阮清水

1 越南成都大學。

1 初診（2022 年2 月28 日）：

患者黃XX，女，31 歲，越南人（網(wǎng)診）。

主訴：發(fā)熱5 日。

現(xiàn)病史：患者于2022 年2 月23 日自覺發(fā)熱（體溫39.2°C）、惡寒、身痛、腹中冷痛、便溏3~4 次，自行新冠病毒核酸檢測（+）。2 月26 日開始咽痛燒灼感、咳嗽無痰，進行性加重?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，體溫波動 36.8°C，咳嗽、痰黃量少，口苦及咽痛重，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，納寐可，小便可，近2 日未排便（平素便秘，大便4~6 日/行），月經(jīng)正常。舌淡紅，芒刺鮮紅、苔白、根厚膩，脈象不詳（網(wǎng)診）。

圖1 患者初診舌象

診斷：

西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)

中醫(yī)診斷：太陰肺濕熱瘟病。

六經(jīng)辨證：太陽少陽陽明太陰合病。

治法：清解三陽，固護中焦。

處方：

2 付，日3 次，溫服。

方解：處方應用吳雄志教授的太陰肺濕熱溫病（冠狀病毒性肺炎）防治指南[1]中的中期治療處方：銀柴消毒丹加減。

備注：藥房無佩蘭、石上柏：故去佩蘭、以魚腥草代替石上柏。因患者口苦、咽痛甚，近2 日未排便，故雖未出現(xiàn)舌質(zhì)變紅、舌苔變黃等表現(xiàn)，仍判為太陽之邪已傳入少陽陽明兩經(jīng)、濕郁化熱。若不及時截斷，濕熱疫毒必迅速內(nèi)陷少陰、入營血分[2]。故加大青葉清少陽肝火、生石膏清陽明胃火、知母清瀉陽明又滋潤少陰。

隨訪（2022 年3 月1 日）：

患者因疫情期間交通不便，未及時服藥?，F(xiàn)癥見舌苔稍變黃、厚膩、較前滿布，咽喉疼痛劇烈難忍，吞咽時劇痛，燒灼感擴散到下頜及耳后。今日未大便。囑患者自備鮮桑葉40g 煮水喝，日3次。

圖2 患者2022 年3 月1 日舌象

隨訪（2022 年3 月2 日）：

服用鮮桑葉水后咽喉、下頜、耳后燒灼感明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)咳嗽加重，輕度胸悶、憋氣，舌苔轉(zhuǎn)白，仍厚膩，視為熱稍減而濕未祛，但濕郁釀熱，熱像仍將再盛。當日下午13 時，患者收到中藥，繼續(xù)口服中藥治療。

2 二診（2022 年3 月3 日）：

患者自訴咳嗽減輕，咽痛明顯改善，無發(fā)熱，平臥時憋悶明顯，運動后出現(xiàn)呼吸困難，口苦、口渴，3 日未排便。舌苔轉(zhuǎn)黃。

處方：

1 付，日3 次，溫服。

方解：在一診處方基礎上，調(diào)整用藥，因患者舌苔由白再次轉(zhuǎn)黃，且近3 日未排便，藿香由9g 改為20g，薏苡仁由60g 改為80g，生石膏由20g 改為30g，當歸由9g 改為30g，加大黃、生地、玄參：取宣白承氣湯與四妙勇安湯之意，祛濕、瀉熱通腑，抗病毒、抑制炎癥。加姜汁固護中焦。

圖3 患者2022 年3 月2 日舌象

3 三診（2022 年3 月4 日）：

患者自訴咳嗽已明顯減輕，夜間已不咳，咽痛減輕，憋悶及呼吸困難未加重?？诳嗉翱诳矢纳?。昨日患者大便4 次（前3 次成型，后1 次稀便）。齒痕稍較前明顯。

處方：

1 付，日3 次，溫服。

方解：在二診方基礎上：因大便已解，故減量當歸、薏苡仁，且去石膏、知母、玄參、大黃等苦寒瀉下之品。咽痛減輕，故去桑葉。

圖4 患者2022 年3 月4 日舌象

4 四診（2022 年3 月5 日）：

夜間不咳、白天仍咳，咽癢，少痰，深呼吸時自覺胸悶、憋氣明顯，呼吸困難開始加重，咽痛消失。昨日大便2 次，質(zhì)軟。

處方：

3 付，日3 次，溫服。

方解：在三診方基礎上：加麻黃、太子參、玄參。麻黃堿為擬腎上腺素藥,可直接激動腎上腺素受體，興奮交感神經(jīng),松弛支氣管平滑肌[3]，與中醫(yī)宣肺平喘功效相同。太子參補氣，現(xiàn)代研究表明具有抗疲勞、耐缺氧狀態(tài)[4]，能提高血氧飽和度。二藥同用，一宣一充，針對患者低血氧飽和度導致的胸悶憋氣、呼吸困難。咽癢加玄參。

圖5 患者2022 年3 月5 日舌象

隨訪（2022 年3 月06 日）

患者自訴呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，憋悶感緩解，即使平臥時，呼吸困難也較前有所減輕。自行新冠病毒核酸檢測（-），囑患者繼續(xù)服藥。