積淀，收到教學(xué)相長的效果。

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。其中5篇

文獻(xiàn)隨機(jī)分配方法為低風(fēng)險(xiǎn),2篇

文獻(xiàn)采用分配隱藏，為低風(fēng)險(xiǎn),5篇

測(cè)評(píng)者盲法，為低風(fēng)險(xiǎn),1篇

文獻(xiàn)測(cè)評(píng)方法存在高風(fēng)險(xiǎn),3篇

文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)存在高風(fēng)險(xiǎn)。研究對(duì)象及干預(yù)者盲法均為高風(fēng)險(xiǎn),其他方面均為低風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。

3篇文獻(xiàn)

采用TUGT測(cè)試評(píng)估病人動(dòng)態(tài)平衡功能改善的效果,納入研究的異質(zhì)性較小(

=0.84,

=0%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組TUGT時(shí)間縮短,且縮短時(shí)間較對(duì)照組明顯[SMD=-4.68,95%CI(-7.02,-2.35),

=3.93,

<0.01]。

2.3.3 FRT

3篇文獻(xiàn)

測(cè)試了睜眼站立狀態(tài)下COP前后平均速度,納入研究的異質(zhì)性較小(

=0.26,

=25%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,運(yùn)用VR平衡訓(xùn)練較傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練病人COP前后平均速度減小明顯[SMD=-0.58,95%CI(-1.02,-0.14),

=2.58,

=0.010];COP左右平均速度納入研究存在異質(zhì)性較大(

=0.06，

=65%),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示：[SMD=-0.90,95%CI(-1.56,-0.23),

=2.64,

=0.008)];進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析,異質(zhì)性來源為LEE

的研究,排除該文獻(xiàn)后異質(zhì)性變小(

=0.25,

=25%),且Meta分析結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.18,95%CI(-1.81,-0.55),

=3.68,

=0.000 2]。1篇文獻(xiàn)

測(cè)試了平均速度,但未說明方向,結(jié)果顯示試驗(yàn)組較對(duì)照組平均速度減小明顯(

<0.05);1篇文獻(xiàn)

還測(cè)試了閉眼站立狀態(tài)下前后、左右平均速度以評(píng)估病人靜態(tài)平衡能力,試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組改善明顯(

<0.05)。

2.3.4 VR平衡儀測(cè)試

5篇文獻(xiàn)

通過不同的平衡測(cè)試儀(系統(tǒng))對(duì)病人的姿勢(shì)控制、步態(tài)進(jìn)行評(píng)估,因使用不同的評(píng)估系統(tǒng),結(jié)果指標(biāo)參數(shù)存在差異。

地球膨脹論聲稱，數(shù)百萬年前，我們的地球只有目前大小的60%左右，這顆小型地球的整個(gè)表面都被陸地覆蓋，當(dāng)時(shí)沒有海洋，后來隨著小型地球的膨脹，大陸的外殼破裂，海洋形成于大陸之間的空隙中。

2.3.4.1 對(duì)移動(dòng)幅度的影響

現(xiàn)階段，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，城鎮(zhèn)化建設(shè)速度也在不斷加快，在此背景下，對(duì)于土地的需求越來越大，進(jìn)而給耕地占補(bǔ)平衡造成了很大的壓力。在部分區(qū)域，低附加值的產(chǎn)業(yè)在具體發(fā)展過程中也付出了代價(jià)——對(duì)土地環(huán)境和資源造成了破壞，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平衡性。在建設(shè)工程中侵占良田，然而通常情況對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充的都是處于偏遠(yuǎn)區(qū)域的劣質(zhì)旱地，耕地質(zhì)量不高，導(dǎo)致生產(chǎn)效率低下，無法確保糧食安全，嚴(yán)重破壞了自然資源。

4篇文獻(xiàn)

測(cè)試了病人COP相關(guān)參數(shù)。其中3篇文獻(xiàn)

測(cè)試了睜眼狀態(tài)下前后、左右移動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差,納入研究的異質(zhì)性較小(

=0.50,

=0%;

=0.26,

=26%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,運(yùn)用VR平衡訓(xùn)練較傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練病人前后移動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差減小[SMD=-0.99,95%CI(-1.39,-0.59),

=4.88,

<0.000 01],左右移動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差減小[SMD=-0.74,95%CI(-1.20,-0.29),

=3.20,

=0.001],說明病人姿勢(shì)控制能力提高。

教師：為研究方便，我們對(duì)以上四個(gè)命題重新編號(hào)，并用p表示“2b=a+c”，用q表示“a,b,c成等差數(shù)列”，用p表示“2b≠a+c”，用q表示“a,b,c不成等差數(shù)列”，則有(1)若p則q；(2)若q則p；(3)若p則q；(4)若q則p.

2.3.4.2 對(duì)移動(dòng)速度的影響

14臺(tái)注水泵的泵機(jī)組效率平均值66.96%，與標(biāo)準(zhǔn)GB/T 31453—2015《油田生產(chǎn)系統(tǒng)節(jié)能監(jiān)測(cè)規(guī)范》指標(biāo)大于或等于72%比對(duì)，僅有4臺(tái)達(dá)到指標(biāo)，泵機(jī)組效率偏低，偏低原因主要有負(fù)荷低、泵效率低的原因。針對(duì)注水機(jī)組效率低的原因具體進(jìn)行分析。對(duì)10臺(tái)低效率泵機(jī)組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其運(yùn)行參數(shù)匯總?cè)绫?。

3篇文獻(xiàn)

通過FRT測(cè)試評(píng)估病人靜態(tài)平衡功能改善效果,納入研究異質(zhì)性較小(

=0.16,

=46%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.15,95%CI(-2.63,2.33),

=0.12,

=0.90]。

5篇文獻(xiàn)

采用BBS評(píng)估病人平衡能力改善的效果,納入研究異質(zhì)性小(

=0.34,

=12%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組BBS得分提高優(yōu)于對(duì)照組[SMD=2.69,95%CI(1.89,3.49),

=6.57,

<0.000 01],見圖2。其中文獻(xiàn)

中BBS得分標(biāo)準(zhǔn)差明顯低于其他研究,提示該研究中病人BBS得分差異性較小，可能與納入研究的病人為初次發(fā)病1～2個(gè)月的腦卒中病人,而其他研究對(duì)象為病程2個(gè)月后的腦卒中病人,有研究

顯示不同病程的腦卒中病人健康行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從而導(dǎo)致后期病人康復(fù)效果不同，進(jìn)而平衡功能差異加劇。將文獻(xiàn)

排除后分析,納入研究異質(zhì)性仍較小(

=0.30，

=18%),合并效應(yīng)量[SMD=3.45,95%CI(1.64,5.52),

=3.75,

=0.000 2],不影響原統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2篇文獻(xiàn)

測(cè)試了運(yùn)動(dòng)軌跡面積,納入文獻(xiàn)異質(zhì)性小(

=0.33,

=0%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組較對(duì)照組運(yùn)動(dòng)軌跡面積減小[SMD=-17.66,95%CI(-30.23,-5.09),

=2.75,

=0.006]。

扇三角洲沉積主要發(fā)育于沙二段和沙三段，可進(jìn)一步將其劃分為扇三角洲平原亞相、扇三角洲前緣亞相和前扇三角洲亞相。

2.3.4.4 對(duì)運(yùn)動(dòng)軌跡長度的影響

2篇文獻(xiàn)

測(cè)試運(yùn)動(dòng)軌跡長度,納入研究異質(zhì)性較小(

=0.17,

=44%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,VR平衡訓(xùn)練較傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)軌跡長度縮短[SMD=-4.61,95%CI(-7.55,-1.67),

=3.07,

=0.002)]。

2.3.4.5 對(duì)其他參數(shù)的影響

1篇文獻(xiàn)

測(cè)試了病人穩(wěn)定極限測(cè)試,檢驗(yàn)病人動(dòng)態(tài)平衡能力,各項(xiàng)指標(biāo)顯示試驗(yàn)組病人較對(duì)照組改善明顯(

<0.05);1篇文獻(xiàn)

測(cè)試了病人雙足的承重壓力,判斷病人的動(dòng)態(tài)平衡改善情況,結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人左/右、前/后負(fù)重較對(duì)照組改善明顯(

<0.05)。

3 討論

保持平衡是個(gè)體開展各項(xiàng)日?；顒?dòng)的必要條件,腦卒中偏癱病人平衡功能訓(xùn)練是康復(fù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容,在很大程度上影響病人整體功能康復(fù)效果。神經(jīng)可塑是神經(jīng)康復(fù)的基礎(chǔ)

,需要長期康復(fù)訓(xùn)練。本研究中,試驗(yàn)組采用結(jié)合VR的康復(fù)訓(xùn)練模式,VR模擬的場景主要有城市駕車、滑雪、駕船、花園采摘等,干預(yù)時(shí)間2～12周,每周2～6次,每次15～40 min,對(duì)照組均為同等時(shí)長的傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練。盡管VR技術(shù)在康復(fù)的應(yīng)用尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),不同研究干預(yù)方案不同,但基于VR的平衡訓(xùn)練可提高病人的興趣與參與度,與傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練相比在改善病人平衡功能方面有較大的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,結(jié)合VR的平衡訓(xùn)練與傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練相比,可以提高腦卒中偏癱病人的動(dòng)靜態(tài)平衡能力。

本研究共納入9篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。因康復(fù)干預(yù)的特殊性,很難對(duì)干預(yù)者及受試者實(shí)施盲法,加上部分研究未說明評(píng)價(jià)者是否實(shí)施盲法,以及不清楚如何做到隨機(jī)化分組,因此,研究結(jié)果可能存在偏差。研究中測(cè)量平衡功能的結(jié)局指標(biāo)不盡相同,同一指標(biāo)納入的研究較少,如本研究結(jié)果FRT改善效果不明顯,可能原因是針對(duì)FRT作為平衡結(jié)局指標(biāo)納入的研究較少,受樣本量限制,結(jié)果存在偏差,今后的研究可針對(duì)更多的指標(biāo)進(jìn)行分析。各研究納入的腦卒中病人病程長短差異較大,可能是部分結(jié)果異質(zhì)性的來源,今后的研究可以針對(duì)不同病程的腦卒中偏癱病人使用VR的應(yīng)用效果進(jìn)行比較,明確何時(shí)干預(yù)對(duì)病人康復(fù)恢復(fù)受益最大。雖然以上大部分研究顯示試驗(yàn)組改善的效果優(yōu)于對(duì)照組,但各種訓(xùn)練對(duì)改善病人平衡功能的最佳組合,以及不同偏癱程度的訓(xùn)練時(shí)長的最優(yōu)值仍有待進(jìn)一步研究。另外，研究未進(jìn)行長期隨訪,不能確定干預(yù)的遠(yuǎn)期療效,可能只是短期療效。因此,未來還需要更多高質(zhì)量的研究,并進(jìn)一步完善干預(yù)方案、隨訪時(shí)間等。鑒于本研究的局限性,應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待本次研究結(jié)果。

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